강박장애

1980년대 까지만 해도 강박장애는 드믈고 잘 치유되지 않는  질환으로 인식되어 왔으나, 요
즈음에는 흔하고 치료도 잘 되는 질환으로 인식되고 있다. 이 장애는 자신의 의지와는 무관
하게 어떤 특정한 생각이나 행동이 계속 반복되는 상태를 말한다. 

강박사고(Obsession)란 반복적이며, 하지 않으려 해도 할 수 밖에 없는 생각, 느낌, 관념, 감
각 등이 침입하는 것이다. 

강박행동(compulsion)이란 숫자세기, 확인, 무엇을 회피하는 것과 같은  의식의 수준에 있으
며, 정형화되어 있는 반복적인 생각이나 행동을 말한다.

강박사고는 불안을 증가시키는 반면에  강박행동은 불안을 감소시킨다.  강박장애환자는 그 
강박사고가 비합리적이라는 것을 알고  있으며, 그러한 강박사고와  강박행동을 자아이질적
(ego dystonic)인것으로 자각한다. 



역 학

한국에서 평생유병률은 일반인구에서 약 2.14 - 3%이다. 정신과 외래환자 중 약  10%가 강
박장애의 환자라는 일부의 연구보고가 있는데,  미국에서는 공포증, 물질관련장애, 주요우울
증 다음으로 많은 질환이다. 

남여 발생비율은 성인에서 비슷하나, 사춘기에서는 남자가 더 많다. 발병의 평균연령은 20세
이고 남자가 여자보다 약간 더 이른 나이에  발병한다. 환자의 2/3는 25세 이전에 발병하고 
15%미만에서만 35세 이후에 발병한다. 2세 정도의 어린이에서도 발병할 수  있다. 기혼자보
다 미혼자에서 그리고 흑인보다 백인에게서 더 많이 발병한다. 
강박장애 환자에서는 흔히  다른 정신과적 질환이  발병한다. 주요우울증이  병발한 경우가 
67%이고 사회공포증이 25%이다. 그 외에도 알코올 사용장애, 특정공포증, 공황장애, 섭식장
애, 정신분열병, 자폐증, 뚜렛증후군 및 반사회적 인격장애 등이 발병된다. 

    
원  인

1) 생물학적 요소

(1) 신경전달물질
세로토닌(serotonin)은 충동성, 자살,  공격성, 불안,  사회적 지배 그리고  학습에 관계한다. 
SEROTONIN SPECIFIC REUPTAKE  INHIBITOR(SSRI)가 항강박효과가  있다는 사실이 
세로토닌 조절실패가 강박증상의 형성에 관여한다는 가설을  간접적으로 지지하고 있다. 강
박장애에서 세로토닌 체계가 활동과다니 활동저하니 하는  것은 너무 단순논리이다. 아마도 
뇌 부위에 따른 수용체기능의 변화와 수용체 아형의 변화가 있을지 모르며 세로토닌 체계가 
다른 비기능적 신경전달물질이나 신경조절물질의 조절과  보상에 관여할 수도 있기  때문이
다. 

어떤 연구자들은 강박장애 환자에서 콜리너직(cholinergic) 신경전달물질계에 이상이 있다고 
보고하기도 하였다. 강박장애가  도파민(dopamin) 조절실패라는 연구들도  많다. 예를 들면 
장기간의 각성제 투여로 증상이 악화되었다거나 치료전 뇌척수액의 homovanilic acid(HVA)
의 수치가 높은 사람이 예후가 좋다거나, SSRI에 도파민 차단제를 첨가하니 치료효과가 증
가되었다는 것 등이다. 

(2) 뇌-영상연구
양전자방출 단층촬영(PET)연구에 의하면 강박장애 환자의 전두엽, 기저핵, 그리고 대상회전
(Cingulum)에 활동이 증가된 소견을 보여주지만 약물치료나  행동치료 후에 이러한 소견이 
정상으로 되었다는 보고가 있다. 

기능적 뇌영상 연구의 결과는 구조적 뇌영상연구의  결과와 일치한다. 뇌단층촬영연구와 자
기공명영상연구에 의하면 강박장애 환자는 미상엽의 크기가 양측 다 감소되어있는 것이  발
견되었다. 기능적 및 구조적 뇌영상연구 모두 미상엽을 포함하는 신경학적인 처치가 강박장
애의 치료에 있어서 때때로 효과적이란 관찰과 또한 일치한다. 

(3) 유전학적 연구
강박장애는 유전적 요소가 깊이 관여한다. 일란성 쌍생아의 일치율이 이란성 쌍생아의 일치
율보다 유의하게 지속적으로 높게 나타났다. 강박장애 환자  가족의 35%에서 이 질병을 갖
고 있다고 한다. 

(4) 기타 생물학적 소견
강박장애는 우울장애와 공통점이 많다. 수면뇌파는  우울증과 유사하게 REM잠복기가 감소
된다. 
강박장애 환자는 비특이적인 이상뇌파가 훨씬 더  많이 나타난다. 강박장애 환자의 1/3에서 
DST분비 억제와 clonidine주사에 의한 성장호르몬 분비의 감소가 나타난다. 



2)행동주의적 요소
 학습이론에 따르면 중립적인 사물과 생각이 새로운 성질이나 불안을 야기시키는  사건들과 
짝지어짐으로써, 반응성 조건화의 과정을 통해 두려움이나  불안과 연관지어지게 되어 강박
사고가 생긴다는 것이다. 반면에 강박행동은 강박사고와 관련된 불안이 어떤 특정행동에 의
해 경감됨을 발견하게 됨으로써, 그러한 행동이 반복되고 강화된 결과라는 것이다. 



3) 심리사회적 요소

(1) 인격적요소
강박장애는 강박성인격장애와는 달리 병전에 강박적 증상을 가지고 있지 않다. 그러므로 강
박성 인격장애의 특징은 강박장애 형성에 있어 필요조건도 충분조건도 아니다. 강박장애 환
자의 15 - 35%만이 병전 강박적 특징을 가진다. 

(2) 정신역동적 요소
강박장애는 불안에 대한 다음 3가지 방어기제에 의해 발생한다.  즉, 
 격리 isolation
 취소 undoing
 반동형성 reaction formation이다.

관련된 충동과 감정은 고립에 의해 억압되고 감정없는 사고만  의식화된다. 그러나 계속 의
식화되려는 충동과 감정은 취소에 의해 더욱 방어되며, 그 결과 강박행동이 출현한다.  반동
형성에 의해 충동이나 감정에 반대되는 강박장애 환자 특유의 과장적인 태도나  성격특징이 
형성된다.강박장애 환자는 보복이나 부모로부터 사랑을  받지 못할 것 같은  위협감을 느낄 
때 그들의 인격은 움추러 들어  외디프스기로부터 항문기의 양가감정적 정서상태로 후퇴하
게 된다. 한 사람에게 사랑과 미움의 감정이 공존하면 그  환자는 의심과 결정을 내리지 못
하는 증상이 생긴다. 마술적 사고  magical thinking는 퇴행의 결과인데 유아적  사고방식을 
나타낸 것으로 공격성의 충동이 여기에 실려있다.  강박장애 환자의 현저한 양상 중의 하나
는 공격성이나 청결에 집착하는 것이다.  그러므로 강박장애의 심리적 원인은  발달단계 중 
항문성 -가학성 시기 anal-sadistic phase와 연관된 정상적인 성장이나 발달에 장애가  있었
을지도 모른다.  

     
진   단

ICD -10 진단지침

명확한 진단을 위하여는, 강박사고나 강박행동 또는 두 가지  증상 모두가 적어도 2주일 이
상 거의 매일 있어야 하고, 고통의  근원이나 활동의 장애가 있어야 한다. 강박적  증상들은 
다음과 같은 특징들을 가져야 한다. 

1 그 증상들은 그 개인이 자신의 생각이나 충동으로 인식되어져야 한다. 

2. 비록 환자가 더 이상 참을 수 없는  다른 증상들이 있다고 할지라도, 지금도 잘 참을  수 
없는 생각이나 행동이 적어도 하나 이상 있어야 한다. 

3. 그 행위를 수행하고자 하는 생각 그 자체는 기분 좋은 것이 아니어야 한다. (긴장이나 불
안의 단순한 해소는 이와 같은 의미에서는 유쾌한 것으로 간주되지 않는다. )

4. 생각, 영상 image 또는 충동이 불유쾌하게 반복되어져야 한다. 

 

DSM-IV 진단지침.

A. 강박적 사고 또는 강박적 행동
강박적  사고는 다음과 같이 정의된다.
(1).  반복적이고 지속적인 사고, 충동, 또는 심상, 이 주요증상은 장애 가 경과하는 도중 어
느 시점에서 침입적이고 부적절한 것으로 경험되며, 현저한 불안이나 고통을 일으킨다.

(2). 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다. 

(3). 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려고 시도하며 다른 생각이나 행동
에 의해 중화하려고 한다. 

(4). 개인은 강박적인 사고, 충동, 심상이  개인이나 개인 자신의 정신적 산물임을  인정한다
(사고 주입의 경우처럼 외부에서 강요된 것이 아닌)강박적 행동은 다음과 같이 정의된다.

 (1). 반복적인 행동(예: 손싰기, 정돈하기, 확인하기) 또는 정신적인 활 동(예:  기도하기, 숫
자세기, 속으로 단어 반복하기), 이러한 증상은  개인의 강박적 사고에 대한 반응으로, 또는 
엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따라 수행되어져야 한다는 압박감을 동반한다. 

 (2). 강박적 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소하고,  두려 운 사건이나 상황
을 방지하거나 완화하려는 것이다. 그러나 이런 행동이나 정신적 활동이 중화하거나 방지하
려고 하는 것과 현실 적인 방법으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다. 

B. 이 장애가 경과되는 도중 어느 시점에서 강박적 사고나 강박적 행동이 지나치거나  비합
리적임을 인식한다. 

C. 시간을 소모하는 (하루에 1시간 이상) 강박적 사고나 강박적 행동은 심한 고통을 초래하
거나 정상적인 일, 직업적(또는 학업적) 기능, 또는 사회적  활동이나 사회적 관계에 심각한 
지장을 초래한다.

D. 다른 축 1의 장애가 있다면, 강박적 사고나 강박적 행동의 내용이 그것 에만 국한되지는 
않는다(예: 섭식장애가 있는 경우 음식에  대한 집착, 발모광이 있는 경우  머리카락을 잡아 
뜯음, 신체변형장애가 있는 경우 외모에 대한 관심, 물질 사용장애가 있는 경우 물질에 대한 
집착, 건강염려증이 있는 경우 질병에 대한 심각한 집착, 변태 성욕이 있는 경우 성적인  강
한 충동이나 환상에 대한 집착, 주요우울장애가 있는 경우 죄책감의 반추).

E. 이 장애는 물질(예: 남용 약물, 치료 약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 
효과로 인한 것이 아니다.  

     

   
임상증상

불합리한 줄 알면서도 사고나 반복적인 행동을 보이는 것이 특징이다. 이 두 가지를 동시에 
갖는 경우가 75%나 되고  정신적 강박행동 mental  compulsion까지 포함한다면 거의 모든 
환자가 둘 다 갖고 있다고 볼 수도 있다. 

4가지 주된 증상들을 갖고 있다. 

1. 오염에 관한 강박사고인데 손을 씻거나 오염대상을 강박적으로 피한다. 

2. 의심하는 강박사고인데 확인을 하는 강박행동이 뒤따른다. 난로확인과 같은 위험하고  난
폭한 것에 관한 의심일 경우가 많다.

3. 강박행동이 없이 강박사고만 있는  경우로 대개 성적이거나 공격적  행위에 관한 반복적 
사고이다. 

4. 양측을 대칭으로 맞추거나 정확하게 하려는 것으로 결국 강박적  느림slowness으로 나타
난다. 

이외에도 죽음이나 삶의 가치 및 우주관 등 해결될 수 없는 관념에 대한 반추 rumination나 
종교적 강박사고 또는 강박적 저장hoarding도 흔하다. 어떤  일을 시작하기 전에 수를 세고 
머리를 긁적거린 후에 일을 하는 것과 같은 강박적 의식행위 ritual compulsion을  보이기도 
한다.  강박적으로 머리털을 뽑는 발모광 trichotillomania과 손톱을 물어뜯는  증상도 이 질
병과 관계된 강박적 행동일 수 있다. 

ICD-10에서는 5가지 아형으로 나눈다. 

1. 강박사고나 강박적 반추를 주로하는 형
2. 강박적행동(강박적 의식)을 주로 하는 형
3. 강박사고와 강박행동이 혼합되어 있는 형.
4. 기타 강박장애.
5. 달리 분류되지 않는 강박장애 등이다.
임상증상

불합리한 줄 알면서도 사고나 반복적인 행동을 보이는 것이 특징이다. 이 두 가지를 동시에 
갖는 경우가 75%나 되고  정신적 강박행동 mental  compulsion까지 포함한다면 거의 모든 
환자가 둘 다 갖고 있다고 볼 수도 있다. 

4가지 주된 증상들을 갖고 있다. 

1. 오염에 관한 강박사고인데 손을 씻거나 오염대상을 강박적으로 피한다. 

2. 의심하는 강박사고인데 확인을 하는 강박행동이 뒤따른다. 난로확인과 같은 위험하고  난
폭한 것에 관한 의심일 경우가 많다.

3. 강박행동이 없이 강박사고만 있는  경우로 대개 성적이거나 공격적  행위에 관한 반복적 
사고이다. 

4. 양측을 대칭으로 맞추거나 정확하게 하려는 것으로 결국 강박적  느림slowness으로 나타
난다. 

이외에도 죽음이나 삶의 가치 및 우주관 등 해결될 수 없는 관념에 대한 반추 rumination나 
종교적 강박사고 또는 강박적 저장hoarding도 흔하다. 어떤  일을 시작하기 전에 수를 세고 
머리를 긁적거린 후에 일을 하는 것과 같은 강박적 의식행위 ritual compulsion을  보이기도 
한다.  강박적으로 머리털을 뽑는 발모광 trichotillomania과 손톱을 물어뜯는  증상도 이 질
병과 관계된 강박적 행동일 수 있다. 

ICD-10에서는 5가지 아형으로 나눈다. 

1. 강박사고나 강박적 반추를 주로하는 형
2. 강박적행동(강박적 의식)을 주로 하는 형
3. 강박사고와 강박행동이 혼합되어 있는 형.
4. 기타 강박장애.
5. 달리 분류되지 않는 강박장애 등이다.
경과 및 예후

과반수 이상은 갑작스럽게 발병한다. 약 50 - 70%는 스트레스 후에 발병한다. 이들이  정신
과에 오기까지는 약 5 - 7년이  걸린다. 약 20 - 30%는 증상이  현저히 호전되고, 약 40 - 
50%는 중등도의 호전을 나타내며, 나머지 20 - 40%는 그 상태를 유지하거나 악화된다.

약 1 -3%에서 주요우울증을 갖고 있고 자살이 하나의 큰 위험요소이다. 

예후가 나쁜 요소로 

  강박행동에 복종하는 사람,
  소아기에 발병한 경우
  괴상한 강박행동
  입원을 요할 정도로 심한 경우
  주요우울증을 동반한 경우
  망상적 믿음
  어떤 것에 지나친 가치를 두는 관념
  인격장애(분열형 인격장애)

예후가 좋은 경우

  사회와 직장에 잘 적응하는 사람
  유발사건이 있는 경우
  증상이 일과성인 경우

강박적 사고의 내용은 예후와 아무런 관련성이 없는 것 같다.



치   료

약물치료와 행동치료가 주된 치료방법이다. 

표준적인 약물치료 방법은 세로토닌 - 특정 삼환계 항우울제인 Clomipramine 이나 SSRI인 
fluoxetine, setraline, paroxetine 그리고 fluvoxamine등을 사용하는 것이다.  이들 약물의 효
과로 증상이 많이 호전된다. 그러나  증상이 소실되더라도 투약을 중단하면  재발하기 쉽기 
때문에 장기투여가 필요하다. 이러한 약물들이 성공적이지 못하면 lithium을 첨가하여 볼 수
도 있다. 

MAOI(phenelzine), buspiron, fenfluramine, trazodone,  pimozide, clonazepam등도 사용하여   
볼 수 있다. 

행동치료로는 폭로시키고 반응을 예방하는  법(Exposure and response prevention)  탈감작
(desensitization),  사고중지(thought   stopping),  홍수법   (flooding),  내폭요법(implosive 
therapy), 혐오조건화(aversive conditioning) 등이 사용된다. 

통찰정신치료가 성공했다는 일회적인 보고가 있기는 하나 이는 장기간을 요하며, 경비도 많
이 들고 병전 인격 자체를 치료하기는 극히 어려운 것  같다. 지지적 정신치료는 의심할 바 
없이 필요하다. 집단치료가 도움이 될 수 있고, 가족들을 지지하기 위하여 가족치료가  필요
할 때도 있다. 

치료에 반응하지 않는  심한 환자에게는 전기충격요법이나  정신외과수술 (psychosurgery), 
즉 대상회전 전개술 (Cingulotomy)을 고려해 볼 수도 있다.