간장병의 진단과 대책

1. 간장병의 종류와 진단 및 대책 (1) 급성 간염 급성 간염의 원인 간염 바이러스 외 알콜, 약물, 대사 이상 등에도 기인하지만 일반적으로 급성 간염이라 하면 대부분 간염 바이러스에 의한 것을 말한다. 급성 간염은 전형적인 경우 잠복기를 거쳐 전구기, 황달기에 이어 회복기를 지나서 치료되지만 중증의 경우에는 치명률이 현저히 높은 극증 (전격성) 간염에서 아급성 간염까지 다태로운 경과를 갖는다. 만성화의 원인으로는 아직 확실한 규명은 되어 있지 않으나 평소의 영양 상태, 알콜 섭취 정도, 발병 후의 안정 상태, 나이 등과 또한 면역학적 인자나 유전학적인 요인을 중요시하는 학자도 있다. (그림 3-1) 부룸필드에 의한 간염경과의 모형 - 생략 (표 3-1) 바이러스성 간염 - 생략 1) A형 간염 A형 간염 바이러스는 잠복기에서 황달이 생기기 전에 전구증상이 있을 때까지 (발병 1-2주일 전부터 발병 직후까지)만 환자의 대변에서 발견되다가 그 이후부터는 곧 소실되어 버린다. 따라서 A형 간염인가를 진단코저 할 때는 벌써 A형 간염 바이러스는 소실된 후인 경우가 많아 A형 간염 바이러스의 항체를 검출해 보는 것으로 대신한다. 즉 A형 간염 바이러스 (HAV)항체에는 IgM, IgG형이 있어 급성 초기에는 IgM형이 주로 검출되며 (발병 7일부터 약 2개월간) 일정 기간이 되면 없어진다. 따라서 IgM형 항체의 역가가 높을 때는 급성 A형 간염상태이며,IgG형은 발병 수 개월 후부터 평생 혈청 속에 있으므로 IgG형 항체만 검출될 때는 과거에 A형 바이러스 간염을 앓았고 현재는 평생 면역이 생겨 있다는 뜻이 된다. 그러므로 간염 발병 2개월 이내에 IgG형이 검출될 때에는 과거에 A형 간염을 앓은 적이 있다는 뜻이므로 지금의 간염은 A형이 아니라는 뜻이 된다. #1 감염 경로 감염된 사람의 대변을 통해 경구 감염된다. 그 밖에 오염된 물, 우유, 조개류 및 음식물을 통해서도 전염된다. #2 검사 소견 GOT,GPT가 급상승하여 1000을 넘는 경우도 있다. 초기에는 GOT > GPT이나 곧 GOT < GPT가 되며 TTT치가 특히 상승한다. #3 예방 및 대책 A형 간염 항체를 측정하여 음성이거나 감염 후 늦어도 3일 이내에 면역 글로부린 (감마 글로부린)을 주사하며 그 예방효과는 약 3개월간 지속된다. A형 간염 바이러스는 냉동상태에서는 활성을 잃지 않으나 100도의 끓는 물에서는 1분정도에서도 활성을 잃으므로 유행시에는 꼭 끓인 물을 마시고 음식물도 끓이거나 불에 익혀 먹는다. 그리고 환자의 오물은 포르마린 등으로 소독한다. #4 증상 및 치료 B형 바이러스성 간염과 비슷하므로 참조. #5 예후 만성화되지 않고 예후는 양호하다. 그러나 성인의 경우 6주 정도면 거의 회복되고 3개월 이상이 걸리는 경우는 매우 드물다. 약 15이내에서 전격성 간염으로 이행되는 예가 있는데 이는 프로트롬빈 타임검사로 예측할 수 있다. 즉 P.T 타임이 80%이상이면 예후가 좋으나 40%이하이면 이행의 위험이 있다. 2) B형 간염 바이러스들이 체내에 침입하면 바이러스 자체가 세포 파괴에 관여하는 것이 아니라, 여러 면역반응이 일어나게 되고 인체에서의 반응이 형성됨으로써 비로서 간세포의 파괴와 간 괴사가 일어나 생화학적 반응에도 이상이 나타나게 된다. HBsAg는 감염된 후 빠르면 6일 후부터, 일반적으로는 1-2개월 후 혈액 중에서 검출되며 HBeAg는 급성기의 약 1-2주 전 혈중에 나타난다. #1 감염경로 주로 혈액을 통한 감염으로 수혈, 주사기, 침, 면도기, 성행위, 문신기구 등을 통해 쉽게 감염될 수 있다. 그 밖에 감염성은 낮지만 체액, 분비물 등을 통한 경구감염 등도 가능하며 모기나 빈대 등의 흡혈 곤충으로부터의 감염도 가능하다. #2 증상 및 경과 A형 간염보다는 좀 서서히 나타나고 일반적으로 크게 나타난다. 보통 잠복기 (1-6개월), 전구기, 황달기, 회복기로 나눌 수 있다. 발병 2-3주 후 HBc항체 (HBcAb)가 제일 먼저 생기고 그 다음으로 HBe항체가 생기고 대체로 발병 4-5개월 후 최종적으로 HBs항체가 생기면서 완치된다. a) 전구기: 감기 증상, 혹은 미각과 취각에 장애가 생겨서 식욕이 몹시 부진하고 음식을 보기만 해도 역겨워지며 특히 담배맛이 갑자기 없어지기도 한다. 가끔 전구기에 두드러기, 피부 발진, 다발성 관절염 등이 나타나는데 이는 A형 간염시보다 빈도가 높다. 황달 증상은 반드시 나타나는 것은 아니고 무황달성일 때도 있다. 전구기는 보통 1-2주간 나타난다. b) 황달기: 황달성일 경우 황달이 나타나기 1-4일 전에 빌리루빈의 상승때문에 제일 먼저 눈 흰자위 부분이 노랗게 되며 소변색이 다갈색으로 진해지는 반면 대변색이 엷어지는 경우가 많다. 그러나 소변의 거품색까지 다갈색이 되지 않았을 때는 황달과는 관계없이 단지 소변의 농축상태일 뿐이다. 담즙 정체인 경우엔 가끔 가려움증이 나타나기도 한다. 황달시엔 간의 종대가 감촉되며 GOT, GPT치는 황달이 나타나기 7-14일 전에 상승하기 시작한다. 이것은 간세포 괴사 및 간세포 투과성의 변화로 이 효소들이 혈액속으로 유출이 가능하다는 것을 뜻하는 것이다. 일반적인 전구 증상은 보통 황달이 나타나면서부터 그 정도가 줄어들고 열도 급격히 내린다. 황달은 보통 1-2주 사이에 최고점에 다다르며 임상 증상들도 감소되기 시작하지만 피로감은 오래 지속된다. 급성기에는 GOT, GPT가 정상치의 10배 이상을 보이며 3-4주 후 황달도 서서히 회복되어 6-8주 정도면 외관상 정상으로 회복되나 검사상의 이상까지 회복되려면 3-6개월까지 걸리기도 한다. 일부 환자는 비교적 심한 황달이 여러 달 계속되면서 심한 소양감과 Alkali phosphatase의 상승등을 보이는 담즙 정체성 간염을 나타내는 경우도 있다. 간혹 병세의 진행이 지극히 빨라 심한 황달, 복통, 발열, 간 기능 부전시에 나타나는 특이한 정신적 이상 증상, 출혈, 복수, 부종 등이 출현하는 급성 간염을 별도로 전격성 간염이라 한다 (제3장 1. 전격성 간염 참조). 무황달성의 경우는 대개 증상이 경미하거나 거의 없으며 GOT, GPT도 덜 상승한다. 그러나 황달성 간염을 앓고 난 경우보다 오히려 만성 간염으로의 이행이 더 흔하다고 알려져 있다. c) 회복기: 회복기가 시작되면 황달보다 먼저 GOT, GPT가 하강하기 시작한다. 며칠 후 뒤따라 황달도 감소하기 시작하는데 초기에는 빠른 속도의 회복을 보이며 점차로 회복속도가 완만해진다. 대체로 황달이 사라진 후 1-2개월이 걸린다. 간 기능 검사가 완전 회복이 된 후에도 계속 피로감, 우측 상복부의 둔통 등을 몇 달 또는 1년 넘게 호소하는 경우가 있는데 이것은 실제로는 간염이 지속되는 것과 비슷하게 느껴지는 경우가 대부분이다. 발병 후 1년이 지나도록 생화학 검사에서 재발이 없으면 완전 치유로 간주하므로 1년이 지난 후면 맥주 1병 정도의 음주가 가능하다. 만성 간염으로의 이행이 의심되는 경우는 다음과 같다. 식욕부진, 체중 감소, 피로감 등의 임상증세가 지속되며 간종대가 지속될 때 급성기의 간생검시에 아급성 간 괴사의 소견을 보였을 때 GOT, GPT, Bilirubin, Alkali phosphatase치가 6-12개월이 지나도 정상으로 돌아오지 않을 때 HBsAg가 급성 간염 이후 4-5개월 이상 지속될 때 HBeAg가 8-10주 이상 양성으로 나타날때 등이다. 당뇨병, 신장병, 위궤양, 담석증 등의 환자에게 간염이 합병되었을 때 #3 검사소견 HBsAg와 HBeAg는 임상 증상이 나타나기 전에 혈중에서 검출되며 그 후 수 주일 뒤에 GOT, GPT 치가 상승하기 시작한다. 이어서 HBe항체와 HBc 항체가 출현하며 HBsAg는 2-4개월 지속되다가 회복기에 접어들기 전에 소실된다. IgM HBcAb가 높은 역가로 나타나면 현재 급성 B형 간염이 존재함을 뜻한다 (자세한 것은 (제3장 1. 만성 간염 참조). Alkali phosphatase치는 답즙 울체가 없는 한 정상이거나 약간 상승할 뿐이다. Protein, Albumin은 거의 정상이거나 그 생산이 지장을 받을 때 약간 감소한다. Globulin치는 대개 상승하고 Bilirubin치는 5-20mg/100ml까지 도달할 수 있다. 프로트롬빈 타입은 비타민 K 의존인자의 생성 장애로 연장될 수 있다. 그리고 HBs 항체는 HBsAg가 소실된 후 수주 내지 수 개월 후에 생긴다 (그림 3-2 참조). (그림 3-2) 급성B형 간염의 임상 경과 - 생략 GOT, GPT는 정상치의 5배 이상인 500-2000까지도 상승하며 상승 기간은 35-200일간이고 GOT/GPT비는 1 이하이다. #4 예방 및 대책 앞 항의 '#1 감염 경로'를 미리 차단해야 한다. 만성 HBsAg 보유자가 10% 이상인 우리나라에서는 예방 접종이 가장 필요하며 그 대상은 HBsAg와 HBsAb가 모두 음성 (-)인 경우로서 B형 간염 백신을 접종한다. 그리고 B형 간염 바이러스에 노출된 사람은 경피적 접촉시는 24시간 이내에, 성 접촉시에는 14일 이내에 HBs항체를 대량 함유한 B형 간염 면역 글로부린 (HBIG)을 백신과 함께 투여해야 한다 (단, 백신은 노출된지 7일 이내에 투여해도 된다. 그리고 30일 후에 다시 HBIG를 투여한다). #5 예후 환자의 80% 이상은 정상으로 회복되고 10-20% 정도는 만성 간염으로 진행되며 그 중 15-30%는 만성 활동성 간염의 소견을 나타낸다. 보통 6개월 이상 회복되지 않고 HBsAg가 양성으로 지속되면 만성 간염이라 할 수 있다. 그리고 급성 간염 중 5% 이내에서 광범위한 간괴사로 인해 갑자기 악화되어 간부전 상태를 나타내는 전격성 간염 또는 극증간염으로 진전하는 경우가 있다. 이때는 치사율이 60% 이상이 되므로 주의해야 한다. 또한 황달이 나타난 후에도 더욱 현저하게 불쾌감, 구토가 계속되고 혈청 Bilirubin치가 점차로 상승하여 20mg/dl이상의 높은 수치를 나타내며 프로트롬빈 타임치의 %가 계속 떨어질 경우는 극증간염의 경과를 가질 위험이 있다. 그리고 만성 간염으로의 진행 여부는 바이러스 자체보다 바이러스에 대한 개개인의 면역력의 차이에 좌우될 수 있다. #6 치료 특효약은 없으며 충분한 안정과 영양 섭취 및 그에 따른 대증요법이 필요하다. 음식물 섭취가 어렵거나 합병증이 염려될 때는 입원 치료가 현명하다. 기타 자세한 내용은 (제3장 1. 만성 간염)을 참고하기 바란다. #7 식이 요법 및 안정 간 기능 검사가 정상인 단계에서도 되도록 1-2개월 정도는 집에서 안정을 한 후 아주 서서히 활동량을 늘려나간다. 회복이 되고 직장에 복귀해도 가능한 한 휴식을 많이 취하고 최소 3-6개월간은 주 1회-월 1회 검진을 받아 재발에 유의해야 한다 (제3장 1. 만성간염 참조) 3) 델타 간염 (D형 간염) D형 간염의 원인인 Delta Agent는 HBsAg의 껍질이 둘러싸고 있는 매우 작은 RNA 바이러스로서 B형 바이러스의 도움 없이 스스로는 독립적으로 증식할 수 없는 불완전한 바이러스이다. HBsAg 양성 (+)자에 국한되어 나타나므로 급성 B형 간염이나 만성 B형 간염 또는 그 보균자에서 발병할 수 있다. B형 간염 환자에서 D형 바이러스 간염이 되면 간염의 경과가 악화되어 예후가 나빠지며 심한 만성 활동성 간염, 간경화, 급성 적격성 간염이 되기도 하므로 문제가 된다. 임상적 진단은 IgM형 델타 항체나 델타 항원 검사법이 실용화되고 있다. 우리나라에서는 만성 B혀 간염 환자의 약 0.6%에서 양성을 나타낸다. 4) NA, NB형 간염 (Non-A, Non-B형 또는 비A, 비B형) NA, NB형 간염은 C형 바이러스 간염과 E형 바이러스성 간염으로 나눈다. -1 C형 간염 C형 간염은 주로 수혈이나 혈액으로 만든 약품 등에 의해 감염되는 것으로 그 전파 경로는 B형 간염에서와 거의 같다. 그러나 산모를 통한 신생아로의 수직 감염률은 혈액 중의 바이러스 농도가 극히 낮기 때문에 B형 간염에 비해 매우 드물다. 수혈 후에 오는 C형 간염의 30%는 증상없이 무황달성 간염으로 GOT, GPT, Bilirubin치가 B형보다 낮게 나타난다. 그러나 만성으로의 이행률은 B형 간염보다 높아 30-50%나 되며 그 중 30%는 만성 활동성 간염의 소견을 보인다. 또한 간경변으로의 이행률은 B형 간염보다 2배 가량 더 높다. 급성 바이러스 간염의 50-25%, 수혈 후 간염의 약 90%를 C형이 차지하며 B형에서처럼 C형 간염에서도 무증상의 건강 보균자가 많이 있다. #1 진단 C형 간염의 진단은 IgM HAV, HBsAg, IgM HBcAb 등이 음성일 경우 즉 A형도, B형도 아닌 것을 증명하고 또한 약물성, 자가 면역성 등의 다른 인자를 제외시켜 진단을 내리는 제외진단법으로 판단했다. 그러나 지금은 C형 간염 진단 시약의 개발로 직접 판단할 수 있다. C형 간염의 검사는 C형 간염 바이러스에 대한 항체 (HCV-Ab)의 검출로 진단하고 있다. C형 바이러스에 대한 항체 (HCV-Ab)는 대체로 급성 C형 간염의 발병 3-6개월 후 (길게는 1년후)에나 혈중에서 검출되므로 급성 C형 간염의 진단에는 별로 활용될 수 없다. HCV-Ab가 양성으로 나타날 경우, 간 기능 검사에서 이상이 없으면 그것은 급성 C형 간염이 완치된 직후일 수도 있고 단지 B형에서와 같이 C형 바이러스의 무증상 건강보균자일 수도 있다 (어느 쪽인가의 구별은 아직 불가능함). 그러나 간 기능 검사에서도 이상이 함께 나타나면 이때는 만성 C형 간염이라고 진단할 수 있다. 그런데 C형 간염이 아닌데도 감마-Globulin치가 높은 알콜성 간 질환이나 자가 면역성 간염 등에서 간혹 C형 항체가 양성으로 나오는 경우가 있으므로 이를 감안해야 한다. 또한 C형 만성 간염인데도 10-20%에서는 C형 항체가 검출되지 않는 경우도 있으므로 이때는 수혈을 받은 경험등을 참고해서 짐작해야 한다. C형 간염 항체는 C형 간염이 완치된 후 수 년이 경과하면 없어진다. 따라서 아직까지는 과거에 C형 간염을 앓은 적이 있는가를 확인해 볼 수 있는 방법은 없다. #2 예방 백신의 개발이 안된 상태이므로 감마-Globulin을 예방 목적으로 사용하여 간염 발생 빈도가 현저히 감소되었다고 하며 만성 간염으로의 이행도 줄일 수 있다고 한다. 수혈을 통한 감염을 예방하기 위해 수술전에 감마-Globulin을 예방적으로 주사함으로써 만성화로의 진행을 막을 수 있다고 한다. #3 증상 및 치료 치료는 B형 간염과 대동소이하지만 잠복기가 1-5개월이며 이 기간이 지나 급성 간염이 발병하면 그 증상은 A형이나 B형보다는 가볍다. C형 간염에서도 무증상 보균자가 많이 있다. -2. E형 간염 E형 간염은 아직까지 임상적으로 쉽게 진단할 검사 방법이 개발되어 있지 않으나 과거 음료수나 음식물을 통해 경구적으로 전파된다고 알려진 NA, NB형 간염의 주요 원인으로 밝혀졌다. 특히 A형 간염처럼 미개발국에서 불결한 환경으로 인해 유행적으로 집단 발생하는 경우가 많고 임신중 발생하는 치명적 바이러스 간염의 주요 원인이 E형 간염 바이러스와 관계가 깊다고 알려져 있다. 경구적 전염이므로 증상 및 예후와 그 예방 및 대책은 A형 간염과 비슷하므로 참조하기 바란다. 혈액검사로는 아직 진단이 불가능하고 전자 현미경에 의한 대변검사로 진단이 가능하다. (2) 전격성 간염 (극증간염) 원인이 충분히 밝혀지지는 않았으나 약90%는 바이러스에서 기인하는 것으로 보이며 주로 B형과 C형 간염의 경과중에 많이 나타나고 때로는 서로 다른 종류의 바이러스에 중복 감염되었을 경우도 있다. A형 간염의 경우는 매우 드문 편으로 특히 전신 상태가 나쁜 환자, 노인, 임신 말기 등에 잘 일어난다. B형 간염의 전격성 경과는 면역 반응의 항진과 관련이 있을 수 있으며 또는 다른 형의 바이러스에 중복 감염되어 전격성 경과를 보일 수도 있다. 처음부터 황달이 강하게 나타나며 헛소리를 하거나 의식불명이 되어 사망하는 경우도 있고 처음에는 보통 간염이었으나 돌연 황달이 심해지고 구토와 의식불명으로 사망하는 예도 있다. 일반적으로 간염 증상 발현 후 8주 이내에 고도의 간 기능 장애에 기초한 간성혼수 및 프로트롬빈 시간 (P.T.Time) 40% 이하를 나타낸다. 그 중에는 발생 후 10일 이내에 뇌증이 발현되는 급성형과 그 이후 발현되는 아급성형이 있다. 그 발증을 예지하는 일은 대단히 곤란하며 광범한 간세포 괴사를 바탕으로 간성혼수를 주증상으로 하는 급성 간부전 증상을 나타내는, 예후가 극히 불량한 질병이다. 치사율은 60-90%이며 치료의 근간은 간세포의 괴사 및 진전 억제와 간 재생의 촉진을 목적으로 한다. #1 증상 급성 간염의 초기 증상과 비슷하게 식욕부진, 오심, 구토 전신권태감이 많이 나타나지만 전격성 간염, 아급성 간염에서는 이러한 증상들이 조기에 심하게 나타나는 경향이 있다. 특히 전격성 간염에서는 발열, 권태감, 구토기가 높은 빈도로 나타나며 아급성 간염에서는 전신 권태감, 구토기, 식욕부진의 순서로 많이 나타난다. 이들 증상은 뇌증을 일으키지 않는 예후가 좋은 급성 간염 중증형과 별 차이가 없어 초기에는 간부전의 예지가 곤란하다. 간성혼수는 발병 초기의 미묘한 이상 행동, 또는 성격 변화로 시작되나 보아 넘길 수 없는 일이 많고 망상 상태라든가 성급한 상태로 이행한 시점에서 처음으로 진단하는 일이 많다. 따라서 급, 만성 간염 환자가 언행이나 의식에 좀 이상이 보이면 즉시 입원 치료를 서둘러야 한다. 그리고 점차로 전구기가 짧은 심한 황달, 복통, 구토, 고열이 나고 백혈구 증다증을 보이면서 출혈성 경향을 나타낸다. 점점 진행되면 급성 간염의 경우와는 반대로 간의 크기가 갑자기 줄어들면서 복수, 전신 부종, 본격적인 간성혼수가 나타나며 7-10일 내에 사망하는 경우가 많다. 또한 아급성 간염은 황달이 한번 지나갔다고 생각했는데 다시 강해지고 식욕부진, 구토, 전신 권태감 등이 되풀이된다. 그리고 심해지면 복수등 간경변 증상이 발병하고 의식장애로 혼수에 빠지거나 위장관 출혈 등으로 사망하기도 한다. (그림 3-3) 극증간염의 직접 사인과 그 발생시기 - 생략 #2 진단 혈핵학적 검사는 급성 간염의 중증형의 극기와 별 차이가 없으나 프로트롬빈 타임치는 극증, 아급성 간염에서 현저한 저하를 나타낸다. 더욱이 간접 Bilirnbin 배율 (ind/Tot)은 극증간염에서 분명하게 높은 수치가 되고 간부전의 예지에 어느 정도 유용하다. 프로트롬빈 타임치가 정상 100%에 비해 50% 밖에 안되면 그 환자는 짧은 시간내에 간의 파괴 속도가 크다는 것을 의미하며 40%, 30%, 20% 식으로 매일 지속적으로 떨어질 것이 예측된다. 그러므로 현재는 환자의 증상이 모호하더라도 결국 경과가 치명적인 전격성 간염으로 이행되리라는 것을 예측할 수 있다. 일반적으로 간세포의 괴사정도는 GOT, GPT의 상승과 상관이 있다고 생각된다. 그러나 전격성 간염의 경우는 광범위한 간세포 괴사 때문에 혈액 중에 이미 고도상실이 이루어져 일탈하는 GOT, GPT가 거의 고갈되어 광범위한 간세포 괴사가 존재함에도 오히려 낮은 수치를 나타내는 경우도 있다. 그러나 대체로 GOT, GPT치는 정상의 5배 이상으로 상승하기 쉬워 점차 2000-3000 이상으로 올라가고 GOT/GPT 비율이 1이상일 때가 많으며 빌리루빈치도 매우 높아진다. #3 치료 치료법은 일반 요법과 특수 요법으로 대별할 수 있다. 일반 요법으로는 당질을 중심으로 한 충분한 칼로리 (고농도의 포도당으로 1일 2000칼로리 이상)및 비타민 보급, 단백질을 제한 또는 금지하고 분지 아미노산액으로 주사, 소화관 출혈의 예방 및 지혈, 실내 살균, 이뇨, 세균 감염으로 인한 합병증 예방 등을 들 수 있다. 장 출혈시에는 관장을 자주 시켜 대장 내에 고인 혈액을 즉시로 제거해 준다. 입원 치료가 필수적이며 간 기능을 보강시키면서 시간을 연장시켜 나가면 왕성한 간 세포의 재생력에 기대를 걸어볼 수 있다. 그러나 신장 기능이 악화되어 소변 배설이 어려우면 매우 절망적이다. #4 입원 사람에 따라 이와 같은 급격한 증세가 생기는 이유는 바이러스 독성의 강도나 환자의 신체조건 등과 관계되겠지만 구체적인 원인 규명은 어렵다. 또한 간염 도중에 갑자기 악화되는 뚜렷한 원인은 알기 어렵지만 대개 황달이 경미하니까 간염도 가볍게 생각하여 안정을 지키지 않고 식이 요법에도 무관심하든가 음주 등을 하는 경우를 생각할 수 있겠다. 따라서 아무리 흔한 경우가 아니더라도 가벼운 황달이나 심하지 않은 상태라고 해서 안정과 섭생을 무시한다면 언제 이와 같이 급작스럽게 악화될지 모르기 때문에 주의할 필요가 있다. 그 외에 아급성 간염은 폐경기의 중년 여성에게 많으므로 처음에 증상이 가벼워도 지속적인 주의가 필요하다. 아마도 이것은 확실치는 않으나 간장을 보호하는 여성 홀몬의 분비가 폐경으로 인해 감퇴되기 때문이 아닌가 추측되고 있다. (3) 만성 간염 일반적으로 만성 간염으로의 진행은 각 개인의 바이러스에 대한 면역의 차이에 의해 좌우된다. 혈액 내의 바이러스 양이 만성 보균자에게서 가장 많고 오히려 증상이 심한 간염 환자에서는 적은 것으로 보아 바이러스가 많다고 간염이 심한 것이 아니며 인체의 바이러스에 대한 면역력이 중요하다고 생가되어진다. 만성 간염은 주로 B형 간염 바이러스와 NA, NB형 간염 바이러스에 의하며, 다른 원인도 존재할 수 있으나 잘 밝혀져 있지 않고, 우리나라에서는 거의 B형 간염 바이러스가 주원인이다. 만성 간염으로의 이행률은 C형 간염의 경우 30-40%로 B형보다 높고 그 중에서 간암이나 간경변으로의 이행률도 B형 간염보다 2배가 더 높다. 그러나 치료의 방향은 양자가 대동소이하다. 만성 B형 간염이란 급성 간염의 여러 증상이 완전히 없어지지 않고 간기능 검사상의 이상이 6개월-1년 이내에 정상을 찾지 못하거나, HBsAg가 6개월-1년 이상 소멸되지 않으면 일단 만성 간염인가 의심하게 된다. 또한 급성 간염의 경과를 밟지 않고 만성 간염으로 이행되는 경우도 있으나 이는 대부분 가벼운 증상이었거나 무황달성 간염에서 이행된 예가 대부분이다. 일반적으로 만성 간염을 활동성과 지속성으로 구별하고 활동성은 간조직이 지속적으로 파괴되어 간경화 또는 치명적인 간부전 (전격성 간염 등)등으로 이행하여 예후가 불량한 경우가 많다. 그러나 지속성은 다소간의 간조직의 염증이 수 개월 또는 수 년간 지속되더라도 예후가 비교적 양호하다. 이의 명확한 구분은 간침 생검에 의한 조직학적 소견으로만 가능하다. 그리고 만성 활동성 간염으로 진단된 환자 중 이미 상당수는 간경변증의 소견이 함께 있는 것을 간조직 검사에 의해 확인하는 경우도 많다. B형 간염 바이러스의 증식상태를 가장 잘 반영하는 것은 혈청이나 간 조직내 B형 간염 바이러스 DNA (HBV DNA)이다. 이는 간세포 내 HBeAg 및 혈청 DNA Polymerase 등과 밀접한 상관관계가 있으며 바이러스 증식이 활발하게 진행되고 있음과 진행성이 강함을 나타낸다. (B형 간염 바이러스의 특징에 관한 것음 (제3장 1. B형 간염 참조) 그러나 바이러스 증식 자체로는 간 장애를 가져오지 않고 기능 검사에서도 흔히 정상인 경우도 있다. 즉 바이러스란 이물질을 배제하려고 개체가 작용했을 때 다시 말하면 면역반응이 활발해졌을 때 간세포가 파괴되어 GOT, GPT 등이 상승하는 것이다. 따라서 GOT, GPT 등이 악화와 개선을 반복하는 것은 바이러스의 증식에 대한 자기 면역 응답에 의한 자정작용의 일종으로 간주할 수도 있다. 이렇게 악화와 개선이 반복됨으로써 궁극적으로 바이러스 양의 감소, 간 기능 검사치의 영속적 정상화로 이행하는 경우도 있다. 약 20-30% 정도는 간경화로 진행되어 가는 경우도 있으며, 드물게는 전격성 간염과 같은 간부전이 되는 경우도 있는 것이다. 또는 GOT, GPT의 뚜렷한 상승을 나타낸 다음 바이러스의 증식이 억제되어 HBeAg가 소실되고 바이러스 증식이 저하된 상태에서 HBeAb 양성기로 이행하여 간 기능 검사치가 안정되는 경우도 볼 수 있다. 결과적으로 바이러스 증식의 소실은 간세포 내 염증의 감소와 GOT, GPT의 정상화가 종반되는 것으로 볼 수 있겠다. 1) 만성 간염의 증상 간장은 침묵의 장기라 한다. 간에는 지각신경이 통하지 않고 있어 자각증상이 없다. 또한 예비능력이 충분해서 간장의 절반에 장애가 일어나도 나머지 부분이 대사작용을 감당하므로 전체가 정상작용을 할 수 있다. 그러므로 대부분이 무증상이며 활동성인 경우도 임상적으로 증상이 없는 경우부터 심한 증상을 나타내어 복수, 간성 혼수, 식도 정맥류를 보이는 경우까지 다양하다. 대부분 피로감, 식욕부진, 우측 상복부의 뻐근한 압박감 등 비특이적 증상과 그 외 전신적인 증상으로 월경 불순, 관절통, 여드름, 결절성 홍반 등을 보인다. 많은 경우 선행하는 급성 간염의 병력이 없이 우연히 발견되는 경우도 많다. 만성 지속성 간염에서도 아무런 증상을 보이지 않는 경우에서부터 피로감, 우상복부 불쾌감 등을 호소하는 경우까지 다양하다. 그 밖에 약간의 간종대 및 경미한 상복부통을 보일수도 있지만 임상적으로 활동성과 지속성의 차이점은 뚜렷하지 않다. 일반적으로 인체는 간세포에 들어온 바이러스에 대하여 T세포의 복잡한 메카니즘에 의해 정확하게 이물질 처리를 하고 있다. 그러나 면역 시스템이 잘 되지 못해 HBV항원의 배제가 불충분하면 지속적으로 일어나는 면역반응에 의해 염증이 지속되어 만성 간염, 간경화 등으로 된다. (그림 3-4) B형 간염 감염의 진행상황 - 생략 이것은 바이러스 힘의 강약보다는 인체 자신이 갖고 있는 바이러스에 대한 처리 능력에 개인차가 있기 때문에 그 증상은 십인십색인 것이다. 특히 주의할 점은 자각증상의 현저한 변화가 있을 때인데 드물지만 전격성 간염, 간경화, 간암 및 식도 정맥류 파열 등의 치명적인 상태가 만성 간염의 경과중에도 생길 수 있으므로 신속히 대처해 나가야 한다는 점이다. 2) 만성 간염의 진단 만성 B형 간염의 경우 HBsAg, HBcAb가 지속적으로 양성 (+)이며 HBeAg도 양성인 때가 많다. 그러나 어떤 경우에는 HBsAg가 음성 (-)이고 HBcAb만 검출되는 예도 있다. 급성에서는 IgM HBcAb가 주로 나타나며 만성일 때는 IgG HBcAb가 지속적으로 나타난다. HBs항원 (HBsAg)이 음성 (-)이고, HBs항체 (HBsAb)가 양성 (+)이더라도 IgM HBc항체나 또는 PCR (Polymerase, IgM HBcAb)검사법에 의한 DNA-Polymerase가 양성으로 나타나면 B형 바이러스가 간세포 내에서 증식중임을 뜻하므로 B형 간염이 진행중임을 나타낸다. 따라서 DNA-Polymerase, IgM HBcAb가 모두 음성인데도 GOT, GPT가 상승되는 경우는 B형 간염이 아니고 다른 원인에 의한 간염으로 생각할 수 있다. 그리고 만성 C형 간염의 감염 여부를 알아보기 위해 C형 간염 바이러스에 대한 항체 (HCV-Ab)의 검출도 확인해야 한다. 만성 간염시 GOT, GPT 치는 상승과 하강을 반복하는 경우가 허다하다. 일반적으로 GOT, GPT치는 100-600을 오르내리고 GOT < GPT 의 패턴이 대부분이며 교질반응 (T.T.T)과 감마-Globulin의 이상이 지속되고 감마-GPT치도 높은 경우가 많다. 알콜성 간염이나 알콜성 지방간, 간경변 등에서는 GOT > GPT인 경우가 대부분이다. 그러나 만성 간염의 약 20%의 증례에서도 GOT > GPT의 패턴이 보이므로 GOT/GPT 비로만 어떤 결론을 낼 수는 없다 하겠다. 만성 활동성 간염의 임상적인 기중으로서는 GOT가 정상치의 5배 또는 10배 이상이고 감마-Globulin이 정상치의 2배 이상이며 최소한 10주 이상에 걸쳐 임상적, 생화학적 개선이 보이지 않는 것으로 하고 있다. 그러나 GOT와 감마-Globulin이 모두 정상을 나타낼 때도 조직학적으로 활동성인 경우가 있다. 여기에 간 기능 검사만으로 진단하는 것의 어려움이 있는 것이다. 때로는 간종대, 비장종대 등을 보일 수도 있다. 3) 만성 간염의 경과 및 예후 만성 활동성 간염의 경우에는 모든 치료 방법을 동원해도 보통 3-5년에 30-50%가 간경화로 이행될 수 있다 하며 그 사망률은 약 30%정도로 알려져 있다. 드물게는 치명적인 간부전 (전격성 간염)으로의 이행도 생기며 때로는 급성 간염과 비슷한 병상으로 악화될 때도 있다. 또 30%정도는 만성 지속성 간염으로 이행되든가 보균상태가 되고 아직까지 완전한 치유를 보이는 것은 10%내외로 알려져 있다. (그림 3-5) 지속성 B형 바이러스 간염의 경과 - 생략 또한 만성 B형 간염의 자연적 재활성화는 일반적으로 HBeAg가 소실된지 1년 내에 잘 발생한다. 이때는 GOT, GPT가 상승하고 HBeAg와 HBV DNA가 다시 나타나며 또 간부전증의 증상들이 나타나기도 한다. 이와 같은 재발 및 악화는 또 다른 바이러스와의 중복 감염에 의해 발생할 수도 있으며, 그 중에 가장 중요한 것은 D형 바이러스이고 C형 바이러스나 A형 바이러스와의 중복 감염시에도 재발 및 악화를 초래할 수 있다. 재발이 일어나는 경우에는 만성 활동성 간염의 진행이 한층 가속화된다. 일본에서 나온 한 통계에 의하면 B형과 C형 만성 간염의 장기 예후로 약 10년간의 자연경과를 관찰한 결과 만성 B형 간염 (HBeAg 양성자)의 경우에 간경변으로의 진전이 약 15%이며 임상적 치유는 약 3%에 불과한 것으로 소개하고 있다. 이와 같이 만성 C형 간염에서는 점차로 진전하는 경우가 많고 치유 예도 B형보다 적다고 알려져 있다. 이것은 C형 가염 바이러스 (HCV) 감염이 B형의 경우보다 바이러스의 양이 적은 것으로 추정되므로 이에 따른 면역응답도 약해 오히려 오랜 세월에 걸쳐 계속되고 점차로 악화되어 가기 때문이 아닌가 사료된다. 4) 만성 간염의 치료 목표 치료의 목표는 GOT, GPT 등의 정상치 유지뿐만 아니라 궁극적으로 B형 바이러스의 증식형을 억제 내지 제거하는 것에 일차적인 목표가 있다. 바이러스의 증식은 결과적으로 인체에 면역응답 반응을 활발히 일으켜 간세포의 파괴를 야기하기 때문이다. 이러한 근거에서 항바이러스제, 면역 촉진제 또는 경우에 따라 면역 억제제의 병용 투여가 시도되고 있는 것이다. 대체로 각 단계로의 혈청변환이 일어날 때에는 임상적으로 악화되며 그 후 점차 완화된다. -4단계 치료 지표 #1 1단계목표 HBeAg 양성 (+) -> 음성화 (-)시키는 것만으로도 간염 바이러스는 비활동성 상태가 되므로 불안정 상태이기는 하지만 1차적인 목표로 삼을 수 있는 것이다. 그러나 상태에 따라서는 HBeAg가 소실되었다가 다시 양성이 되는 경우도 있다. #2 2단계목표 HBe항체를 양성화 (+)시키는 것 즉 HBeAb가 음성 (-) -> 양성화 (+)로, HBeAg가 소실되고 HBeAb가 양성 (+)이 되면 경과가 매우 양호한 것으로 생각할 수 있으며 환치의 기태를 걸어볼 수 있게 한다. 그러나 광범위한 간세포 괴사가 보이는 조직학적인 만성 활동성 간염의 경우에는 간경변으로 이행하는 예도 있고 급성과 악화를 반복하는 경우도 있다. #3 3단계목표 HBsAg양성 (+) -> 음성화 (-)로 B형 간염 바이러스의 완전 소실을 뜻한다. #4 4단게목표 최종 목표는 HBsAb의 양성화 (+)이다. HBsAg가 소실된 후 보통 수개월 후에 나타나기 시작한다. 이는 B형 바이러스 간염으로부터의 완전한 치유를 말하며 영원한 면역 발생이 체내에 생긴 것이다. 이상에서 보는 바와 같이 표과 판정 지표로서 HBsAg, HBsAb, HBeAg, DNA Polymerase 등을 사용한다. DNA-P는 혈중 바이러스 양을 반영하는 것으로 바이러스 증식의 지표로 삼고 있다. 그러나 DNA-P치는 변동되기 쉽기 때문에 장기적인 예후 예측에는 HBeAg와의 공동 관찰이 적합하다. 현재 개발 사용중인 인터페론의 치료가, 확률은 극히 낮지만 HBsAg를 소실시켜주고 나아가서 HBeAb의 생성을 목표로 하고 있음을 봐도 앞의 4단계 치료 지표의 의의를 충분히 짐작할 수 있을 것이다. 또한 장기간의 HBV (B형 간염 바이러스)의 감염의 결과 항체 생산계가 파괴되어 면역부전과 같은 상태가 되어 염증이 가라앉아도 바이러스만이 증식할 수 있다. 그래서 결국 바이러스가 간세포의 암화를 초래할 수도 있음을 생각할 때 바이러스의 증식을 억제하는 것은 더욱 의의가 있는 것이다. 5) 약물 요법 현재 치료법으로는 면역 자극제로 levamisol, BCG, ribavarin 등이 있으나 뚜렷한 효과가 증명되지 않은 상태이다. 바이러스 증식을 억제시키는 항바이러스제로서는 인터페론, Ara-A, Acyclovirguanin 등이 있다. 특히 인터페론 등은 HBeAg와 DNA-P가 모두 양성일 때 적용하며 반드시 활동성 간경변증이 아닌 상태라야 하므로 이의 확인 방법은 복강경 검사가 필수적이다. 이와 같은 조건의 만성 B형 간염 환자에서 인터페론의 성공률 (HBe항원의 소실 및 HBe 항체 생성)은 20-30%에 불과하며 만성 C형 간염의 경우에도 비슷하다. 그러나 투약을 중단한 후 다시 원상태로 되돌아가는 경우도 흔히 있다. 부작용으로는 발열, 두통, 관절통, 피로감, 구토, 식욕부진 등이 많이 나타나고 백혁구 및 혈소판의 감소도 생긴다. 그 밖에 부신피질 홀몬 중단 요법 등도 활용되고 있다. 그러나 어느 요법이든 부작용의 위험을 감수하더라도 HBeAg의 소실률은 우리나라 사람의 경우 30% 이하이며 투약 중지 후에 다시 원상으로 복귀하는 경우도 흔하다. 그러나 HBe항원 (HBeAg) 양성자에서는 부신피질 홀몬이 자칫 바이러스의 증식을 촉진시켜 악영향을 끼칠 가능성이 높다. 기타 시판되고 있는 간장약은 병 자체는 완전히 치료하지 못한다 하더라도 간이 충분한 기능을 발휘할 수 있도록 도와줄 수는 있다. 그러나 잘못 사용할 경우에는 백해무익하다는 점을 꼭 염두에 두어야 하며 환자 임의로 선택하여 복용하는 것은 매우 위험한 일이다. 경구 섭취가 어려운 환자는 혈당 보충 목적으로 5-10% Dextrose 주사 용액에 비타민 B복합체를 섞어 주사하기도 하며 간성혼수 예방 또는 아미노산 보충을 목적으로 헤파타민 등을 주사하기도 한다. 흔히 사용되고 있는 간장약들의 종류와 특성은 (제2장 1. 간장병과 약물요법)을 참고하기 바란다. 6) 식이 요법 간장병은 어느 경우이건 저영양 상태로서 이의 개선은 곧 질병 개선에 중요한 의의를 갖는다. 고단백식은 영양 공급원, 간 혈류량 증가, 간세포 재생 촉진에 중요한 역할 을 한다. 따라서 특별한 경우가 아닌한 고단백, 고칼로리가 필요하며 보통 체중 kg당 1일 1-2g 또는 1일 총 100-150g의 단백질을 섭취하는 것이 좋다. 만약 단백질이 부족하면 종종 간내 지방 축적을 초래하게 되므로 충분한 양을 섭취해야 한다. 그러나 전적으로 쇠고기 등 육식으로만 단백질 섭취를 할 것이 아니고 식물성 단백, 어류 및 신선한 야채등을 많이 섭취하는 것이 좋을 것이다. 단백질량만 충분하면 음식 중에 지방을 피할 필요는 없느나 불포화 지방산이 주인 식물성 지방은 많이 섭취하여도 좋을 것같다. 고칼로리와 고단백식으로 인해 체중이 증가하고 비만해지는 경우 간에 지방이 축적되어 (지방간) 오히려 간염 치유를 지연시키는 수가 있다. 따라서 가끔 체중 체크를 해보도록 할 것이며 표준 체중의 유지가 가장 바람직하다. 그 밖의 자세한 자연식 요법은 (제2장 간장병과 자연식 요법)을 참고하기 바란다. 7) 안정 요법 증상이 심할 때는 안정이 절대 필요하며, 증상의 호전이 오면 점진적으로 활동하고 증상이 재발되거나 간 기능 검사치가 나빠지면 다시 안정하는 등 경우에 따라 신축성 있게 대처한다. 안정은 간혈류량을 늘리고 간의 재생 복구에 유효하다. 간 혈류량은 오른쪽으로 비스듬히 누워 있을 때 가장 많이 증가하며 그에 비해 서 있을 때는 40%가 감소하고, 운동할 때는 80-85%가 감소한다. 따라서 황달성 만성 간염의 경우 황달기에는 절대 안정, 그 후에는 GOT, GPT 등의 이상고치가 차츰 저하되는 것을 확인하면서 배변, 배뇨, 식사, 세면 이외에는 거의 활동하지 않는 안정의 단계를 거쳐 점차 안정도를 완화시켜 나간다. 황달로 혈청 Bilirnbin이 2mg/dl 이상이고 GOT, GPT도 200이상이며 자각증상이 있으면 목욕 정도의 운동도 하지 말고 절대 안정을 취해야 한다. 그리고 검사 수치가 그 이하이면서 자각증상도 없어지면 식후 1시간 정도 누워 안정을 취하고 적당한 옥내 산보와 1주일에 1회 정도 목욕하는 것이 적당하다. GOT, GPT가 100이하로 떨어지면 하루 4시간 정도의 보행이 가능하며 점차로 조절해 나간다. 황달이 지난 회복기에는 식사 후 2시간 정도 누운 상태로 안정하는 것이 좋으며, 간 기능이 정상으로 회복되면 식사 후 1시간 정도의 안정 외에 가벼운 산책 등으로 간 기능의 변화와 자각증상을 관찰하면서 아주 서서히 활동량을 늘려나간다. 무황달성 만성 간염의 경우에도 GOT, GPT가 200이상일 때는 절대 안정이 필요하고, 100이하의 경우에는 각자의 간 기능의 상태에 따라 서서히 활동량을 조절해 나간다. 오늘 아침에 일어났을 때 피로를 느끼면 어제의 활동량이 지나쳤다고 판단하고 그에 맞춰 활동량을 조절해 나간다. 특히 자각증상이 없어도 식사 후 1시간 정도의 휴식 (가능한 누운 상태나 비스듬히 기댄 상태)은 반드시 필요하다. 1-2주일 간격으로 검사를 해봐도 계속해서 특별한 변동이나 이상이 없고 원기도 점차 회복되면 가벼운 운동이나 산책 정도를 해도 좋다. 그러나 병으로부터 완전히 회복되기 전까지 별도의 운동은 필요치 않다. 수면은 1일 6-8시간 정도면 충분하고 목욕이나 부부행위는 자각증상이 가벼운 상태라면 특별한 무리가 없는 한 금기할 필요는 없다. -e항원과 만성 간염의 추이 한 보고에 의하면 장기 관찰 만성 B형 간염 100가지 예에서 처음 입원시 HBeAg 양성 (+)인자는 60%이고 3년 반 후까지 양성이 지속된 경우는 그 중 53%였고 또한 그 중에서 25%는 간경변으로 진행되고 HBeAg가 소실 또는 당초부터 음성 (-)군에서는 5.9%의 간경변 이행률을 보였다고 한다. 간경변으로 진전된 증례에서 HBeAg의 지속 양성군에서는 일정 기간 후의 평균사망률이 38.5%인데 반해 그 밖의 군에서는 8.3%로 분명히 HBeAg양성 (+)군에서 그 사망 예가 많았다고 한다. 8) B형 간염 바이러스의 항원, 항체종류와 의의 (제3장 1. B형 간염 참조) 바이러스는 다른 미생물에 비해 그 세포 내에 DNA 또는 RNA의 어느 한쪽만을 소유한다. 그 증식은 다른 미생물이 2분형식인 데 반해 자기가 기생하려는 세포 내에 침입하여 한 개의 모바이러스에서 다수의 자바이러스를 복제한다. 그리고 에너지 대사를 전적으로 숙주세표에 의존해야 하므로 자신이 기생하는 세포가 살아있는 동안만 증식이 가능하다. 간염을 일으키는 원인 바이러스로는 약 28종 가까이 있고 현재 알려진 것으로는 A, B형 간염 바이러스와 비A, 비B형 간염 바이러스로 일컫는 C형 (비경구 전파)과 E형 (경구 전파)이 있으며, B형 간염 바이러스의 도움없이는 스스로 증식할 수 없는 불완전한 바이러스인 D형 (Delta 간염)등을 들 수 있다. 그 밖의 것은 임상적으로는 큰 의의가 없는 것으로 알려져 있다. 이 중 우리나라에서 가장 문제가 되고 있는 것은 B형 간염 바이러스 (HBV:Hapatitis B Virus)이다. A형 간염은 자기도 모르는 사이에 대부분 앓고 낫게 되며 한번 앓고 나면 평생 면역이 지속되어 재감염되지 않는다. 30대 이상 성인의 경우 거의 100% 가까이 A형 간염 바이러스에 대한 항체가 검출된다. B형 간염 바이러스에 대한 항체는 우리나라의 경우 10대 41%, 20대 63%, 30대에서는 69%에서 이미 생겨져 있다고 한 통계에서는 밝히고 있다. (그림 3-6) B형 간염 바이러스가 갖는 3종류의 항원성 - 생략 그러나 B형 간염 바이러스 보균자는 전 인구의 10%에 달하며 급성 바이러스 간염의 80%이상이 B형이다. 이 급성 B형 바이러스 간염은 약 10%가 만성으로 이행되고, 그 중 약 30%는 간경변증으로, 또 그 중의 약 25%는 원발성 간암으로 이행하기 때문에 사회적으로도 심각한 질환이라 할 수 있다. C형 간염의 감염률은 B형보다 낮지만 만성화율이나 간경변 및 간암으로의 이행률은 B형보다 높은 것으로 알려져 있다. 또한 B형과 C형 바이러스에 중복 감염되어 있는 때에는 증상 및 경과가 빨리 악화되는 경우가 많다. B형 간염 바이러스는 냉동시켜도 사멸하지 않으며 실온에서 6개월, 60도에서 4시간 이상 생존하고 자외선이나 염소 소독으로도 파괴되지 않는다. 100도에서 20분이상 끓이거나 40% 포르마린에서 12시간 이상 두었을 때 파괴되며 구르트 알데하이드 (Gluta aldehyde) 희석액에는 쉽게 파괴된다. B형 간염 바이러스 종류에는 직경 22nm (1nm (나노미터)는 10억분의 1m) 크기의 원형 입자와 원통형 입자 및 42nm 크기의 구형인 Dane (발견자의 이름을 따서 부름) 입자 등 3종류가 있다. 이 중 전염성이 강하고 주로 사람의 간세포를 침범, 각종 입자를 생성해 내는 데 중요한 역할을 하는 것이 Dane 입자이다. 그것은 내피와 외피를 가지고 있으며 직경 27mm의 6각형인 핵의 속껍질이 갖는 항원성인 핵 항원 (HBcAg) 및 핵의 껍질이 아닌 내부의 구성 성분이 나타내는 항원성인 e항원 (HBeAg)을 가지고 있다. 그 밖에도 Dane 입자 속에는 DNA 와 DNA를 형성하는 데 필요한 효소인 DNA-Polymerase가 함유되어 있다. 이와 같이 B형 간염 항원에는 3가지 종류 (HBs항원, HBc항원, HBe항원)가 있어 HBV-DNA (B형 간염 바이러스의 DNA)와 DNA-Polymerase등과 함께 B형 간염의 진단과 치료에 활용되고 있다 (제3장 1. 만성간염의 진단 참조). B형 바이러스 간염의 치료 단계는, 1단계로 hbEaG의 소실 (-), 2단계로 HBeAb의 생성 (+), 3단계로 HBsAg의 소실 (-), 4단계로 HBsAb의 생성 (+)으로 완전 회복이 되는 것이므로 각종 항원, 항체의 소실과 생성은 큰 의미가 있는 것이다. 이러한 혈청 변환이 일어날 때는 대체로 임상적인 악화가 나타났다가 점차로 완화된다. #1 HBsAg (HBs항원: Hepatitis B surface Antigen) 우리가 흔히 B형 간염에 감염되었다고 할 때는 HBs항원이 양성 (+)인 경우를 말한다. B형 간염 바이러스에 노출된 지 빠르게는 6일 후부터 혈중에서 증명될 수도 있고 보통은 1-2개월 후에 검출되며 2-4개월 지속되다가 소실된다. 만일 이것이 6개월 이상 지속되면 만성 보균자로 의심하며, 약 10% 정도에서 장기간 또는 평생 보균아게 된다. 즉 HBsAg가 양성이지만 간 기능 검사상 이상이 없으면 급성 간염의 잠복기 또는 만성 보균자 상태일 것이며 검사상 이상이 있으면 급성 B형 간염이거나 만성 B형 간염 환자로 볼 수 있다. HBsAg 자체로만은 감염성이 없다. 그러나 HBs항원이 음성 (-)이라도 IgM HBcAb와 DNA-P가 양성이면 간세포 내에서 바이러스의 증식이 계속되는 중이므로 B형 간염이 진행중임을 뜻한다. #2 HBsAb 또는 Anti-HBs (HBs 항체:Hepatitis B surface Antibody) 표면항원 (HBsAg)이 체내에 침입했을때 그에 대한 면역반응으로서 생긴 항체가 곧 표면항체 (HBsAb)이다. 급성 B형 간염에서 가장 늦게 나타나는 항체로서 대개 회복기의 말기에 발견된다. 그 시기는 급성시 증상이 나타난 후 4개월 또는 그 후이거나 HBsAg 소실 후 수 주-1년 후경에 나타나며 이는 B형 간염으로부터의 완전 회복을 뜻하며 평생면역의 발생을 의미한다. 그러나 백신에 의한 HBsAb의 생성은 HBcAb는 생성되지 않는 상태이며 일정한 기간이후에는 역가가 점차 떨어지므로 그때는 재접종이 필요한 것이다. #3 HBeAg (HBe항원: Hepatitis B e Antigen) 급성기의 약 1-2주 전에 출현하여 2주 정도 지속되다가 소실된다. 8-10주 이상 지속될 경우에는 만성 간염으로 이행하는 예가 많으며 항상 HBsAg가 양성인 경우에만 검출되고 DNA Polymerase의 존재와 밀접한 관계가 있다. 따라서 HBeAg가 양성 (+)이면 B형 간염 바이러스의 증식이 왕성하여 혈액의 감염성이나 활동성이 높다는 것을 뜻하며 만성 간염이나 간경변으로 진행될 가능성이 비교적 높다. 또한 HBe항원이 양성 (+)이면 HBsAg가도 높고, 모체로부터의 모자간의 수직 감염률이 90%로 매우 높음을 뜻한다. HBe항원이 양성에서 음성으로 되면 바이러스의 증식이 감소되어가는 것으로 본다. 그러나 자연적 재활성화로 음성이 된 지 1년 이내에 HBe항원과 HBV-DNA가 다시 양성이 되기도 하며 이때는 간염의 진행이 더 가속화되기도 한다. #4 HBeAb 또는 Anti-HBe (HBe항체) HBeAg가 소멸되면서 출현하는 것이 보통이며 HBsAb가 검출되기 전에 나타난다. HBeAb 양성 (+)에서는 혈액을 통한 감염의 가능성은 거의 없으며, HBsAg가가 낮고 DNA Polymerase를 볼 수 없는 예가 많다. 따라서 감염성의 소실을 의미하고 경과가 매우 양호함을 뜻하며 완치의 기대도 걸어볼 수 있다. 그러나 HBe항체 양성자 중에서도 HBc 항원과 HBV-DNA가 검출되면 어느 정도의 바이러스 증식이 계속되고 있음을 의미한다. #5 HBcAg (HBc 항원:Hepatitis B core Antigen) B형 간염에 감염된 후 간세포 핵에서만 발견되고 혈액 내에는 존재하지 않으므로 혈청검사로는 검출되지 않고 간조직 검사로만 검출된다. #6 HBcAb 또는 Anti-HBc (HBc항체) B형 간염의 회복 여부와는 관계 없이 급성 B형 간염에서 가장 먼저 형성되는 항체로서 HBsAg가 나타난 후 4-10주경부터 혈중에 나타난다. 이 항체에는 두 가지 종류가 있어, 처음에는 IgM이 주종을 이루지만 수 개월 후부터는 IgG로 바뀌게 된다 (앞의 (그림 3-2) 급성 B형 간염의 임상 결과 참조). 따라서 HBcAb는 급성 및 만성 간염 모두에서 양성이지만 급성에서는 IgM형이 주로 나타나며 IgG HBcAb가 지속적으로 나타나면 일반적으로 만성 B형 활동성 간염이 진행중임을 의미한다. HBsAb가 양성 (+)이면서 IgG HBcAb가 낮은 역가를 나타내면 과거에 B형 간염을 앓은 적이 있음을 뜻한다. HBsAb가 음성 (-)이고 IgG HBcAb만이 고역가로 존재하면 바이러스 간염이 존속함을 가르키며 HBsAg 만성 보균자는 때로 높은 IgM HBcAb가를 나타내는 경우도 있다. 그리고 HBcAb는 GOT, GPT가 상승하기 직전이나 상승과 동시에 혈액 내에 출현하며 HBsAg의 소실과 HBsAb의 출현 시기 사이에 검출할 수 있는 중요한 혈청학적 지표이다. 이것은 HBsAg와 HBsAb가 동시에 음성 (-)일 때 급성 B형 간염의 지표로서의 의의가 있으며 드물게는 회복되더라도 HBsAb가 생성되지 않고 HBcAb만이 지속적으로 검출되는 경우도 있다. 또한 HBsAg나 HBsAb, 어느 것과도 함께 검출될 수 있다. 즉 HBsAg와 HBcAb가 함께 검출되면 아직 B형 바이러스의 급성 또는 만성 간염이 진행되고 있음을 뜻하고 HBsAb와 함께 검출되면 감염되었다가 회복되었음을 뜻한다. 또한 근래에 이환된 급성 B형 간염인지, 만성 B형 간염이 갑자기 악화되어 급성 간염의 형태를 나타낸 것인지의 구별은 IgM HBcAb가 음성 (-)이면 만성 B형 간염의 일시적인 악화이거나 전혀 종류가 다른 급성 간염이 겹쳐서 걸려 있을 수도 있다. #7 DNA Polymerase 바이러스 증식에 필요한 물질 즉 DNA를 합성하는 효소로서 이것의 활성은 HBeAg와 거의 동시에 나타난다. B형 간염 바이러스의 감염성과 증식에 관계가 있으며 흔히 B형 간염 바이러스의 양을 반영하고 있다. 만성 B형 간염에서는 DNA Polymerase 활성이 지속되는 경우가 많다. HBeAg가 양성 (+)이면 일반적으로 DNA Polymerase가 인지되며 HBeAb가 양성 (+)이면 DNA Polymerase를 볼 수 없는 예가 많다. #8 HBV-DNA B형 간염 바이러스의 핵속에 있는 유전자인 핵산의 일종으로 혈청 중의 B형 간염 바이러스의 양과 관계가 있다. (표 3-2) Hepetitis B Serum Findings Antigen-Antibody Pattern -> Importance HBsAg alone -> Acute infection or chronic active disease HBcAg alone -> Acute infection HBsAg + HBcAg -> acute infection or chronic active disease HBsAb alone or with HBcAb -> Convalescence, immunity, nonifective HBcAb alone -> "Serogic gap" - unknown infectivity HBsAb + HBcAb -> Chronic active diease, chronic carrier state HBsAg + HBeAb + HBcAb -> Fulminant infection or chronic active diease HBeAg -> Subtype or sulface antigen with high correlation to chronic active diease 9) 모자 감염 및 신생아 감염 문제 HBsAg 양성인 모체에서 출생한 신생아에서는 수직 감염이 문제가 된다. 모체로부터 감염된 신샌아의 90%는 만성화로 이행되고 만 4세 이전의 유아기의 수평 감염시에도 80-90%가 만성화된다. 그 이유는 면역기능이 완성되는 기간과 관계되기 때문으로 알려져 있다. 신생아의 수직 감염 기간은 확실치 않다. 즉 #1 임신 중이나 분만시 확실치는 않으나 태반을 통해 전파되는 경우, #2 분만시 HBsAg 양성 (+)인 양수나 혈액을 삼켜서 생기는 경우, #3 출생 후 HBsAg 양성 (+)인 어머니와의 계속적인 긴밀한 접촉에 의한 전파 등이 있을 수 있다. 신생아의 약 3-8%에서는 출생시부터 HBsAg 양성 (+)으로 나타날 수 있고 대부분은 생후 2-3개월이 되어서야 비로소 혈액내 HBsAg가 발견된다. 성인의 수평 감염시에는 약 10%에서만 만성화가 되나 모체로부터 수직감염된 경우의 만성화율이 높은 것은 모체의 IgG형 HBcAb가 B형 간염 바이러스에 대한 영아의 면역반응을 변화시키기 때문인 것으로 추측되고 있다. 급성 B형 간염시 감염된 간세포의 제거는 Cytotoxic-T세포가 하며 이 세포가 기능을 발휘하는 데는 간세포 막에 있는 HBcAg가 있어야 한다. 이와 같은 사실로 볼 때 수직 감염시 대부분이 만성 간염 바이러스 보균자가 되는 것은 감염된 모체에서 태반을 통해 전달된 HBcAb로 인하여 Cytotoxic-T세표의 세포 면역에 이상이 오기 때문이라고 보고 있다. HBsAg (+)와 HBeAg (-)인 임산부는 약 25%, HBsAg (+)와 HBeAb (+)인 임산부는 약 12%가 수직 전파되었다는 보고가 있으며 HBsAg (+)와 HBeAg (+)일 때는 그 전파율이 90%나 되며 그 중 약 90% 정도는 만성 보유자 상태가 된다. 그러나 HBeAg (-)인 임산부에서 수직 전파된 영아가 만성 보균자가 될 확률은 그보다 적다. B형 간염에 감염된 영아들의 임상 경과는 대개 무증상적인 만성 보균자로 급성 간염의 증상을 보이는 경우는 드물다. 대부분은 경미한 간 효소치의 상승을 보이는 경우가 많고 일부는 만성 활동성 간염으로 발전하기도 하고 드물지만 영아가 전격성 간염으로 사망하기도 한다. 만성 보균자가 된 신생아 중 25%는 대개 성인기에 간경변증이나 원발성 간암으로 진행한다. 따라서 HBsAg (+)인 산모에서 태어난 신생아가 출산 직후 HBsAg가 음성 (-)일 때 백신과 함께 HBIG를 함께 접종하면 90-95%에서 예방이 가능하다. 특히 B형 간염 면역 글로부린인 HBIG접종은 출생한 지 12시간 이내에 투여해야 한다. 그러나 산모의 몸 안에서 이미 태아에 감염되어 출산 직후부터 신생아의 혈액에 HBsAg가 양성 (+)으로 나타나면 이때는 HBIG나 백신으로도 예방이 불가능하다. HBsAg (-)인 산모에서 태어난 신생아는 백신만 접종하면 된다. 10) B형 간염 바이러스 보균자 전국민의 10%이상이 HBsAg보균자로 알려져 있으며 일반 간 기능에 이상이 없으면 단순 보균자인 것이다. 즉 이는 바이러스 자체가 세포 파괴에 관여하는 것이 아니고 인체의 항원에 대한 면역반응에 의해 세포가 파괴됨을 뜻한다. 그러나 HBeAg, HBeAb, HBsAb, HBcAb 등의 검사도 해보아야 하며 HBsAg 보균자는 특히 6개월마다 간 기능 검사를 받아 보아야 한다. HBsAg가 6개월-1년 이상 계속 양성으로 나타나면 대개는 평생동안 양성 반응을 나타내는 경향이 높다. HBsAg 만성 보균자는 1년에 약 1% 정도가 음성으로 이행되는 경우가 있다고 하지만 그 확률은 매우 적다. 만성 보균자는 때로는 만성 간염, 간경화, 간암 등이 잠재해 있을 수도 있으므로 항상 주의를 요한다. 또한 타인에의 전염력도 문제가 될 수 있으므로 HBeAg, HBeAb 검사를 해 보는 것이 좋다. 무증상 보균자의 경우에는 어차피 바이러스가 소실되려면 GOT, GPT 등의 상승 등의 과정을 거쳐야 하기 때문에 GOT, GPT의 상승이 반드시 나쁘다고만은 할 수가 없다. 11) 백신과 면역 글로부린의 접종 방법 백신이란 바이러스를 약화시키거나 살균시켜 인체에 투여할 경우 질병을 일으킬 수 없으나 그 바이러스에 대한 항체를 형성시켜 바이러스 감염에 의한 발병을 막아주는 작용을 하는 것을 일컫는다. 면역 글로부린은 혈액 내 바이러스에 대한 항체의 집합체를 말한다. 현재 C형 간염의 백신은 개발되지 않았고 B형 간염 백신은 제조 방법에 따라 B형 간염 보균자의 혈액에서 정제한 제1세대 백신, 생명공학적 방법으로 미생물을 통한 대량생산 방법인 제2세대 백신이 있고, HBsAg의 아미노산 구조가 확인됨에 따른 직접 합성되는 제3세대 백신의 개발도 기대해 볼 수 있다. 만성 간염 바이러스 보균자의 혈장에서 추출한 HBsAg를 약화시켜서 만든 혈장 백신은 불활성화 방법에 따라 포르마린 처리로 불활성화시킨 것 (녹십자: 헤파박스), 가열 처리로 불활성화시킨 것 (제일제당: 헤팍신)등이 있으며 그 밖에도 유전공학 백신 (럭키금성: 유박스)등이 있다. 접종 방법은 백신에 따라 달라 헤파박스의 경우는 1차 접종 후 한 달 지나 2차 접종을 하고 6개월 후에 3차 접종을 한다. 헤팍신은 매월 1회씩 3개월간 연속 3회 접종하고 1년 후에 추가 접종을 하며 유박스는 제2세대 백신으로 앞의 두 가지 접종 방법 중 어느 쪽을 선택해도 좋다. 예방 효과는 1차 접종한 지 한 달 후 HBsAb가 30-60%에서 생기고 2차 접종 후는 약 90%에서, 6개월 후의 3차 접종 후에는 95-96%가 HBsAb 양성을 나타내어 면역을 갖게 된다 (나이가 많을 수록 항체 생성률은 낮다). 그리고 무반응자의 약 40%와 저반응자 (PHA 검사법으로는 음성이나 RIA 검사법으로는 양성인 자)의 대부분이 1-2회 재접종에 의해 HBsAb가 양성으로 된다. 이때 재접종량은 2배로 증강할 수도 있다. 그러나 정상 성인에서의 백신에 대한 무반응자가 약 10-15%정도까지도 보고되어 있고 그 요인은 분명치 않다. 보통 접종 후 9개월 이후부터 HBsAb의 역가가 감소되기 시작하나 예방 효과는 대략 5년간은 유효한 것으로 알려져 있다. 따라서 5년 전후로 다시 1회 재접종하여야 한다. 그러나 B형 바이러스에 노출된 사람의 경우 HBs항체가 음성이거나 항체의 양이 적을 때에는 경피적 접촉시에는 24시간 이내에, 그 외의 경우에는 대체로 1주일 이내에 B형 간염 바이러스에 대한 항체 (HBsAb)를 뽑아 고농도로 농축시킨 상태인 면역 글로부린 (HBIG)을 사용하면 90%는 예방이 가능하다 (HBIG의 효력은 약 3개월간 지속). 따라서 즉시 HBIG를 1회 주사하고 동시에 백신을 3회 접종해 나가도록 한다. (4) 알콜성 간 질환 알콜은 체내 조직의 부활에는 관여하지 않으며 다른 무기질이나 비타민과는 작용하지 않으므로 충분한 영양 공급이 수반되지 않으면 체내 질소 평형의 음성화, 비타민 결핍 등을 초래한다. 알콜은 주로 소장에서 흡수되고 위에서도 소량 흡수된다. 대사는 주로 간에서 이루어지며 아세트알데하이드로 된 후 간이나 다른 조직으로 운반되어 Acetic acid로 대사되고 최종적으로 탄산가스와 물로 분해된다. 알콜 섭취로 즉각적으로 나타나는 증상은 중추신경계에 대한 효과이다. 초기에는 대뇌피질 활동을 억제하는 뇌간망상계를 억제하여 흥분성이 증가된 반응을 나타내지만 알콜의 양이 증가함에 따라 대뇌피질, 척수에까지도 직접 억제적으로 작용한다. 또한 알콜의 중독량은 심장 박동수와 박출량을 증가시키고 피부 혈관은 확장되지만 내장기관의 혈관을 수축시키고 수축기압을 증가시킨다. 그리고 알콜의 저농도에서는 위액 분비를 자극하지만 농도가 높아지면 오히려 위액 분비를 감소시키고 급성 위염의 상태를 유발하기도 한다. 이외에 알콜은 뇌하수체로 부터 항이뇨 홀몬 (ADH)의 분비를 억제하여 이뇨효과를 가져오기도 한다. 음주하는 사람으로 간종대가 있으면 우선 알콜성 지방간을 의심해야 하고 음주가로서 최근 과음한 적이 있고 황달, 발열, 복수 등이 있으면 알콜성 간염의 가능성을 고려해야 한다. 술을 오랫동안 마실 경우 혈액 중의 감마 글로부린치가 높아질 때가 많다. 이 수치가 올라가면 검사상으로 C형 바이러스 항체가 양성으로 나타날 수가 있으므로 C형 간염으로 오인할 수도 있다. (그림 3-7) 알콜성 간 질환의 진전단계 - 생략 알콜성 간경변은 장기적으로 과음하는 습관이 있고 간종대, 만성 간 질환의 소견이 있으며 간 기능 부전의 검사실 소견이 있으면 강력히 의심해야 한다. 따라서 알콜성 간 질환은 안주 등과는 관계없이 하루의 음주량과 음주기간에 좌우된다고 할 수 있다. 그러므로 중요한 것은 매일 마시는 것보다는 1주일에 2-3일 정도는 완전히 금주하는 날을 가져야 알콜로 인한 간 질환을 미리 예방할 수 있을 것이다. (표 3-3) 하루 음주량과 알콜성 간 질환의 가능성 (종류 안전한 양 위험한 양 아주 위험한 양) 알콜 40g 80g 120g 위스키 80ml 150ml 200ml 소주 150 300 450 청주 250 500 750 포도주 400 800 1200 맥주 1000 2000 3000 또 한 가지 중요한 사항은, 흔히 혈청검사에서 HBs 항원이 음성 (-)이거나 HBs항체가 양성 (+)이면서 GOT, GPT 등의 간 기능 검사치가 비정상으로 나오면 쉽게 알콜성 간 질환 (주로 지방간)쪽으로 진단해 버리는 경우가 많다. 이때에는 (제3장 1. 만성 간염의 진단)에서 언급한 대로 반드시 정밀한 혈청검사 (IgM HBcAb, DNA-P 및 HCV-Ab 등)를 해서 B형이나 C형 간염 여부를 확인해 보아야 한다. 1) 지방간 정상적인 간에는 3-5%의 지방이 포함되어 있고 지방간을 정의할 때는 간 조직 검사시 5% 이상의 간세포에서 지방을 함유하거나 100g의 간조직에서 5g이상의 지방 성분이 존재할 때로 한다. 간세포에 지방 특히 중성지방이 많이 축적되어 간종대가 나타나며 중성지방외에 콜레스테롤도 대체로 증가한다. 간에 축적되는 지방에는 음식물에서 섭취한 지방과 유리 지방산의 형태로 간으로 들어가는 지방조직의 지방이 있으며 간 자체에서도 지방이 합성된다. #1 원인 지방간은 알콜성 지방간과 비알콜성 지방간으로 나누어 볼 수 있다. a)알콜성 지방간 알콜은 간장에서 대사되는 과정 중 방출되는 Acetaldehyde와 수소에 의해 간장 및 신체 각 부위에 독성을 일으킨다고 보고 있다. 그것은 수소가 알파-hlycerophosphate와 지방산의 합성에 직접 관여하여 결과적으로는 간장 내의 중성지방 (Triglyceride) 합성이 증가된다. 그리고 알콜은 에너지원인 지방산을 대행하게 되므로 지방산의 체내 소모가 줄어들게 되어 결국 중성지방의 간내 축적을 일으키며 또한 알콜이 직접 홀몬의 변화를 일으켜서 간에 지방이 축적될 수도 있다. b)비알콜성 지방간 비알콜성 지방간은 다음과 같은 원인에 의한 것을 말한다. 비만 당뇨:높은 혈당이 중성지방으로 변화, 대사되어 간에 축적 영양 부족:특히 단백 섭취 부족으로 중성지방이 간에 축적 (앞의 내용 제1장 1. 간장의 기능 참조) 산소 부족:중증의 빈혈이나 심부전증 등으로 간세포에 산소 공급이 부족되면 간에 지방 축적 DDT 항생물질, 항결핵약 등 간독물에 의한 간 손상을 받은 경우 홀몬 분비의 이상:뇌하수체, 부신, 갑상선, 성홀몬 등의 이상 이와 같은 여러 요인들로 인해 간내에서는 지방 산화가 감소되고, 간에서의 지방합성이 촉진된다. 또한 Lipoprotein의 간에서의 유리가 감소되며, 말초조직에서 지방의 이동이 증가하여 혈중 지방의 간에서의 흡수가 증가되어 결국 간에 지방이 축적되는 것이다. #2 증상 임상적으로는 자각증상을 거의 느낄 수 없는 경우가 많고 때로 피로감, 식욕부진, 오심, 복부 팽만감, 가벼운 우측 상복부통 등을 호소하는 경우가 있다. #3 진단 대부분은 GOT, GPT의 가벼운 정도 (100단위 이하)내지 가끔 중정도의 상승 (100-200단위)을 보인다. 대체로 중성지방치와 콜레스테롤치도 증가한다. 일반적으로 알콜성 지방간에서는 GOT > GPT이고 감마-GTP가 비교적 높게 상승하며 비알콜성 지방간에서는 GOT < GPT이고 감마-GTP는 가벼운 정도의 상승을 보이나 콜리에스테라제 (Ch.E)치가 비교적 높은 비율로 상승한다. 가장 확실한 진단은 간의 조직검사이며 그 밖의 초음파 검사, CT 검사 등도 진단에 도움이 된다. #4 경과 및 예후 과거에는 지방간은 무조건 간경변으로 이행할 수 있는 것으로 생각했다. 그러나 최근 연구 결과에서는 지방간의 유무와 반드시 상관이 있는 것은 아니고, 간세포에서 염증이나 괴사를 일으키는 어떤 원인이 있을 경우 간경변으로 될 수 있다고 한다. 알콜성 지방간의 경우는 알콜성 간염, 알콜성 간경변으로 발전하는 경우도 있다. #5 치료 (식이) 금주가 절대적이고 고단백, 고비타민식을 비만 정도에 따라 조절한다. 쌀밥 및 기타 음식에서 많이 섭취하는 당질은 체내에서 지방으로 변하기 쉬우므로 설탕을 비롯한 당질 섭취를 제한하고 저지방식 및 섬유질과 콩, 두부, 우유, 육류, 어류 등 고단백 식품을 많이 섭취한다. 음식물이 적어서 생기는 공복감은 푸른 야채나 달지 않은 과일 등으로 보충한다. 약물로는 EPL, Pantothenic acid, Choline, Carnitine 등 증상과 체질에 따라 식이 요법과 함께 활용하면 비교적 쉽게 치료될 수 있다. 2) 알콜성 간염 간헐적인 폭음보다 꾸준히 술을 마시는 것이 더 안 좋으며 이는 간세포가 재생할 시간적 여유 및 영양의 결핍과도 관계가 있기 때문이다. 즉 술의 종류와는 무관하고 발병 때까지 마신 술의 총량과 주로 관계되며 하루 음주량이 일정한 한도를 넘었는지 아닌지가 중요하다. 이와 더불어 저단백, 저비타민의 식사가 동반되면 더욱 촉진된다. 체내의 알콜 분해 속도는, 1홉의 소주가 약 3시간에 걸쳐 분해되며 이에 개인차는 별로 없다. 술에 취하는 것에 대한 개인치는 알콜의 대뇌 중추 마비 현상과 자율신경 항진 작용이 비교되어 발생하는 것으로 술에 강하고 약한 것과 간장병의 발생과는 별개의 문제다. 알콜에 대한 간 손상의 감수성에는 개인차가 크며 유전적 영향 및 민족간의 감수성에도 차이가 있는 것으로 알려져 있다. 또한 알콜 섭취시 영양소의 소화, 흡수 혹은 활성화의 장애에 의한 이차적인 영양 결핍이나 알콜의 직접적인 독성이 알콜성 간 손상의 주요 기전으로 밝혀졌으며 과신진대사 상태가 되어 저산소증이 간 손상을 일으키는 것이다. #1 증상 일반적으로 간종대 (80%), 비장비대 (20-40%), 황달 (50%) 및 발열 등을 볼 수 있다. 경미한 경우 특정 증상을 나타내지 않고 간부종 증상이나 식욕부진, 체중 감소, 피로, 간 기능 검사 수치의 약간 상승 등이 나타난다. 그러나 심각한 경우, 환자에게는 생명을 위협할 정도의 증상이 나타나는데 황달, 복수, 간성뇌증, 문맥압 항진, 출혈 경향 등 심한 간 기능 이상을 보이는 일이 있다. 대체로 바이러스성 간염의 증상과 같다. #2 진단 간혹 GOT, GPT가 1000 이상일 때도 있으나 일반적으로 GOT가 500이상 상승하는 경우는 드물고 GOT/GPT 비가 바이러스성 질환보다 높고 1이상일 때가 많다. 간세포의 손상이 없는 경우에도 감마-GTP치는 증가되며 백혈구 증가를 동반하기도 하며 빌리루빈치가 이상고치를 나타내는 경우도 많다. 조직학적으로 알콜이 검출되고 세포 주위에서 섬유가 증식되거나 또는 대핵 백혈구의 침윤과 같은 특유의 증례가 있을 때 알콜성 간염이라 칭한다. 이와 같은 경우는 지속적인 폭주가의 10-30% 정도에 해당되고 간경화의 전 단계라 할 수 있으므로 철저한 치료가 필요하다. #3 경과 및 예후 알콜성 간염이 저절로 생길 수 있다고는 하지만 알콜성 지방간으로부터 발전되거나 알콜성 지방간과 공존하기도 한다. 대개 알콜성 간염으로 진단받은 사람 50%가 간경변을 동반하고 있다. 알콜성 간염은 대체로 술을 끊으면 증상이 빨리 호전되지만 그렇지 않으면 오히려 증상이 매우 빨리 악화되어 생명을 잃는 때가 많다. 또한 금주를 하여 회복된 후에 다시 음주를 하게 되면 처음보다 매우 급속히 악화될 수 있으므로 주의하여야 한다. 만성 지속성 알콜성 간염 환자의 10% 정도는 완전 치유가 되지만 30-40%는 진행형이 되어 섬유화가 심하게 진행되고 간경변이 일어나기 시작하거나 10-15%는 전격성 간염이 된다. 이 시기는 알콜성 간염의 가장 심한 시기로 혈청 Bilirubin치가 상승하고 프로트롬빈 시간 (P.T Time)이 계속 연장되어 수 주내에 급격히 식욕부진, 오심, 복수, 신부전, 뇌증, 혼수상태 등을 동반하여 결구 사망하게 되는 가장 치명적인 시기이다. 따라서 예후를 좌우하는 요소는 프로트롬빈 시간의 연장 정도, 혈청 Bilirubin치의 상승, 뇌증의 유무, 신부전증, 복수, 조직 병리의 정도에 따라 크게 좌우된다. 간세포의 크기가 지나치면 풍선 모양으로 되는 것 외에 광범위한 괴저 및 다핵 백혈구성 염증을 보이며 이러한 괴저 및 염증이 경화증의 반흔 생성을 유발시킨다. 그러나 알콜성 간염의 중간 과정 없이 알콜성 경화증이 생길 수도 있다. 알콜 중독은 영양실조와 간 질환을 유발시키고 간 기능 장애는 영양실조 자체로도 생길 수 있다. 간 손상은 음식물의 영양소 이외에 알콜 자체가 중요한 원인이 되어 일어나므로 장기간의 과음자가 영양학적으로 적절한 고단백을 유지해도 간경화증의 발생을 예방할 수만은 없다. #4 치료 근본적인 치료법이 확립되어 있지 않으나 우선은 금주가 필수적이며 안정, 고단백, 고칼로리식과 전해질 이상, 비타민 결핍 (특히 엽산, 비타민12) 등을 보충할 필요가 있다. 간세포의 수복 촉진 작용과 저산소 상태의 개선을 목표로 치료에 임해야 한다. 기타 황달, 복수 등에는 적절한 대증 요법을 행한다. 또한 혈액 응고인자의 생성 억제를 개선해주며 간내의 과잉지방을 제거시키는 효과가 있는 것으로 알려진 단백합성을 촉진하는 남성 홀몬이 알콜성 간 질환에 조심스럽게 사용되어지기도 한다. 3) 알콜성 간경변 알콜의 과잉 섭취에 의해 수반되는 알콜의 직접적 또는 간접적 영향, 영양 장애, B형 간염 바이러스 (HBV)의 감염 및 면역기전의 이상 등 여러 인자가 관여함으로써 발생한다. 또한 알콜성 간염 환자가 금주를 했는데도 간경변으로 발전할 수도 있고 알콜성 간염 환자가 금주를 했는데도 간경변으로 발전할 수도 있고 알콜성 간염의 단계를 거치지 않고 알콜 자체가 섬유화를 일으켜 간경변이 발병하는 경우도 있다. 그리고 영양 문제와는 관계없이 대량 음주만으로도 간경변이 일어날 가능성도 있다. #1 증상 바이러스에 의한 간경변시보다 피부 표면의 거미상 혈관종, 여성화 유방, 성욕 감퇴, 음모의 감소 등의 증상 출현율이 더 높다 (제3장 1. 간경화 참조) #2 진단 GOT, GPT, 감마-GTP 등이 경미하게 상승되는 것 외에는 특이한 소견이 없는 경우가 많다. 그러나 좀더 심한 알콜성 간 질환에서는 여러 특징적 소견을 나타내서 빈혈이 생기기도 하고 백혈구 감소와 혈소판 감소가 나타나기도 한다. 혈청 Bilirubin치, ALP (alkali phosphatase)가 증가하기도 하고 GOT는 대개 증가하지만 정상인 경우도 많고 GPT는 약간 증가하거나 거의 정상인 경우가 많다. GOT/GPT비가 2이상인 경우는 바이러스성일 때보다 알콜성 간 질환에 흔하다. 심한 알콜성 간 질환의 경우 프로트롬빈 시간 (P.T TIME)이 연장된다. 혈청 Albumin치는 대개 감소되는 반면 Globuline치는 증가하는 경향이 많다. #3 경과 및 예후 (제3장 1. 간경화 참조) #4 치료 특히 식도정맥의 파열로 인한 위장관 출혈은 알콜성 간경변증 환자의 사망률에서 가장 높은 원인이 된다. 따라서 치료의 우선 목표는 병의 진행을 막고 합병증을 예방하는 것으로 바이러스에 의한 간경변 치료와 같다. 그러나 술을 끊으면 대부분 더이상의 악화를 막을 수 있다. 자세한 것은 (제3장 1. 간경화 참조). (5) 약물성 간 질환 우리가 흔히 접할 수 있는 약물로 해열 진통제, 항생제, 결핵약, 혈압약, 콜레스테롤 저하제 등은 대표적으로 간 장애를 일으킬 수 있는 약물들이다. 현재 간장병을 앓고 있는 사람의 경우에는 간에서의 약물 대사 속도가 느리므로 혈중 농도가 상대적으로 높아진다. 따라서 꼭 사용이 불가피할 경우에는 주치의의 세심한 감독하에 평상 용량의 절반 이하를 사용하는 것이 좋다. #1 원인 간 장애의 원인이 되는 약물은 다양하지만 그 기전은 두 가지로 크게 분류된다. a)약이 체내에서 섭취도는 동안에 생긴 물질이나 약물의 직접작용으로 간장에 독성을 주는 경우는 투여된 용량에 비례한다. b)투여된 약물에 대한 과민반응으로 인하여 알레르기 반응이 생기는 사람에게만 간 장애가 일어나며 투여된 용량에 비례하지 않고 소량으로도 대개 발열, 발진, 관절통 같은 전신증상을 수반하는 일이 많다. #2 증상 및 진단 약물 치료중 또는 치료 중지 수 주 후에도 발생할 수 있다. 간내 담즙 울체형 간염상을 나타내는 예가 많지만 급성 바이러스 간염과 구별이 곤란한 임상상을 나타내는 예도 적지 않다. 백혈구 증다, 혈침 촉진, 발진, 관절통, 호산구 증다 등이 보이면 약물성 간 장애를 의심해 볼 수 있다. (표 3-4) 약물에 의한 간 장애와 기인 약물 (조직형: 기인 약물) 간염형 (간세포 장해형): acetylsalicylic acid, isoniazid, iproniazid, ibufenac, indomethacin, imipramine, ethionamide, ethambutol, trihexyphenidyl HCI, oxyphenbutazone, carbutamide, chloramphenicol, glichlopyramide, chlortetracycline, chlothoride, chlorzoxazone, clindamycin, diphenylhydantoin soda, sulfonamide, cefaloridine, zoxazolamine, tiaramide, tinoridine, tetracycline, trimetadione, tolbutamide, dantrolene, triacetholeandomycin, halothane, PAS, phenacetin, phenylbutazone, phenytoin, pyridinolbis, metahexamide, 6-MP, mehty dopa, mefenamic acid, rifampicin 담즙울체형: aminopyrine, acetaminophen, ajmaline, AB-penicillin, allopurinol, estradiol, oxyphenbutazone, chlorpromazine, chloramphenicol, griseofulyin, sodium salicylate, sulpyrine, alumenium flufenamate, triacetyloleandomycin, haloperidol, promethazine, propylthiouracil, meperidine, rifampicin, lincomycin 혼합형: ajmaline, 2-amino-2-deoxy-kanamycin, AB-penicillin, erythromycin estolate, oleandomycin, testosterone, sulfonamide, thiouracil, prochlorperazine #3 치료 약물 사용을 중지하고 해독작용을 촉진강화시킨다. 원칙적으로 급성 간염 치료에 준하고 Glucuronic acid, Glutathione 등의 촉진제를 쓰며 부신피질 홀몬 등으로 효과를 볼 때도 있다. (6) 자가 명역성 간 질환 자가 면역성 만성 간염은 우리나라에서는 아직 드문 질환 중의 하나이지만 구미 등에서는 비교적 흔히 볼 수 있는 병이다. Lupoid성 간염과, 간 내의 세담관에 염증이 생기면서 담관이 파괴되어 일어나는 원인 불명의 원발성 담즙성 간경변증을 대표적으로 들 수 있다. 원발성 담즙성 간경변증은 주로 중년 여성에서 만성적 담즙 울체 증세와 사립체 항체가 양성이고 간 조직 검사상 소담도의 육아 종성 파괴 소견이 있으면 진단이 확인된다. 그리고 주로 젊은 여성에게 간혹 발병하는 Lupoid성 간염도 아직 원인은 불확실하나 면역학적 변화는 뚜렷하다. 혈청 감마 글로부린이 크게 상승되고 환자의 약 15%에서 LE세포 검사가 양성이므로 Lupoid 간염이라 불리고 있으며 핵 항체, 평활근 항체 및 사립체 항체 등 자가면역성 항체가 다수의 환자에서 나타난다. -면역학적 특성 suppressor-T세포의 기능 장애로 인해 면역조절이 유전적으로 결여되어 있는 질환으로 환자 자신의 간세포 표면 항원에 대하여 자가항체가 출현하게 된다. 따라서 간세포가 손상된 후 세포 성분들이 항원이 되어 자가면역 반응을 더 조장시키고 염증 반응을 가속화해서 간경변으로 진행하게 된다. -유전적 특성 여성의 빈도가 8:1로 높으며 체액성 면역반응도 여성에게서 증가되고 있다. #1 진단 젊은 사람 특히 여성에서 피로감과 황달이 나타나고 간 기능 검사상 이상 소견으로 보이면 우선 의심해 본다. 혈청 Bilirubin치는 보통 2-10mg/dl로 상승되고 GOT, GPT는 정상의 10배 이상 높게 올라간다. 혈청 감마-Globuline의 이상 상승과 ALP, 담즙산의 상승 및 IgM의 증가 등이 특정 소견이며 혈청 내 자가 항체의 풀현이 이 질환의 특징인데 항핵인자 (Antinuclear Ab)는 환자의 약 80%에서, LE세포는 약 12%에서 나타난다. 항핵인자의 역가는 혈청 글로부린 농도와 비례한다. 간침생검 조직 검사는 응고 장애 증세가 심하므로 조직검사가 불가능한 예가 많다. 특히 바이러스성 간염, 알콜성 간염 등 만성 간염과의 구별이 필요하다. #2 경과 및 예후 다양한 양성을 보이며 때로는 증세의 재발과 악화를 반복할 수 있다. 만성 활동성 간염의 활동성이 지속되어 결국 간경변으로 이행되며 간괴사가 반복 진행되어 간은 작아지고 간 위축이 발생하게 된다. 보통 환자의 2/3가 5년 이내 사망한다 하며 병이 가장 활동적인 첫 2년 동안에 많이 일어나므로 부신피질 홀몬의 조기 투여는 생명을 연장할 수는 있으나 간경변으로 진행하는 과정을 막을 수는 없다. #3 치료 자가 면역성 활동성 간염의 환자에게 부신피질 홀몬 치료가 특효약이다. 이는 세포 표면에서 보호 효과가 있으며 항원의 생산을 억제시켜 조직 손상의 악순환을 방지한다. 그러나 간경변으로의이행을 예방해 주지는 못한다고 한다. (7) 간경화 간경변은 염증의 결과로 간장의 정상구조가 파괴되어 간세포의 작용이 비정상이 되고 간세포의 재생이 중단되면서 섬유조직이 증식하여 간이 굳어져 혈액의 유통 또한 비정상이 된 상태를 말한다. 즉 간장에 울혈이 계속되면 간장으로 가는 동맥의 피가 잘 흐르지 않아서 산소 결핍이 생기기 쉽다. 이 상태가 오래 가면 점차 간 기능 장해와 구조적으로 변화가 생겨 간경변을 일으키게 된다. 우리나라의 경우 B형 간염에서 속발하는 경우가 많고 발병은 대부분 잠재성이면서 진행성이고 경과도 다양하다. 급성 바이러스성 간염으로부터 간경변으로 이르는 기간은 빠른 것은 9주간, 늦은 것은 20년 이상이 되나 일반적으로 3-5년이라고 하며 결국, 모든 간염의 종착역이라 할 수 있다. 간 실질세포의 파괴와 재생에 결합조직의 증생을 동반하여 섬유조직의 형성 및 결절 형성을 이룬 것으로 섬유성분이 풍부한 결합조직 (교원질: Collagen)이 증식하기 때문에 간장이 딱딱하게 된 것이다. 소결절성 micronodular (규칙성 단소엽성: regular monolobular), 대결절성 macronodular (불규칙성 다소엽성: irregular multilobular), 혼합형 (mixed)의 3가지 형으로 분류한다. 소결절형은 간암으로 진행율이 3-10%이고 대결절형은 60-80%이다. 간경변의 15-40%에서는 식도 정맥류가 존재하고 그 중 식도 정맥류 파열로 출혈에 의한 사인은 20-30%에 달하여 간경변의 사인으로서는 간성혼수, 간부전 및 간세포암 합병과 함께 가장 많은 편이다. 따라서 조기 암 발전을 위해서는 3개월마다 초음파 검사 및 AFP검사를 정기적으로 시행하는 것이 좋다. #1 원인 바이러스성 간염이 주원인이지만, 알콜성 간 장애에 기인하는 것도 많다. 그 밖에 담관폐색으로 인한 만성 담즙 울체, 철분이 간에 축적되어 생기는 Hemochromatosis, 구리가 축적되어 생기는 Wilson병 등의 대사성 질환, 면역이상, 심장기능 부전 등으로 인한 간-정맥혈류 폐색 등 여러 원인으로 간장의 세포가 되풀이하여 파괴되면 그 대신에 섬유조직이 증식하게 된다. 이로 인해 문맥지는 현저히 압박되어 고도의 울혈과 복수의 원인도 되며 간장이 딱딱하게 되는 질환이다. #2 증상 일반적으로 초기에는 뚜렷한 증상이 없고 만성 간염 때와 비슷하다. 자각적으로 몸이 나른하거나 피로, 식욕부진 정도이며 만성 위장장애 같은 증상이 대부분으로 다음 3가지로 구분할 수 있다. a) 대상성 간경변 복수, 황달, 소화관 출현 (시커먼 색의 대변), 의식 장해 등의 임상 소견을 동반하지 않는다. 자각 증상으로는 전신 권태, 피로감이 가장 많으며 식욕 부진, 경미한 발열, 복부 팽만, 체중 감소, 오심, 복통, 설사, 코피, 하혈, 피가 잘 멎지 않고 빈혈, 치질, 소양 등의 효소가 많다. 비장종대가 약 40%에서 발견되며 특히 알콜성 간경변에서는 간종대가 현저하다. 간에서의 여성 홀몬의 분해가 저하되어 여성화 유방, 고환 위축, 손바닥 붉은 반점, 피부 표면 특히 목 부분과 가슴 윗부분, 팔 윗부분에 모세혈관의 확장상태인 거미상 혈관종 (특히 문맥성 간경변시에 출현빈도가 높다) 등의 증상을 볼 수 있다. 그리고 문맥압 항진으로 인해 배꼽 주위의 정맥이 부풀어 마치 몸의 표면에 수많은 뱀이 꿈틀거리는 것처럼 푸른 정맥이 떠오르는 형태의 메두사 (Medousa)의 머리 (문맥에 울혈이 생기면 식도 하부에 정맥류를 만들거나 항문 주위에 치핵을 만들기도 하고 복벽의 정맥은 배꼽의 상하에서 특징적으로 부어 오르는데 이 확장된 정맥을 메두사의 머리라고 부른다.), 식도 정맥류 등의 증상과 그 밖에 화폐상 피부, 성욕 감퇴, 남성 발기 부진, 음모 및 겨드랑이, 머리털이 잘 빠진다는 효소도 많다. 특히 문맥압 항진증 (간경변시에는 간세포가 결합조직으로 둘러싸이고 동시에 그 때문에 문맥 (소화기와 비장등으로부터 오는 혈액을 간내에 도입하여 혈액을 정화하거나 글리코겐을 생성 또는 처리토록 하기 위한 기능혈관) 속의 혈액 성분이 충분히 간장에 이르지 못하기 때문에 문맥의 혈압이 높아져 문맥의 순환 장애가 일어난다. 즉 간장 속에서 혈관이 조여지기 때문에 문맥압의 항진이 일어나 혈액의 흐름이 악화되면 식도나 위, 장, 비장에 혈액이 정체되어 정맥류가 생기게 되며 특히 식도의 하부나 위의 입구 근처에 정맥류가 많이 생기면 토혈이나 하혈을 일으키게 된다.)은 간 기능 검사가 정상일 때도 보일 수 있어 경과 예측이 어렵다. 일반적으로 알콜성 간경변증은 비알콜성에 비해 거미상 혈관종, 복벽정맥 노장, 토혈 등 문맥압 항진증이나 내분비 실조 증상의 출현률이 높다. b) 비대상성 간경변 앞의 대상성의 증후와 함께 복수, 황달, 부종, 간성혼수, 소화관 출혈 및 비기능 항진증 혈소판 감소로 자반을 보이며 멍이 잘 들고 백혈구 감소도 나타날 수 있다. 전반적인 건강 상태는 불량하며 허약, 체중감소, 지속적 미열을 보이며, 미열의 원인은 G (-) 균혈증, 지속적 간세포 괴사, 합병된 간암 등일 때도 있다. 간성구취, 간성뇌병증 (제 3장 2. 간성혼수 참조)을 보일 수 있다. 황달은 간경변의 약 20%에서 보이며 이는 간세포의 괴사가 재생보다 심하다는 것을 뜻하며 황달이 심할수록 간 기능 부전도 심하다고 생각되어 진다. c) 기타 철분대사 이상이 있으면 철이 침착하여 푸른기를 띤 갈색이 되어 안색이 흉한 암갈색으로 되기도 한다. 또 간에서 porphyrin의 대사 이상이 있으면 얼굴, 손등 및 노출 부위에 작은 수포, 혈가 색소 침착, 반혼을 일으키기도 한다. 지질 대사의 이상을 수반하는 경우에는 황색종이 관절 부위에 출혈하며 특히 담즙성 간경변시에 뚜렷이 나타난다. #3 임상검사 a) 간 기능 검사 만성 간염에서 간경변이 진행하면 GOT, GPT의 저하와 일반적으로 GOT > GPT를 나타낸다. 지속성 고빌리루빈혈증 (2mg/dl이상), 혈청 알부민 3.5g/dl이하, ch.E의 정상 하한치 이하, 프로트롬빈 타임 50% 이하는 간경변으로 진단된다. 간세포가 섬유의 벽으로 싸여 있으므로 파괴된 간세포로부터 여러 효소류가 많이 나오지 못해 GOT, GPT는 만성 활동성 간염에 비해 낮다. 특히 진행된 간경변에서는 100 이하가 많고 GOT/GPT의 비는 점차로 크게 된다. 2mg/dl 이하의 지속성 고빌리루빈 혈증과 혈청 알부민이 2.5g/dl이하이거나 프로트롬빈 타임이 50% 이하의 경우는 예후가 불량하다. 감마 글로부린의 증가는 대부분의 간경변에서 볼 수 있어 알부민/글로부린 (A/G) 비가 낮게 되는 것이며 알부민의 저하 정도와 간 부전의 정도는 보통 비례한다. 혈중 암모니아는 간성뇌증의 예지, 진단 및 치료 효과 판정에 사용되나 고암모니아혈증을 동반하지 않는 간성뇌증도 존재한다. 대상성 간경변에서 비대상성으로 이행하면 황달은 점차 고도하게 되고 직접 빌리루빈 (D-Bilirubin)의 증가는 간경변의 중증도에 평행한다. 비대상성에서는 대상성에 비해 알부민, 콜린 에스테라제 (ch.E), 프로트롬빈, 콜레스테롤 등의 간 합성 단백이나 지방질의 저하가 현저하면 양자의 감별에 참고가 된다. 보통 혈청 콜레스테롤치가 알부민이 저하되는 것보다 먼저 감소한다. 그러나 알콜성이나 담즙성 간경화 때는 콜레스테롤치가 증가할 수 있다. 또 비알콜성 간경변에서는 IgG의 증가가 현저하나 알콜성에서는 IgA의 증가와 특히 높은 감마-GTP에 특징이 있다. BSP검사 및 ICG검사는 잠재성 간경변의 발견에 유용하고 양 검사가 모두 만성 간염에서 간경변으로 진전함에 따라 고도 정체를 나타낸다. ICG R15 4% 이상의 간경변은 예후 불량이다. 간경변에 있어 혈청 담즙산은 간세포 장애와 문맥 대순환 단락을 반영하고 간의 중증도에 비례해서 상승한다. 혈청 총 담즙산 30뮤m 이상은 간경변을 시사하고 그 중에서도 혈청 1차 담즙산 30뮤m 이상은 비대상성 간경변이라 할 수 있고 50뮤m 이상은 예후 불량이다. 또 혈중 아미노산의 분지아미노산 대 방향족 아미노산 (BCAA/AAA)의 Mol비 (정상치 약 3)는 간경변이 진행함과 동시에 저하한다. 즉 인슈린의 분비 과잉 때문에 근육 또는 신장에 있어서 이화의 항진에 의해 분지아미노산 (BCAA)은 감소하고 방향족 아미노산 (AAA)은 간의 탈아미노산화 장애로 인해 현저하게 증가한다. b) 화상 진단 (초음파 검사) 간의 위축, 종대, 비장종대, 복수 등의 소견이 얻어진다. 진행된 간경변에서는 간이 위축되어 표면은 울퉁불퉁하고 복수를 동반하여 간내의 혈관상의 묘출은 불량하다. 간경변의 진단이나 간암 등의 감별진단에 널리 활용되고 있으며 특히 AFP 이상의 간경변에서는 혈액 생화학적 검사와 함께 3개월마다 지속적인 검사가 필요하다. 기타 간신지 그래프, X선 CT, MRI, 간 혈관 조영, 복강경검사, 간침생검, 간 순환 검사 및 식도 정맥류 존재 및 상태를 알기 위한 식도 및 위 내시경 검사가 행해진다. #4 진단 만성 간염과 간경변과의 의학적 소견 중 거미상 혈관종 (약 26%에서 인정), 수장홍반 (약 16%에서 인정), 지속성 황달은 대체로 간경변을 시사한다. 비종대, 식도 정맥류, 복벽 정맥노장, 복수, 비기능 항진증 등의 문맥압 항진의 소견을 나타낼 때는 간경변이라 말할 수 있다. 대상기에서는 혈액 생화학적 검사는 정상인 경우도 흔하며 GOT, GPT, 감마-GTP치의 경미한 상승이나 소변 내의 Urobilinogen의 지속적 증가를 보인다. 일부는 불현성으로 수 개월 내지 수 년간에 걸쳐 진행하여 간부전에 빠질 수도 있으며 문맥압 항진증은 간 기능 검사가 정상일 때도 보일 수 있다. 원발성 간암과의 감별은 간경변의 경과 관찰중에 복통, 발열, 체중 감소, 난치성 복수가 출현했을 때나 간 표면의 종암 촉진, 고도의 황달, 혈성 복수 등의 소견이 보일 때는 간암으로 의심한다. 간 기능 검사에서는 GOT > GPT 비가 3배 이상이면서 ALP, 감마-GTP 및 LDH의 상승은 간암을 시사한다. AFP 400mg/dl 이상에서 점차 상승할 때는 원발성 간암의 가능성이 높다. 이상 프로트롬빈 (PIVKA-II 또는 DCP)의 상승은 원발성 간암의 진단 보조에 유용하다. 화상 진단에서는 초음파 검사, 간신지 그래프, CT, 간 혈관 조영의 순으로 검사를 행한다. 간 표면의 종암 관찰에는 복강경 검사가 유용하다. -간경변의 종류 담즙성 간경변증 (보통 IgM이 뚜렷이 증가한다. 병인은 아직 불명이며 중년의 여성이 소양증과 황달을 보이는 경우 이 병을 의심할 수도 있다.) 후괴사성 간경변증 (주로 바이러스성으로 기인) Laennec's 간경변증 (만성적 알콜 섭취로 인한 영양장애와 단백고갈, 보통 IgA, IgG가 증가) 심장성 간경변증 #5 예후 일반적으로 간경변증은 불치로 알려져 있으나 반드시 불치라는 개념이 입증된 것은 아니다. 또한 간경변증은 반드시 진행되는 것은 아니며 치료에 따라 회복될 수도, 진행이 늦춰질 수도 있다. 황달, 복수, 뇌병증, 알부민치, 영양 상태에 따라 예후를 판단하는 지표가 될 수 있다. 즉 다량의 이뇨제가 필요한 복수 상태일 때나 비대된 간보다는 위축된 간일 때 보통 예후가 나쁘며 간 기능이 어느 정도 유지되어 있으면 회복될 수 있으나 간 기능이 불량하면 식도 정맥류 출혈로 간성혼수에 빠져 사망한다. 또한 혈청 알부민치가 2.5 이하, 이뇨제를 사용 않는 환자에서 혈청 Na이 120 이하, 총 혈청 빌리루빈치 대 감마-GTP치의 비가 1이상이면 예후가 불량하다. 그 밖에 지속적 저프로트롬빈혈증, 자연적 멍, 비속적 혈압 저하 및 치료에 대한 무반응 등은 불량한 예후를 의미한다. 그리고 때로는 급성 간염과 비슷한 병상으로 악화될 때도 있다. 그러나 설혹 간세포가 3/4까지 못쓰게 된다 해도 그 이상의 자기 면역 현상이 일어나지 않도록 관리해 나가면 장수할 수가 있다. 결국 간세포 기능의 저하 정도에 따라 예후가 결정된다. 간경변증 환자에서는 정상인보다 급성 및 만성 췌장염, 담석증, 소화성 궤양 등이 훨씬 잘 생긴다. 후기 합병증으로는 G (-)패혈증, 특발성 세균성 복막염, 간세포암 등이 나타날 수 있다. 간경변증 환자의 대부분은 간성혼수로 사망하게 되고 간성혼수는 식도 정맥류 출혈 또는 2차 감염 등에 의해 악화된다. #6 치료 합병증이 없는 간경화 초기에는 만성 간염 때의 치료 방법과 동일하다. 간경변시에는 무엇보다도 간 기능 부전을 최대한 방지해야 하며 이를 위해 감염과 산소 결핍증 및 간세포 신진대사 장애 등으로 간세포 재생에 장애를 일으키지 않도록 안정이 중요하며 다음으로 증상에 대한 대증요법이 매우 중요하다. 안정 요법은, 복수나 황달이 심할 경우 24시간 누워서 안정해야 하며 그 외에는 식후 2시간 정도 누워서 안정하는 것이 좋다. 식이 요법으로는 고단백, 고칼로리 섭취가 필요하다. 고단백 음식 섭취는 혈청 단백질량도 증가시키므로 부종 예방 및 치료에도 필요하다. 일반적으로 단백질 필요량은 1일 100g 정도가 적당한 것이라고 말하나 간성혼수의 증상이 있으면 1일 25g 이하로 낮추어야 하며 특히 동물성 단백 섭취를 삼가하는 것이 좋다. 간성혼수의 유발인자 중 큰 역할을 하는 암모니아가 음식 중에 얼만큼 있는지가 중요하다. 특히 마요네스, 마가린, 양파, 포도주, 케찹 등에 암모니아가 많이 함유되어 있으므로 피하는 것이 좋다. 아미노산 중 암모니아 생성을 많게 하는 glycin, serine, Threonine, Glutamine, Histidine, Lysine, Adparagin 등의 비필수 아미노산이 많이 든 음식과 방향족 아미노산과 methionine이 많이 함유된 것도 피한다. 식도 정맥류를 가진 환자의 경우 정맥류의 파열을 막기 위해 딱딱한 음식,뜨거운 음식, 자극성 음식 등을 피한다. 그리고 위내에 많은 음식을 섭취하면 신물이 역류하여 식도의 염증을 일으켜 정맥류 출혈을 발생시키시도 하므로 부드러운 음식을 조금씩 자주 섭취하며 제산제를 함께 사용하는 것이 좋다. 또한 간세포 부전으로 알부민이나 아미노산의 최종산물인 암모니아 배설 기능 장애가 생겨 간성혼수를 일으킬 수 있으므로 반드시 BUN치와 혈장 암모니아치를 측정한 후 알부민도 투여해야 한다. 그 밖에 문맥압 항진으로 인한 식도 정맥류 등이 있을 때도 알부민 분만 아니라 일반 수액 주사제 투여에 신중해야 한다. 그리고 간경변증은 섬유화가 특징적인 병변이므로 결합조직 (collagen) 섬유의 교차적 결합을 억제하는 penicillamine, collagen 결속을 억제하며 collagen 분해 효소를 증가시키는 Colchicine 투여를 시도하고 있으나 독성 및 부작용이 많아서 더 많은 임상적 실험을 요하고 있다. 식도 정맥류의 파열 및 소화관 출혈이 자주 심하게 반복될 경우 출혈예방을 위해 외과적인 문맥 정맥 접합, 비장의 적출, 식도의 차단 등의 수술을 행하기도 한다. 그 밖에 앞에서 소개한 자연식 요법을 증상과 체질에 따라 병용해 나가면 더욱 좋은 치료 효과를 얻을 수 있다. (구체적인 것은 '제 2장 2. 증상별 종합요법'과 '제 3장 2. 간장병의 주요 증상과 대책' 참조) (8) 간암 남자의 경우 여자보다 4-6배 더 많이 발생한다. 간암에는 간세포에서 원발하는 간세포암 (Hepatoma)과 담관의 상피세포에서 발생하는 담관세포암 (cholangioma)이 있으나 이의 구별은 조직검사로만 가능하다. 일반적으로 Hepatoma가 많기 때문에 간암하면 곧 Hepatoma라 해도 과언이 아니다. 그 밖에 대장, 췌장, 위장 및 유방, 폐 등에 발생한 암이 혈관 등을 통해 이차적으로 간에 전이된 전이성 간암 (일명: 속발성 간암)가의 임상적인 구분은 어렵다. 보통 전이성 간암에서는 AFP치는 별로 상승되지 않으나 CEA치가 올라가는 경향이 많다. 모든 악성 종양의 35-50%가 간장으로 전이된다고 알려져 있다. 그러나 그 병상은 원발소의 암에 지배되므로 여기서는 원발성 간암에 대해서만 논하고자 한다. #1 원인 B형, C형 간염이 간세포암으로 발전하는 가장 중요한 병인적 요소이며 식생활, 생활 환경 및 체질적인 소인과도 관련성 있을 것으로 짐작된다. 발암물질인 아플라톡신 (aflatoxin)이나, 유사한 독성 곰팡이는 땅콩이나 곡류 등의 의식을 쉽게 오염시킬 수 있다. 특히 열대 조건에서 이와 같은 식품을 저장했을 때는 오염이 되기 쉬워 이것이 암 발생의 공동인자로 함께 영향을 줄 수도 있다. 모든 간암이 B, C형 간염과 연관된 것은 아니고 B, C형 간염이 아닌 경우의 관련되는 기전은 아직 분명치 않다. 간경변의 조직에 나타나는 재생간은 암화 경향이 큰데 원발성 간암의 시초라 할 수 있다. 따라서 간경변은 그 병인에 관계없이 악성 암의 전구 질환이 될 수 있다고 하나 경변증 자체의 역할에 대해서는 분명치 않다. 그러나 간암 환자의 70-80%에게서 간경변을 볼 수 있고 또 간경변환자에게서는 20-30%의 간암을 볼 수 있다고 한다. 최근에는 B형 만성간염이나 보균상태에서 간경화를 거치지 않고 직접 간암을 합병하는 경우도 보고 있으며, 보통 간염 바이러스에 감염된 후 25-30년 사이에 간암화가 될 수 있다고 한다. #2 증상 특이적인 증세는 뚜렷하지 않으나 만성 간염이나 간경변증 환자가 특별히 심한 피로를 느끼거나 갑자기 체중이 3-4kg씩 줄고 우측 상복부에 둔통이 있으면서 식욕부진, 복부 팽만감 등이 심해지면 일단 점검해 보는 것이 좋다. 암이 어느 정도 커져서 오른쪽 갈비뼈 아래쪽으로 빠져 나온 간장은 울툭불툭하나 점차 커지면서 주위의 신경조직을 압박하기 때문에 통증을 수반하게 된다. 상복부통, 식욕부진, 체중 감소, 황달, 전신피곤, 수척, 오심 등의 자각 증상은 보통 구토, 설사로 진행된다. 그리고 간암이 많이 진전되면 특히 오후에 발열이 나면서 밤에는 식은 땀을 많이 흘리기도 한다. 간경화증에서 이행된 경우에 그에 따른 증세가 동반될 수도 있다. 간종양의 경우에는 간의 비대가 일어나지만 종양 속에 석회 침착이 있으면 기생충증이나 포충낭종으로 생각해도 무방하다. 검사치 중에서 특이적인 것의 하나는 저혈당 증상이다. 이로 인해 의식이 혼탁해지고 때론 혼수상태에 빠지기도 한다. 그 이유는 간장의 포도당 생산 능력이 저하되는 것과 종양에 의한 포도당의 과잉소비에 있지 않나 생각된다. 이 밖에도 인슈린 생산의 촉진, 혈당 강하 작용이 있는 아미노산의 과도한 방출도 고려해야 할 것 같다. 또 한 가지는 적혈구 증다인데 이는 적혈구 형성능의 촉진 물질이 암조직에서 분비되는 것이 아닌가 한다. 특히 간경변증 환자가 증세가 약화되거나 특별한 원인 없이 오른쪽 상복부통이 발생하거나 간에서 국소적으로 종괴가 만져지면 일단 원발성 간암을 의심해야 한다. 복수나 전혼수 상태를 잘 치료했는데도 호전이 없으면 일단 의심해 보아야 한다. 혈색소증이나 간장 질환환자 및 HBsAg 양성인 사람에게서 갑작스런 상태 악화가 있을 때도 간암의 발생을 의심하게 된다. 복부 팽만을 호소하며 체중은 점차로 감소되지만 전이성 간암에 비해 원발성 간암을 체중이 별로 감소되지 않는 수도 있다. 간경변인 사람이 체온이 38도 이상에서 불규칙하게 간헐적으로 발열의 고저를 보이는 경우 간암의 합병을 검사해 보는 게 좋다. 동통은 빈발하나 심한 경우는 드물며 비특이적인 지속적인 둔통이 상복부 및 우측 상복부 또는 등에서 나타난다. 심한 동통은 간주위염이 있거나 횡경막의 침범이 있을 때 올 수 있다. 위장관 증세로 식욕부진, 고창 및 대변이 불규칙하여 변비나 설사를 하는 등의 부정기적인 호화기 증상이 있다. 호흡 곤란은 말기 증세로 커다란 크기의 종양이 횡경막을 압박하거나 직접 침범하여 생기거나 폐전이로 말미암아 생기 수 있다. 빈혈은 간암의 60-70%에서 볼 수 있고 황달은 간암 증세 중 반수 이상에서 볼 수 있고 말기가 되면 90% 이상이 나타난다. 황달이 초기 증상으로 나타나는 일은 극히 드물며 황달이 나타나면 병이 상당히 진행되었다고 보아야 한다. 매우 드물게 암이 주담도를 침범하여 진행성인 담즙 정체성 황달을 유발할 수도 있다. 담도 내에서 종양 덩어리를 발견할 수 있으며 혈액 담즙증은 즉각적인 사인이 될 수 있으며 평균 생존률이 저하된다. 간은 종대되는데 복강 아래쪽만이 아니라 흉관 쪽인 위쪽으로도 커질 수 있다. 딱딱한 불규칙한 종괴가 간과 경계됨이 없이 우측 상복부에서 만져질 수도 있다. 때때로 다발성 종괴가 만져지는 수도 있으나 대개 압통은 없다. 그러나 압통이 심해서 촉지가 불가능한 경우도 있다. 복수는 환자의 약반수에서 발견된다. 간경변과는 달리 복수액은 혈액상을 보일 수도 있다. 즉 복수를 뽑아 보면 간경변증 때에는 맑은 짚색깔인데 간암때에는 암종괴에서 피가 흘러나와 시뻘건 색을 띠기도 한다. 이는 파열되면 복강내 출혈을 유발할 수 있다. 문맥 혈전증이 복수와 함게 올 수 있으며 간정맥 폐쇄도 올 수 있고 종양이 자라서 우심방을 침범할 수도 있다. 식도 정맥류 출혈 (토혈이나 시커먼 색의 대변)이 빈발하며 대개 말기 증세로 나타난다. #3 진단 간암은 초기 증상이 특이한 것이 없어 언제 그렇게 발전되었는지 모르는 경우가 많아 조기 진단이 어려운 것이다. 가장 기초적인 검사로는 혈액 검사와 초음파 검사가 있다. 혈액 검사에서는 알파페토프로테인 (AFP)치의 증가시 의심스러운 소견으로 2,000ng/100dl 이상의 증가는 진단적인 소견이 될 수 있으나 항상 증가를 보이는 것은 아니다. AFP는 간암일 때 뿐만 아니라 만성간염이나 간경변시에 간세포의 재생이 이루어질 때도 상승한다. 특히 HBe항원 양성일 경우에는 3000-4000ng까지 상승할 때도 있다고 한다. 그러나 이 때에는 AFP치가 대부분 불규칙한 증감 현상이 나타나며, 수치는 비록 그만큼 높지 않더라도 AFP치의 불규칙적인 증감이 아닌 점차적인 증가 현상은 간암 진단의 길잡이가 될 수 있다 (제 4장 22. 'AFP' 참조) 또한 PIVIK II는 간세포암 조직에서 만들어진다고 하므로 앞으로 간암진단에 활용될 수 있을 것으로 보인다. 암성 태아성 항원 CEA는 대부분 만성 간 질환에서 나타난다. 특히 간 전이가 있을 경우에 증가하며 특이성이 없기 때문에 원발성 간암의 진단에는 거의 도움이 되지는 않으나, LDH 및 CEA치가 증가될 수 있다. 백혈구 (WBC)는 보통 10,000/세제곱mm 정도로 증가하며 80%의 다형핵 백혈구를 보인다. 호산구 증다증이 간혹 나타난다. 적혈구 증다증은 헤모글로빈치가 16g 이상이 될 때 의심되며 알카리 포스파타제 (ALP), 감마-GTP, LDH 등이 고치를 나타내는 경우가 많고 GOT, GPT는 통상 정상치의 5배 이하의 상승에 머물고 GOT/GPT 비는 2-3 이상의 값을 나타내는 것이 많다고 되어 있다. 특히 빌리루빈치는 정상인데도 ALP치가 고치를 나타내면 간장에 무엇인가 종양 (양성이나 악성)이 있을 가능성을 시사해 줄 때가 많다. 그리고 간암의 경우 LDH는 GOT, GPT에 비해 월등히 높아지며 이 수치는 곧 간암의 발육상태와 비례한다. 때로는 간암 경과 중에 또는 처음부터 저혈당 증상이나 고콜레스테롤 혈증을 나타내는 일도 있다. 일반적으로 간암은 직경 2cm 정도 내외의 것은 발견할 수 있으나 직경 1cm 전후의 것은 불가능하다. 초음파 검사를 비롯해 컴퓨터 단층촬영 (CT)으로 2cm 이하의 작은 종양 발견이 더욱 용이해졌다. 또한 핵자기 공명장치 (MRI)에 의한 진단은 간세포암이나 해면상 혈관종과의 감별에 유력한 정보를 준다고 보고되고 있다. 다른 검사법에서 간암의 감별 진단이 곤란한 경우, 즉 간의 경화 상태가 심할 때에는 경화된 간조직의 결절과 암조직을 구별할 수 없을 때도 많다. 이런 경우에는 급하다고 생각되지 않으면 2-3개월 후에 다시 CT촬영 등을 해 보았을 때 그 전에 비해 별다른 변화가 없으면 간암이 아니다. 왜냐하면 암 조직은 2-3개월 사이에 많이 커질 수 있기 때문이다. 그러나 간암의 의심이 더 클 때는 즉시 간동맥 혈관 조영을 하면 확정진단이 가능하나 조직학적 진단이 가장 신뢰성이 높다. 특히 악성인지 양성인지의 구별은 조직검사로써만이 가능하다. #4 경과 간에 암이 생기면 간내성의 전이를 일으켜 확대되어 가는 경향이 많다. 그 확대의 형내는 혈행성인 것도 있고 임파성인 것과 또는 주위를 침윤해 가는것도 있다. 병이 진행되면서 간은 커져서 보통 2-3배까지 되고 클 때의 무게는 6kg (정상간은 1-1.5kg)이상이 되는 수도 있다. 간암은 또 60-90% 간장 외의 다른 부위로 전이되어 간다. 가장 전이하기 쉬운 곳은 폐이며, 그 다음은 각처의 임파절인데 그 중에서 간문부의 임파절이 가장 많고 그 외에 췌장 주위, 후복막, 기관지 주위의 임파절에 전이된다. 또한 드물기는 하지만 척추 뒤의 늑골, 골수, 부신, 담낭, 횡경막, 복막 등으로 직접 확대되는 수가 있다. 대체로 간경변증이 있거나 HBsAg양성인 경우 병의 경과가 더 짧다. 초기 증상에서 사망까지의 기간은 약 6개월이므로 조기 발견, 조기 수술이 가장 바람직한 것이다. 간암은 병이 상당히 진행된 뒤에야 증상이 나타나는 경우가 많기 때문에 이 경우에 80%가 발병 후 3개월 이내에, 90%가 6개월 이내에 사망하며 1년 이상 생존하는 경우는 드문 것으로 지금까지 알려져 있다. 그러나 간혹 서서히 자라는 종양을 갖고 있을 때 2-3년이나 그 이상을 생존하는 수도 있다. massive type시는 nodular type시보다 병의 경괴가 짧으며 종양 크기가 간의 절반 이상을 넘게 차지하거나 혈청 Albumine치가 3g/dl 미만시는 예후가 나쁘다. 폐 전이와 혈청 빌리루빈치의 증가는 생존률을 더욱 단축시킨다. #5 치료 확실한 치료법은 아직 확립되어 있지 않다. 그러나 다음과 같은 병원치료와 함께 체내에서 암세포를 공격하는 면역학적인 인자인 NK세로, T세포, B세포, 마크로파지 (대식세포) 등을 활성화시킬 수 있는 영양 요법과 자연식 요법을 적극적으로 병행한다면 인체의 자연 치유의 기능에 의해 암을 퇴치할 수도 있을 것이다. (제 2장 2. '간암'과 제 6장 '암과 영양요법' 참조) a) 화학 요법 (항암제) 암은 동맥성인 혈관이 풍부하게 분포되어 있으며 간암의 경우에도 동맥이 압도적으로 많고 문맥은 문제가 되지 않는다. 따라서 Fluorouracil 등을 대퇴동맥과 복강동맥을 통해 도관을 삽입하여 간동맥에다 약물을 주입할 경우 꽤 선택적으로 종양 부위에 도달할 수 있다. 항암제의 개발이 더 발전하게 되면 이 방법은 유력한 것이 될 것이다. 그러나 아직까지 원발성 간암에는 항암제의 효과가 적은 것으로 알려져 있다. b) 방사선 치료 통증 및 간종대에 대한 완화와 함께 종양퇴치화를 보는 경우가 있다. c) 동맥색전술 (TAE: Transarterial Embolization) 간 종양은 대부분 간동맥에 의해 혈액이 공급된다는 점을 이용하여 혈관조영술을 응용한 것으로 간동맥 분지에 간동맥을 통한 도관을 이용해서 gelfoam으로 색전을 유발시켜 간종양에 혈액공급을 차단시킨다. 이색전술은 간세포암 치료에 가장 좋은 치료 효과를 볼 수 있다. 극적인 임상증세 호전 및 종양 크기의 감소를 보일 때도 있다. 또한 치료를 반복할 수도 있고 항암제를 섞어 주입할 수도 있으며 색전술 후에 화학 요법이나 절제술을 시행할 수도 있다. 동맥을 색전하여도 간은 80%의 혈류를 문맥으로부터 받고 있기 때문에 간부전이 발증할 위험은 극히 적다. 이 방법은 보통 간 기능이 나쁘고 수술이 어려운 증례에 많이 시행된다. 그러나 문맥 폐쇠나 황달시에는 적용이 불가능하며 암조직 주위의 정상조직이 파괴될 수도 있다. d) 절제술 모든 종양의 절제 가능률은 매우 낮다. 서양에서는 1퍼센트 이하의 환자만이 수술할 수 있는 종양을 갖고 있다. 양쪽 간엽을 다발적으로 침범한 경우나 하대정맥이나 문맥, 주변 장기에 침습이 있는 경우, 황달 및 복수가 있는 경우는 수술에 금기가되며 경변증이 없는 간에서 절제 가능성은 더 높다. 좌엽은 비교적 쉽고 우엽은 절제가 비교적 힘들다. 간은 최대 90퍼센트까지 절제한 후에도 생존할 수 있다 한다. 전체적인 수술시 사망률은 5-10퍼센트이며 입원중의 사망률은 17퍼센트이고 보험 통계로 본 3년 생존률은 56퍼센트이다. e) 기타 일본에서는 직경 3센티 미터 이하의 간세포암의 경우 초음파 추적하에 간암 조직 내로 가는 바늘을 꽂아 알콜 (Ethanol)을 주입시킨다. 그리고 초발 부위가 완치되어도 3개월마다 초음과 검사를 하여 이상이 다시 발견되면 알콜 (ethanol) 국주요법을 다시 시행한다. 직경이 3cm 이상이면서 절제수술이 불가능할 때에는 동맥색전술과 함께 알콜 (ethanol) 국주요법을 보조요법으로 행하고 있으며 이보다 더욱 진행된 간암에세는 항암제 동주요법이 시행되고 있다. 그 밖에 간이식 수술 등이 시행되고 있으나 B형 간염 바이러스 (HBsAg) 양성자에게는 시행이 어려우며 식이요법 등 자연식 요법은 앞의 어떤 치료 방법과도 병행할 수 있고 어떤 경우에는 극적인 효과를 발휘하는 경우도 있으므로 (제2장 1. 간장병과 자연식 요법)과 (제6장 암과 영양 요법)을 참고하기 바란다. #6 예후 AFP의 혈중 반감기는 4일 전후이므로 위의 치료법에 의한 효과 판정에 이용될 수 있다. 절제수술 후에 AFP치가 수술 전의 2분의 1로 반감하기까지의 시간이 4일 전후 걸릴 때나 또는 AFP치가 정상 범위에까지 저하하는 경우에는 예후가 양호하다. 동맥색전술시에도 AFP치가 2분의 1까지 감소하는데 평균 AFP치가 7일 정도 걸릴 때 그리고 화학요법 등의 치료시에도 치료에 의해 2분의 1이하로 저하하는 경우에는 종양의 축소율도 줄고 생존기간도 길다. 그 밖에 LDH치는 간암의 발육상태와 비례적으로 상승하는 경우가 많으므로 참고로 이용된다. @ff 2. 간장병의 주요 증상과 대책 간장병에서 나타나는 주요증상으로는 앞에서 언급한 바와 같이 피로, 황달, 복수와 부종, 간성혼수, 식도 정맥류 출혈 (토혈, 하혈), 발열, 여성형 유방, 수장 홍반, 배꼽 주위의 정맥 노장, 거미상 혈관종, 화폐상 피부 등이 나타날 수 있다. 그 중에서 대표적인 증상들과 이에 대한 대책은 다음과 같다. (1) 황달 담즙은 음식물 등의 섭취에 의해 간장에서 분비되는 담낭 중에 저장되고 여기서 약 10배로 농축된다. 이 담즙의 성분은 담즙산염 및 담즙색소 (bilirubin) 등의 고유 성분 외에 mucin, lecithin 등과 홀몬, 약물 등이 섞여서 배설되기도 한다. 담즙색소 (Bilirubin)는 적혈구가 간장 및 세망내피세포에서 파괴되어 혈색소 (hemoglobin)가 유리되고 이 헤모글로빈이 몇 단계의 반응을 거쳐 형성된 것이다. 이때 만들어진 빌리루빈을 물에 녹지 않는 간접 빌리루빈이라 하며 이것은 소변을 토해 배설되지 않는다. 혈액을 통해 간으로 운반된 간접 빌리루빈은 간세포가 흡수하여 물에 잘 ㄴ는 직접 빌리루빈으로 전환시키는데 이 과정을 포합이라고 한다. 포합과정이 끝난 빌리루빈은 담관을 통해 담즙과 함께 십이지장으로 배설되며 대장에서 장내 셰균에 의해 빌리루빈은 Urobilinogen으로 분해된다. 이 Urobilinogen의 일부는 재흡수되어 간에서 환원되어 빌리루빈이 되며 1일 생성량의 2퍼센트만이 소변으로 배설된다. 따라서 간 기능 장애시에는 소변 속에 Urobilinogen이 많이 배설되고, 담즙 배설 장애시에는 소변 속에 빌리루빈이 많이 검출된다. 황달이란 담낭이나 담도를 통해 장관으로 배출되는 담즙이 배설되지 않거나 담즙이 되기 전 단계에서 혈액 속으로 새는 경우에 일어나는 증상이다. 즉 황색 담즙색소인 빌리루빈이 담즙에 의해 배설되지 않고 혈액중으로 이행되어서 조직내에도 빌리루빈이 증가하게 되어 피부 및 점막 (특히 안구 결막)에 침착되어 황색으로 물든 상태이다. 직접 빌리루빈 : 총 빌리루빈이 비가 0.6이상인 경우는 직접형 빌리루빈 증가가 주체이며, 0.3이하면 간접형 빌리루빈 증가가 주체라 할 수 있다. 일반적으로 혈중 총 빌리루민이 15퍼센트 정도는 직접 빌리루빈이고 나머지가 간접 빌리루빈이다. (제4장 9.Bilirubin 참조) #1 원인 a) 폐쇄성 황달 (간후성 황달) 담석, 담랑염, 종양 (암 등)으로 인해 담즙이 십이지장에 흘러내리는 도중에 이 흐름을 방해하는 것이 있어 배설되지 못해 전신은 황염으로 되고 대변은 회백색의 점토처럼 되어 나오고 소변색은 대개 황갈색이다. b) 간세포성 황달 (간성황달) 간세포의 기능 장애로 일어나는 것으로 급만성 간염, 독물 중독성 간장애, 간경화증, 급성 전염병, 폐혈증등으로 인해 병발한 것이다. 이는 간장의 분비기능 장애가 생겨 빌리루빈을 담즙 중으로 배설하는것이 불완전하기 때문이며 간세포의 퇴행성 병변과 괴사를 일으키고 염증 세포가 침윤된다. 소변색은 대개 황갈색이다. c) 용혈성 황달 (간전성 황달) 간 기능에는 이상이 없으나 정상 간의 배설 능력보다 많은 양의 담즘 색소를 형성한다. 즉 적혈구가 파괴되기 쉬운 상태여서 담즙색소의 원료 파괴 등이 많이 생겨 간세포가 이를 흡수하지 못해 일어나는 것으로 악성 빈혈, 가족성 빌리루빈 대사 장애 중후군 등에서 보인다. 빌리루빈이란 황갈색 색소는 수명 120-140일의 적혈구가 파괴되어 일어난다. 즉 헤모글로빈이 간장 등에서 분해되어 담즙 중에 함유 배설케 되는 색소이다. 따라서 병적으로 체내에서 적혈구가 많이 파괴되면 빌리루빈치가 지나치게 많어져 간, 담에서 배설을 다하지 못해 혈액 중에 체류하게 되어 생기는 황달이다. 생후 얼마 되지 않아 일시적으로 발생하는 황달과 유전적으로 보이는 용혈성 황달이 이 종류에 속하며 간 담이 나빠서 발생하는 것은 아니다. 소변색은 대개 정상적인 경우 가 많다. #2 증상 일반적으로 황달은 제일 먼저 눈의 흰자위가 노란색을 띄게 되고 소변 색이 다갈색이 되며 소변의 거품까지도 다갈색이 된다. 그러나 소변색만 다갈색이고 거품은 그렇지 않을 경우에는 그것은 황달과는 관계없이 다만 소변이 농축된 상태일 뿐이다. 담도에 2차 세균감영이 합병될 수도 있으며 앞의 원인별 특징적인 증상은 다음과 같다. a) 폐쇄성 황달 소양증이 심할 때가 많고 지방변, 체중 감소 등이 주로 나타난다. 그 외 비타민 A,B,K와 Ca 등의 흡수 장애 증상이 수반될 수도 있다. b) 간세포성 황달 간 기능 검사상의 이상 소견이 함께 나타나므로 간염 증상이 동반된다. c) 용혈성 황달 빌리루빈 상승을 제외하고는 특별한 이상 소견이 없다. 대변색은 정상이다 (제4장 9. Bilirubin 참조). #3 진단 전반적으로 혈중 빌리루빈이 상승하며 빌리루빈뇨는 바이러스성 간염 등에 의한 황달의 초기 징후이며 담도 폐쇄성일 경우는 소변에서 urobilinogen이 지속적으로 즉 7일 이상 계속 검출되지 않으며 빌리루빈이 다량 검출된다. 용혈성 황달의 경우는 혈중에 간접 빌리루빈만 증가하며 소변에서 지속적으로 urobilinogen이 과잉상태이지만 빌리루빈은 검출되지 않는다. 특히 폐쇄성 황달과 간세포성 황달의 검사 소견상의 차이점은 다음과 같다. (표3-5) 폐쇄성 황달과 간세포성 황달의 검사 소견상의 차이점 (분류 -> 폐쇄성 황달 -> 간세포성 황달) GOT, GPT -> 정상-가벼운 상승 -> 고도 상승 ALP, 감마-GPT -> 고도상승 (정상의 3배 이내) -> 정상-경도 상승 Cholesterol -> 상승 -> 정상 내지 저하 T-Billirubin -> 고도상승 (정상의 2배 상승) -> 경도 상승 기타 -> 소변에 대량의 빌리루빈이 검출되고 대변색은 회백색. 혈중에는 주로 직접 빌리루빈이 증가 -> 혈중에 주로 직접 빌리루빈이 증가 a) 황달 전기 (preicteric phase) 대부분 바이러스성 감기나 바이러스성 소화기 감염과 비슷한 증상이 나타난다. 즉 식욕부진, 오심, 구토, 전신 피로감, 관절통, 근육통, 인후염, 기침, 콧물 등의 증세가 나타나며 때로 37-38도에 이르는 열이 동반하여 오한이 들 때도 있다. 특히 담배 맛이 떨어지며 우측 상복부에 가벼운 동통 및 압통을 느낄 때도 있다. 이는 황달이 나타나기 1-5일 전부터 소변색이 붉어지고 대변색이 희게 되는 경우가 보통이다. b) 황달기 황달기에 접어들면 위의 증상은 점차 소실되고 간이 커짐에 따라 우측 상복부의 팽만감 및 동통이 심해지고 때로 비종대 및 ㅕ부 임파선 종창 등이 올 수 있다. 대개 황달은 2주 정도에 최고도레 달했다가 서서히 떨어지기 시작하여 6주가 되면 거의 정상화된다. 담즙정체성 간염의 경우에는 황달이 더 심하고 오래 지속되며 소양감과 설사가 일어나기도 한다. 또 황달 및 간 기능 검사의 이상이 수개월간 지속되는 경우도 있다. 때로 안정을 취하지 않은 경우 식욕부진, 오심 등이 다시 나타나며 간이 다시 커지는 수도 있다. c) 회복기 전구 증상은 완전히 없어지나 간 비대 및 간 기능 검사 소견의 이상은 여전히 남아 있다가 3-4개월이 경과하면 간 기능 검사가 완전히 정상으로 돌아간다. 그리고 간혹은 1-2년 또는 그 이상 장기적으로 계속되어 만성 간염이 되기도 한다. #4 치료 폐쇄성 황달은 외과적인 처치를 요하는 경우가 많고 담도 폐색시는 이담제 투여를 주의해야 한다. 간세포성 황달과 용혈성 황달은 그 원인 질환이 치료되면 자연히 황달도 소실되며,가족성 빌리루빈 대사 장애 증후군 중에는 폐노발비탈로 치료되는 경우도 있다. 충분한 양의 칼로리와 고단백 섭취가 필요하고 중성 지방질은 제한하고 부족되는 지방질을 보충시키고자 할 때에는 담즙 없이도 흡수될 수 있는 medium chain triglyceride (MCT)를 투여하기도 한다. 만성 담즙 저류성 황달의 경우는 지용성 비타민 a,d,k를 주사하고 각종 골질환의 속발을 막기 위해 ca gluconate를 투여하며, 골질환 합병증에는 부신피질 홀몬은 금기이다. 소양증이 심할 경우에는 cholestyramine을 사용하여 bile salt를 대변으로 배설시킨다. 황달 진행시에는 철저한 안정이 필요하다. (제2장 1. 안정 참조) (2) 복수 및 부종 간질환으로 인한 부종은 보통 얼굴보다 다리나 복부 쪽에서 나타나며 복수가 차기 전에 다리나 발목 쪽에 먼저 부종이 오는 경우가 많다. 복수가 심한 경우는 복강 내의 수압 증가로 배꼽이 빠지기도 하며 복수로 인해 폐가 압박을 받아 호흡곤란이 생기기도 한다. 그리고 배가 불러진다고 생각될 때는 복수로 인한 것인지 장내에 가스가 찬 것인지를 구별하기 위해 매일 체중을 달아볼 필요가 있다. #1 원인 간경화증에는 흔히 복수와 부종이 따르며, 그 원인은 다음과 같다. a) 간 기능 저하로 인해 물이나 전해질 대사에 관계가 있는 홀몬 대사에 이상이 생긴다. 즉 소변 배설 억제 홀몬인 ADH (antidiuretic hormone)가 간에서 불활성화 (분해)가 잘 이루어지지 않는다. 또한 소변 배설 방해 작용을 하는 알도스테론 (Aldosterone)의 대사 분해도 되지않아 Na (+)의 재흡수와 K (+)의 배설이 촉진되어 수분이 저류된다. b) 간세포의 기능 저하로 알부민 합성 기능이 떨어져 혈액 속의 알부민량의 감소가 생기면 혈장교질 삼투압 현상으로 혈액 중의 수분이 혈관으로부터 스며 나와 복막 사이에 고인다. c) 문맥 내의 울혈, 간장의 혈액순환 장애 때문에 간장 내에서 혈액의 울체가 일어나 혈중 성분을 조절하기 위해 간내에서 임파액이 혈관으로부터 스며나와 복막의 사이에 고인다. #2 예후 이뇨제 치료에 잘 반응하지 않는 경우는 간세포 기능이 매우 좋지 않은 경우이고, 결국에는 요독증, 저혈압, 뇌병증 등 때문에 이뇨제 투여를 중지해야 한다. 복수를 동반한 간경변 환자의 약 8%에서 복수액의 감염으로 복막염이 발생하며 간경변증 환자가 급속히 악화될 때, 특히 내병증을 동반할 때 그 발생을 의심해야 한다. 복막염은 전에 복수가 없던 환자에서 전격성 간염이 발생했을 때도 생길 수 있다. 이런 특발성 세균성 복막염의 예후는 대체로 나쁘다. 그리고 근본적인 간 질환의 정도 및 간염으로 인한 급성 간 손상의 정도에 따라 좌우된다. 병세가 악화되면 혈청 빌리루빈치의 상승과 Greatinine치 및 혈중 백혈구 수의 증가를 보인다. 따라서 간경변증 환자에게 일단 복수가 생기면 예후가 비교적 나쁘다. 특히 황달 및 간성 뇌 증상을 보이는 간세포 부전증이 심하면 예후가 나쁘지만 주요인이 문맥압 항진증이면 치료에 잘 반응한다. 그러나 근본적인 원인 질환과는 관계없이 복수 치료 그 자체가 환자의 수명을 늘려줄 수 있는가에는 의문이 제기된다. #3 약물요법 복수 치료가 불충분하여 배꼽 탈장의 궤양이나 파열, 세균성 복막염 같은 합병증이 동반되면 사망률이 높아지므로 적극적인 치료를 요하는 경우에는 이뇨제와 알부민 등을 적절히 투여한다. a) 이뇨제 투여 이뇨제 투여는 염분 제한 등의 식이 요법과 적극적인 안정을 시작한지 4일 후에도 체중이 1kkg 이내의 감소뿐일때 시작하는 것이 좋다. 이때는 전해질 및 산, 염기 평형에 세심한 주의가 있어야 한다. 간은 부신피질에 의해 분비된 홀몬류를 정상적으로 대사분해하나 간 질환을 가진 환자는 고알도스테론증을 가진다 (앞의 원인 a)의 경우). 따라서 알도스테론과 길향 작용이 있는 이뇨제인 spironolactone (보통 1일 50-150mg을 3회 분복)이나 Triamterene 등을 주로 사용하여 세포 내액인 칼륨 (k+)은 신세뇨관에서 재흡수되나 세포 외액인 나트륨 (Na+)과 물은 이뇨시켜 주도록 한다. 복수가 심할 경우에는 효과를 높이고 부작용을 줄이기 위해 Furosemide (보통 1일 40-80mg을 2회 분복)나 Thiazide 등을 배합하여 사용하기도 하나 자칫 신부전증이나 전해질 장애로 간성혼수에 빠지게 쉽게 될 수도 있으므로 신중히 사용해야 한다. 그리고 너무 급격한 투여도 삼가해야 하는데, 이뇨제 투여로 1일 1kg 정도의 체중 감소가 되면 별 무리가 없는 것으로 본다. 이뇨제를 장기 복용할 때, 라식스 (Furosemide)의 경우는 혈액 중의K (+)이 줄어들 수 있고 (저칼륨 혈증) 알닥톤 (Spirinolatone)은 반대로 K (+)이 너무 증가 (고칼륨 혈증)하여 전해질 이상이 올 수 있다. 따라서 혈액 중의 K (+), Ka (+) 등의 혈청 전해질과 BUN 및 간 기능 검사는 1-4주마다 해 보는 것이 좋다. Thiazide는 작용시간이 긴 이뇨제이므로 전해질 장애가 이미 발생한 이후에도 계속 이뇨효과를 발휘하기 때문에 간장병 환자에게는 불리하다. b) 알부민 투여 앞의 원인 b)에서 혈청 알부민 농도가 3.0 이하이면 일단 알부민 정액 주사의 고려 대상이 된다. 알부민을 투여할 때는 간성혼수를 예방하기 위해 BUN과 혈중 암모니아를 측정하여 정상일 때라야 한다. 또한 식도 정맥류 등이 심할 경우에는 정맥 주사에 의한 혈량과다로 혈관내 압력에 의한 출혈을 고려해 신중히 판단해야 한다. c) 기타 mannitol은 삼투성 이뇨작용이 있으므로 신장에서 뇨배설이 정상일때 사용해 볼 수 있다. 또한 심장의 펌프기능을 상승시켜주어 신사구체로 혈류량이 증가하면 사구체의 여과성이 촉진되어 이뇨작용이 생김을 이용하는 적절한 약물을 활용해 볼 수도 있다. 그밖에 교감신경의 흥분으로 인해 말초혈관이 수축되고 레닌 (Renin) 분비 및 촉진, Na 재흡수 촉진을 막기 위해 교감신경을 안정시키고 말초혈관을 확장시켜 신장의 혈류량을 증가시키는 약물을 보조적으로 활용한다. #4 안정 및 식이요법 복수가 확인될 때는 간부전과 문맥압 항진이 진행되는 것으로 보고 누워서 안정하는 것은 필수적이며 이것은 간혈류량을 증가시켜 간기능 부담을 경감시키고 한편 신 기능을 개선시킨다. 경도의 복수는 누워서 안정만 하는 것으로도 소실되는 경우도 있다. 24시간 소변량과 매일 재는 체중은 병의 경과에 좋은 지표가 되지만 배둘레의 길이는 가스 팽만이 흔하므로 중요한 지표는 되지 못한다. 그 밖에 혈청과 소변내 전해질 (Ka+ K+) 측정도 시행해 보는 것이 좋다. 식이요법은 Na가 체내에서 약 200배의 수분을 저류시키기 때문에 Na의 제한이 필요하므로 저염식 내지는 무염식을 해야한다. 간경변증의 활동기나 저나트륨 혈증이 있는 경우엔 수분도 제한해야 하는데 수분 섭취량은 전날 배설한 양을 기준으로 한다. 그러나 혈액 중에 Na (+) 수치가 낮을 때에는 이뇨제를 투여하면서 적당한 양의 소금을 섭취해도 무방하다. 냉이, 질경이, 돌미나리, 배, 수박, 오이 등은 K (+)이 많기 때문에 즙을 내어 먹으면 이뇨효과가 좋다. 또한 알부민 감소의 원인인 단백질 부족이나 간에서의 합성능력 저하를 개선시키기 위해 충분한 단백 (특히 식물성 단백)섭취와 비타민 B6, B12 등의 섭취량을 증가시킨다. 그 밖에 Ca제는 교감신경 안정에 도움이 되며, 말초혈관을 확장시켜 신장의 혈류량 증대를 위해 알로에 등이 도움이 될때도 있다. (제2장 2. 간경화)과 (제3장 2. 복수 및 부종 참조) #5 이뇨제로 인한 합병증과 대책 이뇨제 치료에 의해 뇌병증, 전해질 장에 및 신부전증이 유발되기 쉽다. a) 간성 뇌 증상 지나친 이뇨로 인해 발성할 수 있으며, 보통 저칼륨 혈증과 연관되어 있다. 이뇨제를 쓰는 동안은 진전 여부 (두 손을 앞으로 쭉 뻗고 손바닥을 밑으로 편 채로 손목을 윗쪽으로 꺽었을 때 부들부들 떨리는 현상 등)를 매일 검사해야 한다. 만약 간성 뇌 증상이 보일 때는 즉시 이뇨제 투여를 중단하고 혈청 내 전해질을 측정하여 k (+)을 조절해 주며 단백식이의 제한과 관장을 실시한다. b) 전해질 이상 비교적 흔히 발생하며 고질소 혈증과 병발된 경우는 예후가 나쁘다. 저칼륨 혈증:Spironolactone 등의 칼륨 저류형 이뇨제를 사용해도 발생할 수 있으며 혈중 내 칼륨 농도가 3.1mE/l 이하이면 오렌지 쥬스와 KCl로써 보충해 주어야 한다. 고칼륨 혈증:Spironolactone의 양을 줄이거나 Furosemide의 양을 증가시킨다. 저나트륨 혈증:수분보다 염분의 배설이 과다하게 일어난 결과로서 사실상 체내에는 염분과 수분의 양이 과도한 상태이다. 그러므로 혈청 내 나트륨 농도가 떨어져 있다고 하여 염분을 투여하면 체부종을 유발하고 체중 증가가 생기므로 생기므로 금물이다. 이때는 이뇨제를 중단하고 수분 섭취를 1일 500ml 이하로 제한한다. 이 방법으로도 저나트륨 혈증이 계속되면 mannitol 10%를 2 liter 가량 정맥주사한다. a) 질소 혈증 신장혈류의 장애를 암시하는 데 과도한 이뇨로 인해 체액이 감소되어 일어난다. 강력한 이뇨제를 쓸수록 호발하며 많은 환자에게서 간신증후군이 발생한다. b) 여성형 유방 간경변증으로 인한 내분비 장애 외에 Spironolactone을 장기간 사용할 경우에도 생긴다. 남성에서 유방의 통증으로 문제가 될 때는 Spironolactone을 중지하고 amiloride 1일 5-15mg으로 대체하는 것이 좋다. (3) 간성혼수 만성 간 질화의 심하고 주오한 합병증으로 대부분으로 초기에 치료하면 회복하는 경우가 많다. 음식물 중에 포함된 단백질에 장내세균이 작용하여 생성된 암모니아 및 다른 질소성 물질 등 각종 독성물질과 methionine과 방향족 아미노산 등이 간에서 대사되지 못하고 뇌 속에 축적되어 일어나거나 장내의 출혈로 인해 발생한다. 즉 장에서 흡수된 질소물질이 정상 간에서는 요소로 대사되어 배설되거나 재이용되지만 간부전증 환자에서는 간에서 대사가 안되고 뇌순환기계로 들어가 암모니아 중독 증상을 나타낸다. 또한 간이 정상 뇌대사에 필요한 물질들이 감소되는 것으로 생각되어 진다. 가장 흔한 유발인자는 토혈이나 위장 출혈로 장내에서 암모니아와 다른 질소성 물질들의 생산증가와, 과도한 이뇨 혹은 구토로 생길 수 있는 전해질 장애 (alkalosis), 간염성 질환 등으로 인한 간기능의 악화 등이며 이로 인해 간성 뇌증을 유발시킨다. 이때는 특히 변비가 되지 않도록 주의해야 한다. (그림 3-8) 요소 사이클 - 생략 #1 원인 장에서 흡수된 여러 독성 물질 및 암모니아 등이 간의 해독작용 상실로 인해 그대로 혈액 내에 증가하여 뇌까지 전달되는 경우에 간성혼수가 나타날 수 있는데 즉, 다음과 같은 경우이다. 위장 출혈이 되면 대장에서 암모니아 생산이 증가하므로 간성혼수가 온다. 음식물 중의 단백질에 대한 장내 세균의 작용으로 대장 내 암모니아량이 증가한다. 전해질 장해, 특히 소변이나 구토 등으로 칼륨을 대량손실하면 저칼륨혈증이 되고 혈액은 알카리증 (alkalosis)으로 되어 혈액 내의 암모늄이온보다는 암모니아가 증가하게 되기 때문이다. 폐렴, 복막염 등의 급성 세균 감염이 겹쳐질 때 이뇨제 투여, 저혈증 (hypovolemia), 칼륨 결핍, 진정제, 수면제 투여, 요독증, 변비 등으로 인해서도 올 수 있다. 그 밖에 간 기능이 저하될 수 있는 다른 질병 등이 겹쳤을 때 #2 증상 간성혼수로의 이행을 의심케 하는 소견으로는 지속되는 식욕부진, 강한 황달, 증상의 재연, 간의 급속한 축소, 복수 출현, 프로트롬빈타임 연장, 혈청 알부민 저하, 호흡성 alkalosis, 저혈당, 정신, 신경증상의 출현 등일 때이다. 가장 흔한 간성혼수의 전구증상으로 여러 가지 신경학적 증상이 나타난다. 처음에는 잠이 많이 오고 말수가 적어지며 가족의 이름을 잘 기억하지 못하든가 약간 정신이 나간 듯한 행동을 보일 수 있다. 독특한 펄럭거리는 진전 (떨림) 및 양팔을 앞으로 뻗게 하고 손목 관절을 젖혀 보도록 시키면 잘 안되고 불규칙한 행동을 하거나 펄럭거리는 경우가 많다. 그 밖에 언어 장애, 시각 장애 및 심하면 혼수 및 사망에 이른다. #3 약물 요법 a) 항생제 주로 장관 내에서 흡수되지 않는 항생제 (Kanamycin, Streptomycin, Neomycin (K, S, N 등)을 경구로 투여하여 장관 내 세균에 의한 암모니아 형성을 억제하는 것이 목적으로, 급성 간성혼수 때 주로 사용한다. 즉 급성 간성혼수 때에는 Neomycine을 6시간마다 1-1.5g씩 투여한다. 그러나 신부전증이 있을 때는 Ampicilline이나 Tetracycline을 단기간 사용한다. 또 Metranildazol을 6시간마다 0.2g씩 써도 Neomycine과 같은 효과를 볼 수 있으나 중추시경계의 독성이 나타날 수 있으므로 장기사용은 피한다. 그리고 앞의 항생제를 장기간 사용할 경우에는 환자의 소변 배설 변화에 주의하고 청각 장애 등의 부작용도 주의해야 한다. b) Lactulose (가락토즈 + 과당, 듀팔락:중외) 사람의 장 점막에는 Lactulose가 없으므로 이를 경구 투여하면 맹장에 도달한 뒤 장내 세균에 의해 lactic acid와 소량의 acetic acid로 분해되어 장내가 산성으로 된다. 따라서 이와 같은 산성 상태에서는 유당 발효세균의 성장은 촉진되고 암모니아를 생성하는 세균들의 발육은 억제되며 암모니아를 암모늄 이온으로 변환시켜 암모니아 흡수를 줄여준다. Lactulose는 주로 만성 간서뇌증에 유용하며 용량은 10-30ml를 1일 3회 복용하나 개인차가 심하므로 하루 3-4회 정도의 부드러운 개변을 볼 수 있도록 양을 조절해 준다. 그리고 급성 간성혼수시에는 장내에서 흡수되지 않는 항생제인 Neomycine과 Lactulose를 동시 투여하면 상승작용을 기대할 수 있다. 그러나 위나 장 출혈이 있을 때는 혈액이 장관 내에 고여 세균에 의해 암모니아를 생성하게 되므로 자주 시켜서 장관에 고인 혈액을 제거해 주어야 한다. c) 분지 아미노산 용액 (헤파타민:중외, 파미솔:종근당) 간성뇌증에서는 혈중 아미노산의 불규형 상태가 나타난다. 이 중에 분지 아미노산 (BCAA:Valine, Leucine, Isoleucine)의 감소는 인슈린의 과잉 분비로 근육 또는 신장에 있어서 이화의 항진 때문이며 방향족 아미노산 (AAA:Phenyla-lanine, Tyrosine, Tryptophan)의 증가는 간의 탈아미노화 장애로 인한 것이다. 따라서 간성뇌증에 있어서 혈중 아미노산의 BCAA/AAA mol비의 측정은 경과 관찰이나 치료 효과 판정에 유용하다. 그러므로 이 제제는 가성뇌증 자체의 치료 효과보다는 영양학적인 측면에서의 효과화 단백질 파괴가 감소하고 합성이 증가되어 질소 균형이 개선되는 점을 기대할 수 있다. d) 기타 체내에서 암모니아를 요소로 전환시켜 배설시키는 Urea cycle을 활성화시켜 주는 작용을 가진 Arginine, Ornithine, Asparatic acid 등을 보조 치료제로 활용한다. 그 밖에 프로트롬빈치가 30% 이하일 때에는 혈액 응고 성분이 들어있는 냉동 플라스마 등을 충분히 투여한다. #4 식이요법 뇌 증상 증후들을 보일 때만 모든 단백질 공급을 제한시키며 1일 2,000칼로리 정도의 열량을 고농도의 포도당으로 보충한다. 회복기가 되면 단백질을 이틀 간격으로 20g씩 증량해 나가며 하루 4번에 나누어 섭취케 한다. 증상이 경미해지면 1일 40g 정도로 제한하고 만성 간뇌증의 경우엔 1일 30-40g정도 섭취케 하나 증상의 정도에 따라 가감하여 심한 정도로 재발하면 다시 단백공급을 중단시킨다. 이때 주의할 점은 근육 내 단백질의 분해를 억제하기 위해 충분한 양의 칼로리를 주어야 한다는 것이다. 혼수의 염려가 있으면 분지 아미노산이 풍부한 식물성 단백질이 동물성 단백질에 비해 암모니아 생성이 적로 메치오닌과 방향족 아미노산을 소량만 함유하고 있으므로 더 유용하다. 또한 다백질 섭취 부족으로 인한 혈중 알부민 감소는 알부민 주사로 보충시키도록 한다. 그 밖에 유사균 제제나 섬유질 공급이 도움을 준다. (제2장 1. 간장병과 안정 및 식이요법)과 (제2장 2. 간성혼수) 및 (제3장 2. 간성혼수 참조) (4) 출혈과 문맥암 항진증의 증후 (식도 정맥류 외) 문 (정)맥은 위와 소장에서 흡수한 영양분을 함유한 정맥혈이 간에 가까이 와서 합쳐진 정맥 혈관을 말한다. 간의 혈액 공급 중 2/3는 위와 장에서 오는 간문맥피 (정맥피)로, 1/3은 산소가 풍부한 간동맥피로 섞여 핏줄이 없이 배열된 간세포 사이를 흘러 심장으로 간다. 따라서 간세포에 어떤 변화 (간세포 부종이자 섬유화로 인해 간이 굳어진 상태 등)가 생기면 혈액이 쉽게 간 속으로 들어가지 못하게 되어 그로 인해 문맥의 압력이 높아지고 혈액은 방계적 순환을 통하게 된다. 이와 같이 문정맥의 혈류가 장애를 받게 되어 문맥압이 상승하면 식도나 위, 자, 비장에 혈액이 정체된다. 이로 인해 특히 식도의 하부나 위의 입구 근처에 정맥류가 생기면 토혈이나 하혈을 일으키기도 하며 다음과 같은 문맥압 항진증 증후들이 일어난다. 전반적인 치료의 원칙은 간경변 등의 치법을 비롯하여 원인 요법을 해야 하며 축혈상태를 개선시키기 위해 이혈, 지혈제등을 활용한다. 1) 식도 정맥류 및 출혈 문정맥의 혈류가 장애를 받으변 우회하여 압력이 낮은 식도정맥을 따라 대정맥을 통해 심장에 들어가게 된다. 간이 굳어져 간장 속에서 혈관이 조여지면 문맥압의 항진이 일어나 혈액이의 흐름이 악화되어 특히 식도의 하부나 위의 입구 근처에 정맥류가 많이 생긴다. 간경변의 15-40%에는 식도 정맥류가 존재하고 식도 정맥류가 있는 경우 30%가 4-5년 내에 이것이 터져 토혈이나 하혈 (시커먼 색의 대변) 등 출혈을 경험할 가능성이 많고, 이때 사망율은 60-70%에 이르므로 주의해야 한다. 출혈은 갑자기 토혈로서 나타나기보다 혈변을 보이며 서서히 스며나온다. 간경변증시 정맥류 출혈은 간세포에 해를 입힌다. 즉 빈혈로 인해 간세포 내 산소 공급이 감소하거나 출혈에 따른 단백질 이화작용으로 대사성 요구량이 많아지기 때문이다. 또 혈압이 떨어짐에 따라 간동맥 혈류량이 감소하고 재생성 결절의 괴사가 생긴다. 장관으로부터 질소의 흡수가 증가되어 간혹 간성혼수도 유발되며 간세포 기능이 저하됨에 따라 황달과 복수가 발생할 수도 있다. 그러나 알콜중독자의 경우는 십이지장궤양, 위장의 미란 등 비정맥류성 출혈이 더 흔하다. 그리고 원발성 담즙성 간경변증 환자들은 출혈을 비교적 잘 견뎌내고, 간경변이 없는 문정맥 폐쇄증 환자들의 경우에는 출혈 후 간부전증이 흔치 않으며 발생한 경우에도 경미하다. 반면에 위 내시경에 의한 식도 정맥류 검사상 예후가 나쁜 C등급의 1년 생존률은 약 30%라고 한다. 그 밖에도 간세포 손상으로 인한 혈액 응고 기능 장애로 코피, 잇몸 출혈 및 피가 잘 멎지 않는 증상, 멍이 잘드는 증상 등이 함께 나타날 수도 있다. 식도 정맥류는 위 내시경 검사로 확진할 수 있으며 식도의 X선 검사로도 확인할 수 있다. 식도 정맥류는 간질환이 회복된 뒤에도 상당기간이 경과된 후에야 정상이 되므로 지속적인 주의 및 관찰이 필요하다. 그리고 정맥류 출혈 후의 예후는 출혈 그 자체보다는 간의 기능이 얼마나 떨어져 있는가에 따라 틀린다. 즉 황달이나 복수, 간성뇌증이 있거나 알부민치가 낮을수록 예후가 나쁘다. 치료 출혈성 경향이 보이면 출혈량이 적더라도 입원치료를 원칙으로 하며 비타민K 제제인 menadione을 1일 3회 3-9mg 분복하거나 주사한다. 그러나 간기능 장애 부작용을 일으킬 수 있으므로 함부로 투여해서는 안된다. 프로트롬빈치가 30% 이하시에는 혈액 제제인 냉동 프라스마를 충분히 주사한다. 그 밖에 보조제로서 비타민 C, 루틴, 헤스페리딘, 칼슘제 및 제산제 등을 활용한다. 식이로는 연근, 토마토 및 귤 (특히 껍질 흰 부위)등에 지혈작용이 있다. 그리고 뜨거운 음식, 자극성 음식, 딱딱한 음식, 생선가시 등은 정맥류를 파열시켜 토혈이나 하혈 등 출혈을 야기시킬 수 있으므로 주의한다. 또한 과식, 변비, 식도염, 위산의 역류에 의한 자극, 흥분, 스트레스, 과로 등으로도 혈관 파열로 인한 출혈이 될 수 있으므로 이를 적극적으로 피해야 한다. 출혈이 재발할 경우에는 응급 식도경화 요법 혹은 경간 (Transhepatic)경화 요법이나 응급수술 등을 고려해야 하며 이를 시행하기 전에는 Sengstaken관을 예비적으로 사용한다. 2) 비장종대 울혈성 비장종대로 인한 비기능 항진증으로 인해 경도의 빈혈 및 혈소판 감소, 혈구 감소, 출혈 경향 등을 잘 나타낸다 (제3장 2. 간, 비장종대 참조). 3) 복벽 정맥 노장 간경변시 간내 간정맥 폐색으로 배꼽을 중심으로 상, 하 방향의 복벽정맥이 부풀은 상태이다. 이것은 마치 몸의 표면에 뱀이 꿈틀거리는 것처럼 푸른 정맥이 떠오르는 형태인 메두사의 머리와 측복부나 배부에 상행성으로 보이는 것 등이 있다. 4) 빈혈 문맥압 항진증에서의 빈혈은 비장기능 항진에 의한 것으로, 간경변증에서는 거비성 간경변형이 아닌 한 빈혈은 고도가 아니다. 5) 복수 복수는 문맥압 항진 단독으로는 생기지 않는다. 혈청단백 이상, 전해질 이상, 내분비 이상, 혈관의 투과성, 간 임파액 누출 등이 관여하고 이것에 문맥압의 상승이 더해져 복수가 저류한다고 생각된다. 이 증상에서는 간, 비종대, 복벽 정맥노장, 하지의 부종을 수반하는 일이 많다. (제3장 3. 복수 및 부종 참조). (5) 소양증 담즙정체 (cholestasis)로 인해 피부 내 담즙산이 침착하기 때문에 심한 가려움증이 생길 수 있는 것으로 추정하지만 정확한 요인은 불명이다. 치료 우선 항히스타민제인 Diphenhydramine, Hydroxyzine 등을 사용할 수 있으나 과다한 졸음을 유발할 수 있고 Pheniramine 6mg-12mg을 1일3회 분복시킨다. 이것으로 호전되지 않으면 Phenobarbital이나 Cholestyramine을 투여한다. Cholestyramine은 1일 3회씩 적어도 2주간은 투여해야 한다. 이 약은 복용하기 불쾌하므로 오렌지 쥬스 등 진한 과일쥬스와 섞어 복용하면 냄새 등이 은폐된다. 부작용으로는 변비, 위장 장애인데 음식이나 약물과 함께 복용하면 부작용을 저하시킬 수 있다. 또 지용성물질 (비타민 A, D, E, K 등)과 Resin의 결합으로 이들의 흡수를 저하시킴으로써 비타민 K의 흡수 장애로 인한 출혈성 경향이 생길 수 있으므로 이때는 비타민 K를 근육 주사한다. (6) 발열 간경변증 환자가 특별한 원인없이 37.5도-38도의 미열이 있으나 오한이 없는 경우는 간경변의 활동기에 기인한 것이므로 Pheniramine 6-12mg 을 1일 3회 분복한다. 그러나 오한을 동반한 고열이 있는 경우엔 흉부 X선 촬영과 혈액 및 소변에서 세균 배양을 하고 즉시 항생제를 투여해야 한다. (7) 오심, 구토 및 관절통 Metolopramide 15-30mg (부작용 주의)을 1일 3회 분복하여 비타민 B의 보충이 바람직하다. 관절통에는 Pheniramine이 도움이 되기도 한다. (8) 간, 비장 종대 간, 비장종대의 진단에는 타진, 촉진, 선 검사, 초음파 검사, 등이 사용되며 간편한 것으로는 타진과 촉진이 사용된다. 치료법은 간, 비장종대로 인해 십이지장으로의 담즙분비 감퇴, 간의 지방 및 단백대사 등으로 소화는 점차 불량하게 된다. 따라서 소화를 촉진시키고 원인시키고 원인치료를 하면서 소염, 소종, 이혈, 지혈제를 활용한다. 비장 (spleen) 노폐한 적혈구, 백혈구, 혈소판은 비장에 억류되어 파괴되며 그 밖에 비장은 임파구 생산, 적혈구 저장, 항체 생산, 식작용 등이 있기 때문에 임파계 내지는 혈관계 소속 기관으로 본다. 비장의 혈액은 비장맥에서 문정맥을 거쳐 간장으로 유입된다. 비장에서 파괴된 적혈구는 Hemoglobin이 heme과 철로 분해되어 heme은 간에 운반되어 담즙 색소로 변하고 철은 다시 골수에서 hemoglobin 합성에 쓰인다. 1) 간장종대 #1 상태 간장의 상태가 좋은 사람의 경우 간표면은 평탄하고 압통, 파동, 박동은 없다. 급성 간염, 간지방, 울혈간에서는 표면은 평활하지만, 간경변 간암 등에서는 과립상 또는 결절상이다. 압통 및 타통은 급성간염, 간암, 간농양, 울혈간에서 보이는 일이 많고 만성 간염, 간경변, 지방간에서는 적다. 현저한 간종대는 간암, 간경변, 만성 활동성 간염, 알콜성 간염, 울혈간, 백혈증에서 보인다. 국한성 간종대는 간농양, 울혈간 등에서 관찰된다. #2 수반되는 증상 발열, 황달, 비장종대, 복수, 복벽정맥노장, 거미상 혀로간증 2) 비장종대 #1 상태 간의 혈액순환에 이상이 생기면 간내로 들어가지 못한 피로 문맥의 압력이 높아지고 비장에는 혈액이 고이는 상태가 되어 2차적으로 비장이 커지게 된다. 비장종대가 심하면 그 기능도 항진되어 적혈구, 백혈구, 혈소판 등을 많이 잡아 먹으므로 빈혈이나 혈구 감소 및 혈소판 감소 등이 나타날 수 있다. 정도의 차는 있으나 비장종대는 간경변뿐만이 아니고 급, 만성 간염 등 대부분의 간질환에서 발견된다. 극증간염의 극한기에는 비장종대가 있어도 가벼운 정도지만 회복기에 잘 나타나는 증세이다. 급성 간염에서는 극한기에 5-10%로 보이던 것이 회복기에는 작게 된다. 지속성 간염에서는 빈도가 낮은 간장종대가 있어도 비장종대는 없는 경우도 있다. 만성 활동성 간염에서는 비장종대가 있는 경우가 많다. 알콜성 간염의 10-70%에서 촉진되며 간경변에서는 흔히 비장종대가 보인다. 딱딱한 비종은 만성 질환 즉 백혈병, 임파육아종증, 급성 심내막염, 말라리아 등에서 보이며, 부드러운 비종은 간염된 비장에 많다. 중등도의 딱딱함은 용혈성 황달, 문맥항진의 경우가 많다. 가벼운 정도의 비종은 급만성 간염, 간경변, 급성 백혈병, 극증간염, 용혈성 황달, 중정도의 비종은 급만성 감염증, 임파육아종, 만성 임파성 백혈병, 골수 섬유증, 용혈성 황달에서, 고도의 비종은 만성골수성 백혈병, 골수 선유증, 용혈성 황달 등에서 촉진된다. #2 수반되는 증상 발열, 빈혈, 황달, 임파절종, 출혈 경향, 간장종대 등이 수반되는 경우가 많다. 특히 만성 간염이나 간경변증 환자는 흔히 백혈구 결핍증과 혈소판 결핍증을 보인다. 또한 울혈성 비장종대로 인한 비기능 항진증으로 인해 경도의 빈혈도 동반하게 되며 혈소판 감소증은 주로 비장내 혈소판 보유가 증가하기 때문이다. (9) 피부 증상 수장 홍반, 거미상 혈관종, 여성화 유방 등은 간 기능 장애에 의한 여성 홀몬인 eatrogen불활성화의 저하에 기인한 eatrogen과잉에 의한 것으로 생각된다. 이의 치료에도 역시 원인 질병의 치료에 덧붙여 이혈, 지혈제를 적절히 활용한다. 1) 수장홍반 간경변증에서 많이 나타나지만 다른 질병이나 건강한 사람에서도 보이는 일이 많다. 엄지손가락과 새끼손가락 아래쪽 손바닥과 심한 경우 안쪽손끝에 선홍색 반점이 붉으레하게 보이나 압박하면 없어진다. 2) 거미상 혈관증 간경변증에 많은데 만성간염이나 임신시에도 보이는 일이 있다. 주로 안면, 어깨, 앞가슴 등에 동맥계의 혈관으로 적색을 나타내며 적색 내지 적자색의 미세한 혈관이 거미줄처럼 꼬불꼬불하게 생긴다. 중심점을 압박하면 없어진다. 3) 여성화 유방 간경변증의 특징적인 소견의 하나이다. 고환종양, 폐암, 하수체 선종 등으로도 나타난다. 또한 eatrogen, digitalis, tranquilizer, hydrazide및 이뇨제인 spironolactone투여시에도 나타나는 일도 있다. 남자의 유방 모양으로 발육 비대해진 것으로 양측성인 경우와 단측성인 경우가 있다. 4) 부채형 손가락 간경변증에 보이는 일이 있고 그외 울혈성 심부전, 폐암, 궤양성 대장염 등에서도 보인다. 이는 말초 혈류 배분의 변화, 미주 신경의 관여, 환원 페리친 등을 원인으로 들 수 있다. 5) 손톱의 변화 간경변증에 비교적 많이 보이는 손톱의 변화는 하얗게 탁해진 손톱, 세로줄선무늬, 시계 접시 손톱, 중복된 백색 띠 손톱 등이 있다. 6) 피부의 색소 침착 간경변증에서는 피부, 특히 안면에 색소가 침착하여 기미가 끼는 일이 많다. 간경변에서는 스테로이드 홀몬 불활성화 장애로 인해 표피 기지층에 멜라닌 색소 증가를 나타내는 일이 많다. 7) 출혈 경향 간실질 장애나 담즙울체가 고도로 되면 프로트롬빈 합성 저하나 혈소판 감소에 의한 출혈 경향이 보이며 자반이나 출혈반, 잇몸 출혈 등이 나타난다. (10) 간장병과 관련된 질환 1) 위장병과 간장병 위나 간은 모두 소화작용과 밀접한 관계가 있으며 간장병 환자에게는 소화불량, 식후 팽만감, 구토 등의 위장 증상이 흔히 나타난다. 특히 간경변으로 인한 문맥압 항진증 등이 있을 때는 위장 점막의 혈행 장애로 인해 위, 십이지장궤양 등이 쉽게 발생할 수 있다. 2) 당뇨병과 간장병 비만형 당뇨병 환자는 고혈당이 중성지방으로 변해 간에 축적되어 지방간을 일으키고 방치하면 간경변으로 진행되는 수가 있다. 또한 당뇨병은 바이러스 간염에 감염되기 쉽고 치료도 어렵기 때문에 간경변이 되기 쉽지만 간장병 때문에 꼭 당뇨병이 생긴다고는 할 수 없으며 두 질환의 합병은 흔히 볼 수 있다. 알콜성 간경변에서 특히 당뇨병 합병을 병발할 때도 있다. 만성 활동성 간염시에는 6%, 간경변증시에는 10%정도가 합병증으로 당뇨병이 나타난다. 특히 간경변증 환자에서 정상인보다 2배나 더 발생률이 높은 것으로 알려져 있다. 3) 신장병과 간장병 간경변증에서 가끔 신장 기능이 극도로 저하되어 배설 기능이 상실될 때가 있다. 이때에는 소변량이 하루 400ml 이하로 (정상인의 경우 1일 1,200ml)감소 되고 심한 복수, 빈뇨, 신부전 등의 병변이 복합적으로 나타나는 간신증후군이 생긴다. 그 원인은 간경변으로 인하여 신장의 정상 혈류에 변조가 발생하는 것과 관련이 있는 것으로 생각된다. 또한 B형 바이러스 간염이 사구체 신염의 원인도 될 수 있으며, 단백질의 90%이상이 근위 세뇨관에서 재흡수되나 사구체 신염에서 단백 재흡수 장애로 단백뇨가 배설되면 혈중 알부민치의 저하가 생길 수도 있고 따라서 복수, 부종 등으로 간경변이 촉진될 수도 있다. 이와 같이 간의 기능이 터하되면 신장의 기능도 터하되는 경우가 많으나 신장병으로 인해 간장병이 생기는 경우는 없다. 4) 심장병과 간장병 간 정맥의 피는 하대 정맥으로 들어가 심장의 우심방으로 간다. 그러나 우심부전으로 상하 대정맥계에서 울혈이 생기면 결국 간장에까지 울혈이 생기에 된다. 간장에 울혈상태가 오래 가면 결국 간경변까지 진행할 수 있으며 이는 만성 심장병에서 우심부전을 반복할 때만 볼 수 있다. 또한 간경변이 오래되면 간의 해독기능 저하로 유독물질에 의해 심근의 손상을 가져올 수도 있다. 5) 빈혈과 간장병 심한 빈혈은 신선한 피의 공급 불량으로 인한 간세포의 산소 결핍과 지방의 축척으로 인한 지방간을 일으킨다. 빈혈성 간 질환의 증상은 두근거림, 근육경련, 눈의 피로, 피부 거칩, 현기증, 불면증, 두통 등의 빈혈증상이 나타난다. 이때는 고단백식과 비타민, 미네랄을 충분히 섭취해야 한다. 6) 반티 (Banti)증후군 (비기능 항진증) 이 증후군에서 나타나는 문맥압 상승은 비장에 기인하는 것인지 간장에 기인하는 것인지 아직 확실히 규명되어 있지 않다. 비장이 현저하게 부어 빈혈과 혈소판 감소, 백혈구 감소가가 있고 만성으로 경과하여 한때는 전신상태가 비교적 양호하지만 말기에 간경변을 일으키고 괴어 중한 상태가 된다. #1 경과 a) 제1기:빈혈, 비장종대, 혈소판 감소, 백혈구 감소 b) 제2기:간경변으로 이행하는 시기로 위장 장애를 호소하고 점차 간섬유화를 주로 하는 간경변증으로 이행하여 급격히 악화 c) 제3기:복수가 차는 간경변증 말기 상태이며 식도정맥 파열, 소화기에서의 출혈을 되풀이하여 복수가 괴어 악액질에 빠져 사망. #2 소견 빈혈, 혈소판 감소, 백혈구 감소가 나타난다. 백혈구 중 호중구와 단구의 증가가 있다. 기타 골수 소견도 필요로 한다. #3 원인 원인은 불명이나 장기간에 걸친 감염증 또는 약물에 의한 감작이 원인이 될 수도 있다. #4 치료 원인이 분명할 경우엔 원인 질환에 대한 치료를 한다. 그 밖에 비장 제거 수술이나 항염증 치료를 하는 경우도 있다. 7) 담도계 질환 (담석증 등) #1 원인 담낭에서 담낭관과 합쳐서 된 총담관은 십이지장과 연결되어 있다. 이 연결 부위는 평상시에는 닫혀 있다가 십이지장으로 음식물 등이 들어오면 닫혀있던 연결 부위가 열리게 된다. 그러므로 담낭에서 분비된 담즙은 십이지장으로 음식물 등이 들어오면 닫혀있던 연결 부위가 열리게 된다. 그러므로 담낭에서 분비된 담즙은 십이지장으로 들어가기가 용이하게 되어 소화작용을 돕는다. 이와 같은 역할을 하는 담도계에 결석이 생긴 상태를 담석증, 염증이 생긴 상태를 담낭염이라 하고 담도가 결석이나 종양 등으로 막힌 상태를 담도 폐쇄증이라 한다. 이 중에서 가장 흔히 볼 수 있는 질병은 담석증인데 이의 생성 원인은 다음과 같다. a) 콜레스테롤석:간세서 합성되는 콜레스테롤이 담즙 속의 담즙산, 레시친 등과 적당한 비율로 혼합되면 물에 녹아 십이지장으로 분비된다. b) 빌리루빈석:장내의 세균 (특히 대장균)에 의한 담관 내의 감염으로 인해 담도 내에 빌리루빈이 침전되어 결석이 된다. c) 혼합석:총담관과 십이지장의 연결 부위의 기능상 장애 등 여러 원인으로 정상적인 담즙의 흐름이 담도 안에서 정체되면 담즙 내 여러 가지 성분이 침전되어 결석이 된다. #2 증상 위와 같은 원인으로 담석이 담도에 걸리거나 막히면 담즙이 담도 안에 정체되어 황달이 올 수 있다. 또한 장내 세균이 담도 속으로 침입하여 염증 (담도염)을 유발시키면 고열과 오한, 우측 상복부의 심한 동통, 오심, 구토 등의 증상이 생기기도 한다. 그리고 담즙 정체로 인한 담과 내의 압력으로 인해 간세포의 파괴도 올 수 있다. 그러나 담석이 담낭 안에만 있을 때에는 아무런 증상도 나타나지 않는 경우가 흔하다. #3 진단 현재는 초음파 검사로 간단히 진단할 수가 있다. 콜레스테롤석은 칼슘성분을 함유하지 않았기 때문에 조영제를 사용하지 않은 상태의 X선 사진상에서는 형태가 나타나지 않는다. #4 치료 고열, 오한 및 동통 등이 심할 때는 금식을 하면서 영양 공급은 주사로 대신한다. 그리고 적당한 항생제와 진경제 등을 사용해야 한다. 그 밖의 담석을 용해시킬 수 있는 약제로, 작은 콜레스테롤석일 때 Chenodeoxycholic와 Urso- dexycholic를 사용하며 그 외 수술 요법을 시행한다. 최근에는 레이저 광선이나 충격파를 이용한 담석 제거 기술이 발전되어 있다. 8) 기타 관절염이나 관절통, 혈관염과 여드름, 피부 발진 등이 나타날 수도 있으며 내분비 이상, 월경 불순, 위궤양 등도 합병될 수 있다. 그러나 이러한 합병증은 간 질환의 회복기에는 소실되는 경우가 대부분이다. @ff