안질환의 치료

  눈꺼풀의 염증
  각막궤양
  시신경염
  포도막염
  카타르성 결막염
  안구 좌상
  야맹증은 유전성이 강하다
  눈과 전신질환
  당뇨병성 망막증과 레이저광 치료
  안과 영역에서의 레이저과 수술 치료

    28) 당뇨병성 망막증과 레이저광 치료

  (1) 당뇨병과 안과 합병증
  당뇨병에 갈리게 되면 일반적으로 매우 가늘고 작은 망막 혈관에 병변을 일으켜 출혈, 부종, 삼출물 등이 나타난다. 단순형, 비증식형, 신생혈관 증식으로 악화되어(증식형), 종국에는 실명가지 하게 된다. 주로 발생 시기는 당뇨병 치료를 어마나 잘하였는지 또 발병된지 몇 년이 지났는가에 따라서 좌우되지만, 대체로 발병 후 10년-20년이 되면 으레 눈의 변화가 나타난다.
  그러나 조기에 환자와 안과 의사가 협력하여 치료를 잘하면 당뇨병성 망막증의 진행을 어느 정도 방지할 수 있지만 그렇지 않고 방치해 두면 증상이 급속히 진행되어 악화되기 때문에 당뇨병 환자는 고혈압 환자처럼 자기 자신의 건강을 위해서 항상 전문의의 주기적인 진료를 받아야 한다.
  당뇨병성 망막증이 일단 발생하던 계속 진행되어 밖에서 들어온 빛과 물체의 상을 맺는 망막, 특히 황반부에 부종이 생기고 삼출물까지 오래되면 시력 감퇴가 급격히 오게 되며, 또 이것이 계속 진행되면 안구의 외형을 유지하고 망막을 안구 내면에 밀착시키는 작용을 하는 초자체와 망막에 출혈이 생긴다. 그리고 카메라의 필름에 해당하는 우리 눈의 가장 중요한 망막의 일부가 벗겨지는 망막 박리 또는 시신경염 등이 생기게 되면 치료가 더욱 어럽게 되며 결국 실명하게 된다. 당뇨병이 있는 환자(특히 젊은 환자)는 이 때문에 급격히 숭정체(렌즈)가 뿌옇게 혼탁되어 눈 속 애기 동자가 흐려지는, 소위 진성 당뇨병성 백내장이 양안에 나타나는데, 흔히 연소형의 제 1형 당뇨 환자에게 잘 생긴다.
  한편 성인형 제2형에서는 성인 내지 노인성 백내장의 진행이 보다 급속한 것이 특징이다. 보통 후천성인 노인성 백내장의 원인은 확실하지 않으나, 노화로 인한 수정체의 신진대사 정애, 안압을 일정하게 유지시켜 주는 방수 및 초자체의 무리 화학적인 변화, 때로는 유전에 의한 것이라고 주장되고 있다.
  백내장은 50세 이상의 성인에게 흔한 병이므로 시력이 떨어지면 반드시 안과 전문의의 진찰을 받고 적절한 치료를 받아야 한다. 그 밖에 안압이 심각하게 높아져 검은자(각막)의 부종과 산동으로 가끔 녹색을 띠는 듯이 보이는 녹내장, 눈의 조리개 역할을 하는 홍채와 수정체의 두께를 조절하여 주는 모양체에 염증이 생긴 소위 홍채 모양체염, 시신경의 국소 빈혈에서 생기는 시신경염 및 위축, 또 눈알을 움직여 주는 외안근 마비 등의 증세는 중년부터 노년에 이르기까지 경도의 당뇨병 환자에게 갑작스럽게 나타나며, 증상은 복시 현상이 나타날 수 있다.

  (2) 당뇨병성 망막증
  1. 분 류
  오늘날 당뇨병성 망막증의 분류는 필요상 비증식형(단순성, SDR:Simple or Background Diabetic Retinopathy)과 증식형(PDR:Prliferative Diabetic Retinopathy)으로 크게 두 가지로 나눌 수 있으나, 학자에 따라서는 이들 중간에 전증식형(PPDR)을 두어 셋으로 나누기도 한다.
  2. 발생 시기
  망막 병변은 망막 내 변화, 망막 앞 변화 및 초자체 내의 변화 등으로 나뉘게 된다.
  망막 내 변화는 비증식성 또는 단순성 시기이며, 망막 앞 변화와 초자체 내 변화는 증식성 시기 또는 악성 시기이다. 비증식성 시기가 먼저 오게 되며 치료 여하에 따라 이것이 증식 시기로 진행될 수도있고 그렇지 않을 수도 있다. 비증식성 시기의 여러 가지 변화는 망막 국소 빈혈이 나타난 것이며, 증식성 시기의 변화는 망막 국소 빈혈에 대한 반응이다.
  1. 비증식성 당뇨병성 망막증(단순성 당뇨병성 망막증)
  A. 증  상
  당뇨병성 망막증의 초기 증상은 흔히 비증식성으로 시작되며, 당뇨병이 발견되었어도 수년간은 눈에 아무런 증상 없이 지낼 수도 있다. 그러나 세월이 지나면서특히 눈 속 망막에 점차로 변화가 나타나기 시작한다. 즉 망막의 모세 혈관벽이 비후되면서 혈관 지주 세표의 손실이 나타나기시작하여 결국 망막 혈관의 취약성 대문에 소정 맥류와 모세관 내 액체 유출이 증가된다. 이렇게 되면 망막의 부종과 삼출물 혼탁이 나타나게 되는데, 만일 혼탁과 부종이 망막 중에서도 가장 중요한 황반부에 생기게 되면 중심 시력 장애기 초기부터 나타날 수 있다. 때로는 망막 부종으로 눈 속에 들어온 빛이 산광되어 눈이 부신것처럼 나타날 수도 있다. 흔히 망막 정맥은 굵어져 있고 뱀 모양의 꾸불꾸불한 주행으로 변형되고 혈관 속의 혈액도 응고되고 경향이 있어 출혈과 함께 폐쇄 현상이 있을 수 있다.
  B. 예방 및 치료
  치료는 확실하고 계속적인 약물 요법이 필요하며 무엇보다도 당뇨병성 망막증의 예방에 당뇨병 자체에 대한 전신 요법이 중요하므로 내과의에 의한 인슐린 요법, 식사 요법, 운동 요법 등 증세에 따라 적절한 당뇨병 관리가 필요하다.
  C. 약물 선택 요령.
  눈 속 망막에 생기는(정맥의 일부가 혈액 장애를 일으켜 확장되는) 모세 정맥류 및 모세 혈관증에 대해서는 혈관 강화제를 중심으로 한 치료가 시행되어야 하며 망막 출혈이 보이게 되면 혈액 응고를 돕는 지혈제의 사용을 고려할 수 있다. 그러나 오늘날 당뇨병성 망막증의 발생 병리는 대체로 섬유소의 증가, 혈소판 응집능의 항진, 혈액 응고의 항진, 혈애 점도의 항진 등이 모두 관여한다는 사실이 점차 명백해졌기 때문에 지혈제(예 ; 트란사민, 바티민 K등)만의 사용은 오히려 해롭다고 보는 것이 좋다. 그러므로 비증식성 당뇨병성 망막증에는 약물 요법이 주축이 되며 무엇보다 혈관벽 취약성의 개선 및 혈관 투과성 항진을 억제하는 혈관 강화제가 많이 사용되어야 한다. 후라보노이드(O-btahydroxy, ethl rutoside, rutin), 비티민 C 및 B adona, nldose reductase, 근래에는 후르다렌 및 독시움 등이 판매되고 있으나, 반드시 의사 처방에 따라야 안전하다.
  이 밖에 망막 혈관 폐쇄에 대한 치료제로서 혈관 확장제, 단백 분해 효소제, 혈소판 기능 억제제, 항응고제, 비타민, 호르몬제 등이 사용되기도 하지만, 이러한 기탕 약제 등은 망막증의 상태 여하에 따라 취사 선택하게 되므로 반드시 전문 의사의 엄격한 지시에 따라 선택해야 한다.
  또 이 시기의 알곤레이저광 응고술은 특히 황반부 부종이나 삼출물로 인하여 중심 시력이 장애되었을 때만 적응된다.
  A. 증 상
  전증식성 시기의 특징은 망막 미세 순환 장애가 어느 정도 진행되어 광범위한 망막 모세 혈관의 폐쇄, 망막 내 신생 혈관의 증식, 면화 모양의 삼출물 형성 등이 나타난다.
  망막 순환 장애로 산소 결핍(국소 빈혈)이 되면, 그 부위에서 신생 혈관 형성 물질(vasoformative substance)이 만들어져 시신경유두 부위나 주변 망막 표면에 신생 혈관이 생기고 결체 조직이 증식된다. 이것이 점차 진행하게 되어 출혈이 심해지게 되면 초자체 출혈(심하면 순간 실명), 초자체 수축과 기질 변화가 오게 hl고 그 결과 초자체 후면의 바길와 견인성 망막 박리까지 초래하게 된다.
  이렇듯 신생 혈관이 나타나면서 기질적 변화가 나타날 때에는 이미 증식성으로 이행한 시기로서 이 때에는 알곤레이저광 응고술이 적극적으로 필요한 시기이다. 신생 혈관은 기존 망막 혈관과는 달라서 투과성이 있으며, 또 신생 혀관은 망막 내 경계막을 뚫고 초자체 내로 침투 증식되어 초자체의 수축 현상을 일으켜 결국엔 신생 혈관이 파열되어 출혈이 생기게 된다(증식형 PDR). 이 때 초자체 출혈의 양이 약간이면 불게 보이면서 시력 장애가 나타나지만, 시간이 지나면서 점차 시력이 회복되는 듯이 보인다. 그러나 재발하여 반복되는 경우가 많다.
  초자체 출혈의 양이 워낙 많을 때는 시력 회복이 되지 않으며, 수술까지 받아야 하지만 그냥 두면 기질화되어 망막 박리까지 되어 결국 불치성 실명으로 발전할 수도 있다.
  B. 치료 및 예방
  증식형으로 진행된 환자는 출혀이 자주 재발하기 때문에 평상시에 눈 검사와 함께 형광 안전 촬영을 주기적으로 하여, 자기 눈의 병변 상태를 미리 기록하고 사전에 적절한 조치를 취해야 한다.
  증식성 당뇨병성 망막증의 약물 치료는 보조 요법이며, 중요한 치료는 알곤 및 다이레이저광에 의한 광응고술이다.
  
  (3)레이저광 응고요법(Lasr Photocoagulation)
  1. 국소요범(Focal treatment)
  황반부 부종이나 침착물, 망막 신생 혈관, 모세 혈관 폐쇄 영역, 중심성 망막염 등에 국소적으로 실시하는 요법이다.
  2. 광범위 망막 응고요법(PRP; Pan-retional photocoagulation)
  주로 전증식성 또는 증식성 당뇨병성 망막증에 사용되며 망막의 위험한 부위(혈관 황반부 주위, 시신경유두 주위, 안근후극부)를 제외한 전안저를 모두 넓게 광응고하는 방법이다. 이것은 안저 전반에 걸쳐 맥락막에서 망막 쪽으로 산소 공급을 촉진시켜 주고 망막 주변부의 파괴로 인하여 주변부 혈류를 후극부로만 흐르게 하여, 안저 후극부의 산소 공급을 왕성하게 해 줌과 동시에, 망막 모세 혈관 폐쇄 부위를 광범위하게 응고, 파괴시킴으로써 혈관 신생 물질의 생성도 억제한다. 따라서 망막 주변은 광응고술을 받게 되어 파괴되지만 때로는 합병증으로 출혈, 시야 협착과 야맹증 등이 올 수도 있고, 또한 일시적인 안압 상승과 시력 감퇴 현상까지도 나타날 수 있다.
  이 치료는 주요한 황반부를 정상 상태로 유지시켜 주므로 결국 좋은 중심 시력을 오래 보존할 수 있다.
  광범위한 광응고술은 한 눈씩 받게 되며 흔히 4회 내지 8회에 걸쳐 한 눈에 약 2,000-3,000개 이상 응고를 하지만, 치료가 종료된 후에도 주기적으로 시력 및 안저 검사를 하여 진행과 재발 여부를 확인해야 된다.
  예전부터 고도 근시가 있는 눈, 망막 또는 맹락막을 앓아서 위축 병변이 남아 있는 눈에는 당뇨병성 망막증이 잘 생기지 않는다는 사실에서 힌트를 얻어 광응고요법이 탄생하게 되었으며, 오늘날 가장 중요한 치료법으로서 각광을 받고 있다. 알곤레이저광 치료는 큰 병원안과에서는 대개 실시하고 있다.
  초자체 추혈이 시하면 점차 초자체 혼탁으로 남게 되어 결국 실명의 원인이 되는데, 이런 환자에 대해서는 약물 요법과 함께 4-6개월 기다려도 개선이 안되면 특수한 초자체 제거 수술 기구 장치를 눈 속에 넣어서 초자체 혼타(출혈)을 직접 수술 현미경으로 보면서 깨끗하게 제거할 수 있다. 이로써 잃었던 시력을 되찾을 수도 있지만 모든 환자가 반드시 그렇지만은 않다. 수술 후 시력의 회복은 수술의 성공, 당뇨병성 망막증의 진행 정도와 황반부 병변, 망막 손상, 망막 박리, 시신경 상태의 유무 및 정도에 따라 좌우된다.
  또 망막 박리까지 생긴 환자에게는 이에 대한 별도의 수술적 요법이 시행될 수도 있으나 재유착의 성공은 증례에 다라 일정치 않다.
 
  (4) 맺음말
  오늘날 안과계 치료의 어려운 문제 중의 하나가 바로 당뇨병성 망막증으로 인한 실명이다. 유년기에 발병할수록 망막증의 반현율이 높으며 대체로 발병 후 20년이 가까워 오면 출혈하게 된다. 안과 외래에 찾아오는 당뇨 환자 중 약 40-50%에서 망막증이 발견되는데 이들은 대게 철저한 전신 관리와 치료를 게으리한 경우가 많았다.
  당뇨병으로 인한 눈의 합병증에는 망막증 외에도 백내장(진성 및 노인성), 녹내장, 시션경염, 외안근 마비(복시 현상), 굴절이상(근시 현상), 홍채염, 감염증(다래기, 종기)의 빈발 등이 올 수 있다.
  당뇨병성 망막증은 정도에 따라서 비증식성 망막증(단순성), 전증식성 및 증식성 망막증으로 구분항 비증식성인 때에는 일반 약물 치료(인슈린) 이외에 특수 약물 요법(특히 망막 혈관 강화제, 흡수제)이 주축이 되며, 이시기의 국소 레이저광 응고술은 다만 황반부 부종, 삼출물 등으로 중심 시력이 장애받았을 때에만 적응된다.
  일단 전증식성 또는 증식성 망막증으로 진행된 때에는 광범위한 알곤레이저과 응고 요법이 주축을 이루게 되는데, 이 요법은 확실한 방법이다. 약물 요법은 이것의 보조 요법으로 시행하게 되는 것이다.
  당뇨병 환자는 내과의와 안과의의 진료를 받아야 하며, 의사의 지시에 따라 주기적인 안저 검사와 진료 수칙을 지키면서 엄격한 자기 치료를 해 나가야 한다.

    29) 안과 영역에서의 레이저광 수술치료

  태양광선을 볼록 렌즈로 모아 초점을 맞추면 초점이 맺히는 곳에 열이 생기게 되어 검은 종이가 타고 담배불까지도 붙일 수 있다는 것은 잘 아는 사실이다.
  레이저 광선은 이처럼 집광된 선으로 열을 발생시켜서 그 효과를 이용하는 것이다. 레이저 광선의 에너지를 1억분의 1초에서 1조분의 1초의 파장으로 압축하면 열 효과는 없어지며 다만 레이저 광의 초점이 닿은 부위에 구멍만 뚫리게 된다. 이것은 특히 큐(Q) 스위치 레이저(콜드 레이저)라고도 하는데, 오늘날 안과에서 많이 쓰이는 레이저 광은 열 효과를 내서 치료하는 소위 대표적인 '알곤 레이저'와 '크맆톤 레이저', '알곤 다이레이저' 및 후발성 백내장 치료의 '야그(ND : YAG) 레이저', 근시 교정용 각막 절개 및 기타 수술에 사용되는 '엑싸이머 레이저' 등으로 크게 나눌 수 있다.
  안과 영역에서의 레이저광 치료는 매우 중요한 위치에 있는데 가장 대표적인 것이 당뇨병 때문에 생기는 망막증이다. 당뇨병을 15년 이상 앓은 환자의 안저 검사를 하면 흔히 망막 혈관벽 병변으로 소정맥류, 출혈, 부종, 삼출물, 신생 혈관 등이 나타나게 되어 이 때문에 점점 실명하게 된다. 때로는 큰 혈관이 파괴되어 심한 출혈이 망막과 초자체 내로 나타나서 순간적으로 실명되는 경우도 적지 않다. 이러한 당뇨병성 망막증이 있는 환자는 초기에 안저 검사를 하고 형광 색소를 정맥 주사한 다음 형광 안저 촬영 검사를 해야 하며, 병의 진행을 보아 적기에 알곤 레이저광에 의한 전망막 응고술을 4회 이상에 걸쳐 받아야 한다. 이는 병의 진행을 막고 병변의 상태를 호전시키기 위해서이다.
  이 때문에 레이저광 치료후에 주변 시야가 어둡게 보이는 듯하고 야맹증 소견도 있을 수 있다. 치료 후에도 재발 방지를 위해서는 3~6개월 후에 다시 정밀 눈 검사를 받아야 하며 평생 동안 안과 진찰을 게을러하지 말아야 한다. 이밖에 불치성의 중심성 장액 망막염, 몇 가지 특수한 망막 질환, 경미한 망막 박리증에도 레이저광에 의한 무통 수술이 효과를 볼 수 있다. 최근에는 급성 및 단순성 녹내장 치료의 경우에도 수술에 앞서 우선 알곤 레이저광에 의한 무통 수술을 안과외래에서 간단히 받을 수 있다. 눈 속의 누수 순환 장애를 개통시키기 위해서 레이저광을 이용, 급성형에서는 홍채 절제술을 성공적으로 할 수 잇으며, 또 만성 단순형에서는 섬유 주위 각 부위를 모두 광응고하여 방수 유출을 촉진, 결국 안압을 내리게 할 수 있는 것이다.
  이상의 여러 가지 눈병은 초기에 잘 치료하지 않으며 때를 놓칠 수도 있으므로 시력 검사, 안압 측정, 안저 검사 등을 자주 받도록 해야한다. 야그 레이저광은 최근 개발된 것으로 후발성 백내장 수술을 입원하지 않고 외래에서 간단히 해낼 수 있게 되었다. 일반 성인 백내장도 야그 레이저광에 의해서 수정체낭 절제와 함께 내용의 단단한 핵 부분도 초음파 수술 모양 핵을 파괴하여 액화시키는 실험도 하고 있다. 이로써 액화된 백내장 내용은 흡인기의 가는 침을 넣어 간다니 제거할 수 있다고 하지만, 이는 아직도 연구 단계에 머무르고 있다.