Chiropractic Manipulative Technics

제 1장 
교육적 측면에 기술의 교육적 학습

 서   론

 카이로프랙틱의 교육은 지난 30여년간 교육과정의 계획과 개발에 의하여 특별한 발전을 이룩해 왔다. 고등교육 학습 관으로써 대학들의 성숙도 증가와 함께 교육과 학습에 의해서 최고를 추구해 왔다. 카이로프랙틱 교육의 현대 모델은 임상실습과 관련한 정신운동기술(Psychomotor skill)의 교육과 학습에 상당한 시간을 할애하고 있다. 확실히 대부분의 노력과 수단은 학생들이 카이로프랙틱 실습으로의 입문에 적절한 수준으로 손으로 다루는 메니플레이션 기술이나 어져스트 기술을 개발하는 것에 집중되어져 있다. 
 이것은 의심할 여지가 없이 매우 어려운 일임을 알 수 있다. 대학들은 손으로 다루는 기술의 미묘한 차이에서 완전히 초보자인 학생들을 데려와 비교적 짧은 기간 안에 도움을 위해 찾아오는 일반 대중을 치료하는데에 있어서 확실한 치료를 해 줄 것을 단언하고 요구받는다. 이것은 작은 공적이 아니다. 그리고 이 목표를 달성하기 위하여 대학 내 강의하는 교수들에게 그 신임을 갖고 있는 것은 너무도 당연히 주어지는 부분이다. 지난 몇 십 년간 카이로프랙틱 교육의 질에 있어서 급속한 발전을 이루었던것과 마찬가지로 오늘날 학생들의 교육적 경험을 향상시키는 빠른 속도로 증가하고 잇다는 많은 연구가 다양한 교과과정에서 학생의 학습을 질적인 향상에 몰두하였음을 알 수 있다. 의학 교육뿐 아니라 인지심리학과 교육심리학 분야에서 실질적인 연구는 현재 학생들에게 효과적인 임상사고를 더 잘 준비시키는 학습과 연구를 통해 학생들의 지식을 얻을 수 있는 방법을 입증하였다. 흥미롭게 들릴지 모르지만 연구는 임상 실습과 관련한 정신운동기술의 학습에서는 아직은 확대되어 있지 않다. 어떻게 하는 것이 학생들에게 가장 잘 가르치는 것인가는 말할 것도 없고 메니플레이션을 수행하는데 필요한 복잡한 정신운동기술을 학생들이 어떻게 학습해 나가는가를 밝혀내는 연구도 거의 수행되지 않아 왔다. 아마 이것은 카이로프랙틱 테크닉의 교육에 흥미를 가지고 관련된 사람들에게 있어서 주어진 과제라 할 수 있다. 카이로프랙틱 실습에 매우 신중하며 필요한 기술을 학생들이 더 잘 습득하도록 돕는 질적, 양적인 연구가 행해질 때가 왔다고 할 수 있다. 이 장의 목적은 카이로프랙틱 테크닉의 매뉴얼 기술들을 교육하고 학습하는데 응용할 수 있는 다양한 연구분야들로부터 수집된 정신운동기술에 대한 지식을 확인하는 것이다. 이 책의 각 장마다 아마 카이로프랙틱 테크닉의 정신운동기술과 관계될 수 있는 다른 분야로부터 추론된 중요한 개념과 이론에 대해 쓰여져 있을 것이다. 이 장에서 강조하는 것은 은동 근육 기술 습득 분야에서의 연구자로부터 얻은 관련 개념뿐만 아니라 의학과 고등교육의 현대 연구에서 얻은 학생학습의 핵심 개념들에 대한 것이라고 할 수 있다. 이 장의 첫 번째 부분은 카이로프랙틱의 정신운동기술이 가르쳐야 하는 윤리성 혹은 기초구조라고 내가 믿고 있는 것에 대하여 논의하고자 한다. 이 배경의 중요성은 일부러 더욱 강조하고자 한다. 왜냐하면 카이로프랙틱 테크닉에 있어서 이 부분이 대학에서 무시되거나 혹은 말뿐인 것으로 되기 때문이다. 그것은 또한 의학, 치과학, 간호 그리고 물리요법과 같은 다른 건강전문분야에서 현 교육과정이 사상으로 계속되고 있다. 이 장에서의 나머지 부분에서는 카이로프랙틱 테크닉에서의 근육 운동 혹은 정신운동기술의 교육과 학습에 적용할 수 있는 선별된 연구를 확인하고자 한다. 

 □ 학습의 배경 

 대학생의 카이로프랙틱교육의 목적은 초보 건강관리 카이로프랙틱터로써 이 직업에 종사하고자 하는 학생들을 준비시키는 것이다. 따라서 교과과정의 배경은 학생들에게 현대 카이로프랙틱의 실습과 아주 유사한 의미있고 임상적으로 관련된 교육을 제공하게 된다. 고육적 측면에서 목표는 임상 능력을 얻고자 하는 것인데, 임상능력이란 사람과 사람사이의 임상 기술적인 요소를 포함하는 신체에 관련된 지식의 숙달과 관련 기술의 습득으로 정의할 수 있다. 
 교육과정의 숙달은 학생들이 숙련된 카이로프랙틱터가 되는 것과는 다르고 훈련과 경험에 의지하여 예상되어지는 성취수준을 말하는 것이다. 
 대학생 학습배경의 중요성에 대한 요점은 임상능력이 지식과 기술의 통합과 상호관계라는 사실에 있다. 카이로프랙틱 교육에 있어서 정신운동기술과 특히 메니플레이션 테크닉은 전체 중에서 많은 부분을 차지하고 있는데 이것은 강조되고 설명되고 실습되어져야 하는 관련 지식 요소들과 이 기술들을 통합하는 것이다. 임상적으로 자격이 있는 졸업자들은 비록 초보적인 임상기술을 가지고 있지만 개인적 실습에 대하여 편안함을 가져야 한다. 
 그러나 최근에 다른 건강전문가들은 현대 임상실습 요구에 대처하도록 하고 있는 교육받은 졸업자들이 교육받는 방법에 대해서 우려의 표현을 증가시켜서 느끼고 있다. 특히 환자들은 학생들이 기존의 교과과정에서 배운 교과 서식으로 나타나지 않고 있는 것에 대하여 논란이 되어져 왔다. 
 교과과정으로 정신운동기술의 전체적인 통합에 관심 없이 인식 기술과 정신사회적 기술의 습득에 현재의 편협하고 무리한 강조에 대해 다른 건강전문직업에 있어 또한 우려되어져 왔다. 
 확실히 이들 관찰 결과들은 대부분의 현대 카이로프랙틱 테크닉 교과과정에서도 마찬가지이다. 정신 운동 특히 메니플레이션 테크닉의 교육은 학생들이 배우는 다른 주제들로부터 고립되 있기 쉽다. 테크닉 수업을 받는 학생들은 어져스트, 쓰러스트를 전달하기 위하여 동료학생들을 위치시키는데 필요한 단계를 교육받는다. 몇 년 후에 학생들은 환자와 카이로프랙틱터를 위치시키는 등의 기술에서부터 메니플레이션 쓰러스트의 완성까지 다양한 손으로 다루는 교정기술 절차를 실습할 수 있다. 그러나 시간이 없다면 학생들은 발전사를 습득, 신체적 실험, 진단에서부터 적당한 선택과 선택된 관련기술의 수행에까지 전체적인 임상절차를 실습함으로써 이 기술들을 통합하는데 그 시간이 많이 할애된다. 시간과 관련된 것은 필요하지만 정규의 환자방문과 치료기간에 상당히 부족한 내용은 규칙적으로 실습되거나 학습되지 않는다. 마지막 해에 임상적인 연결장치를 개시하려는 학생들을 분리하여 배운 기술부터 전체적인 임상 환경 중에서 의미 있는 부분으로서 적당한 통합까지 적당한 변화를 껵을 수 있을 것이다. 또한 가지각색의 가능한 임상시나리오는 이러한 어려움을 증가시킬 수 있다. 그들의 임상배경의 범위 이상인 관련기술의 학습과 연관된 문제들에 대해 곰곰히 생각하는 것보다 오히려 카이로프랙틱 교육기관에서 인지심리학과 교육적 연구가 정신운동기술에 있어서 더 적당한 학습방법이 무엇이라고 제시하는가 ?
 미래의 졸업생들은 기억에서 필요한 지식과 기술을 계속해서 생각해 내야 할 것이고 그것들을 성공적으로 그의 일상직무를 완성시키는데 적당하게 적용해야 할 것이다. 다른 건강전문가들과 마찬가지로 카이로프랙터는 실습에서 효과적으로 그 역할을 다하기 위해 많이 할 필요가 있다. 단지 정보를 수집하는 것은 환자들을 다룰 때 그것이 상기되거나 적당하게 응용되는 것은 보장할 수 없다고 알려져 있다. Tulving과 Thomson의 연구 (1973년)는 학습자의 정보상기능력은 그것을 획득한 방법에 많이 좌우된다는 것을 보여주었다. 정보처리이론은 학습된 정보의 확립의 중요성뿐만 아니라 이 개념을 뒷받침해주고 있다. 학생들이 배울 때 어떤 형태로은 제시되고 있는 정보를 저장할 뿐 아니라 제시된 관련 정보를 저장한다.
 불행하게도 학생들 혹은 졸업자들이 정보의 상기가 필요한 임상상황일 때 그것은 학습 본래의 상황과 시간 , 장소, 특성에 있어서 차이점을 보인다는 것이다. 학습된 것 혹은 상황과 다른 이전에 학습된 정보를 상기시키고 적당하게 적용하려는 학생들에게 문제가 발생할 수도 있다는 것이다. Mayer(1979)는 또 하나의 새로운 관련상황에 하나의 픽세이션 된 것에서 학습된 정보를 생각해 내고 적용시키는 능력을 지식의 확장된 전이라고 불렀다.  정신운동 기술의 교육에 의하여 그들의 최종 의도된 적용과 관계없는 반복되고 비 임상적인 세팅에서 교육된 기술들은 학생들이 임상능력을 설명하도록 요구받을 때 임상적 딜레마와 신체적 딜레마를 틀림없이 겪을 것이다. Craik와 Tulving (1975)은 메모리에 저장된 지식에 
더 쉽게 접근하는 것을 돕거나 저장된 메모리로의 더 분명한 접근루트를 제공하는 가능한 검색 시나리오에 대해 부가된 정보를 통합할 필요성을 제안하였다. 더 단순한 면에서 습득된 지식은 그것이 사용될 방법을 반영하는 방식으로 제시되어야 한다. 이것은 다시 학습배경(임상적인 세팅 : 학습되어진 것)의 중요성을 강화한다. 독자들은 이것이 정신운동기술을 학습하는 것과 무슨 관계가 있는가 의아해 할지 모른다.
 첫째, 임상능력은 임상문제를 해결하기 위해 다양한 태도의 양상 (개인간, 임상적인, 기술적인 태도)과 상호작용을 하는 관련지식과 관련기술의 조합이다. 
 둘째, 메니플레이션 테크닉과 같은 복잡한 정신운동기술이 인지과정의 상호작용 없이 본의 아니게 쉽게 습득되었다고 주장할 어떤 근거도 없다는 사실이다.
 따라서 일치된 노력이 전체 임상과정의 배경에서 그들이 최종의 실용성에 초점을 둔 관련기술을 가르치도록 만들어져야 한다는 것이 타당한 것 같다. 

 □ 면밀한 학습과 그것의 도움

 우리는 효과적인 학습에 있어서 그들의 학습 작업에 직면했을 때 실제로 학생들이 해야할 것과 말접하게 연관되어 있어서 연구기술에 대한 어떤 일반화된 교육형태에 의해서도 거의 영향받지 않는 것 같다. 최근의 연구는 또한 효과적인 임상실습에 필요한 지식의 종류를 확인했다. 이 정보에서 많은 부분은 그들이 비슷한 진단조건에 접근했을 때 숙련된 전문 카이로프랙터와 초보 카이로프랙터 사이의 차이점을 확인하려는 연구들로부터 온 것이다. 진단 실수는 의학적 지식부족에 의한 결과로 인한 것이 아니라 그것은 메모리에 저장된 관련 지식에 적당하게 접근하지 못한 것이라고 얼마동안 알려져 왔다. 임상사고의 지식에 기초한 모델은 진단사고의 주요결정요소가 메모리에서 관련지식의 조직과 유횽성이라는 연구와 제안으로부터 발생하였다. 숙련된 카이로프랙터는 그들이 추상적인 관계에 의해 서로 연결된 지식의 풍부한 네트워크를 개발해서 그들의 풍부한 지식의 네트워크는 저장된 정보에 다중의 접근루트로 시작할 수 있는 많은 가능한 신호로 만들어 졌다. 또한 지식의 확장된 전이 (생각되어진 한 상황에서 얻어진 지식과 또 하나의 관련된 새로운 상황에서 사용되어지는 지식)연관된 문제들은 카이로프랙터의 인지구조에  확립된 다중의 결합과 신호 때문에 덜 발생한다고 본다. 정보를 서로 연결시키는 풍부한 인지 네트워크를 만들어내는 과정을 '면밀한 학습'이라고 불려져 왔다. 필수적으로 그것은 실습하기 위한 이론과 관련된 것을 포함한다. 연구초기에 이론을 접한 학생들은 나중에 혹은 임상기간에 그것의 사용이나 더 좋은 이해를 필요로 하지 않는다고 알려져 있다. 학생들이 그들의 지식을 습득하는 방법을 알아보는 것이 더 중요하다. 특히 학생들이 하나의 지식이 또 하나의 어떤 식으로 관련되고 임상실습의 최종 실현에 이론을 어떻게 연결시키는지를 알도록 도와주는 것이 중요하다. 
 면밀한 학습과정을 설명하는데 쓰인 보통의 유추는 그것을 조각그림 맞추기 장난감을 맞추는 것에 비유하는 것이다. 이것은 개념 혹은 과정에서부터 임상실례 혹은 실습상황까지  어떤 것을 대신할 수도 있고 학습배경을 대신한다. 
 상자안의 퍼즐조각들은 연구 중에 있는 개념에 관하여 더 이론적이거나 추상적인 개념이다. 학생들의 학습 작업활동은 퍼즐 안에서 다른 이론의 조각들을 연결시키고 전체 그림을 형성하기 위해서 이 관계가 어떻게 연결되는지를 알아내는 것이다. 그렇게 함으로써 학생들은정보의 작은 항목들을 관련시킬 뿐만 아니라 더 큰 규모로 복잡한 지식 네트워크를 창출하는 인지구조를 발전시킬 수 있다. 유추는 3차원 혹은 다차원 퍼즐로 확대될 수 있다. 
 이러한 방법으로 그들의 지식을 면밀하게 만든 학생들은 그들이 배우고 있는 정보의 검색 능력을 더 잘 알 수 있고 그것을 더 현명하게 기억하고 적용할 수 있을 것 같다. 카이로프랙틱 강사들은 몇 개의 기본적인 원리를 적용해서 정신운동기술을 가르칠 때 학생들이 그들의 지식을 면밀하게 만드는 것을 도와줄 수 있다. 
 첫째, 학생에게는 적당한 유추 혹은 사례가 주어져야 하고 학습된 기술이 결국 어떻게 사용되는지를 알려주어야 한다. 그래서 몇 개의 사례 혹은 시나리오 혹은 본래의 개념에 대한 얼마의 변형이 필요할지 모른다. 나는 '임상구조화'를 학습 받기 위해 관련된 임상 예로 실습준비자료를 소개하는 것에 의한 교수법을 좋아하는데 초기연구들은 그것이 도움이 된다는 것을 보여주었다. 
 둘째, 새로운 기술에 관한 배경정보가 주어진다. 이 경우에 있어서 학생들은 시각의 실물 설명, 정신적 심상, 교수감독 그리고 단계별 실습과 같은 모든 필요한 기술요소에 확실히 접근할 수 있어야 한다. 이러한 점들이 이 책을 통해 만들어질 공통주제로서 표현된다. 
 셋째, 학생들은 그들 자신들을 위해 그들의 기술 습득에 관하여 목표를 설정해야만 한다. 
 이것은 상담을 받는 학생들이 그들의 특별한 강점과 약점을 이야기하는 것뿐만 아니라 정신운동기술수업의 전체목표와 일치되어 적당한 수행기준을 세우는 것을 요구한다. 그들은 상당히 도전적이어야 하지만 달성 가능해야 하고 , 속도, 힘, 자세, 예비 긴장한 환자 셋업에 있어서의 향상과 같은 항목을 포함할 수 있다. 많은 다른 가능한 도구뿐만 아니라 기계적 모델, 비디오, 철저한 수행기준과 같은 그들의 발전을 측정하는 효과적인 방법은 학생들에게 정확한 피드백을 필요로 할 뿐만 아니　 그들의 노력이 믿을만한 접근수단에 의해 진지하게 받아들여지고 맞추어진 학생들의 기억 속에 강화시키는 것을 필요로 한다. 
 수행목표는 기록되어져야 하고 이상적으로 교수와 의논되어져야 한다. 그것들은 또한 실습시간 동안에 학생의 환자로서 역할을 할 동료학생들에 의해 논의되어질 수 있고 검사되되어질 수 있다.  가치 있는 피드백은 새로운 기술을 학습하는 학생들의 받는 쪽에 그러한 것들에 의해 주어질 수 있다. 논의와 기록된 것은 향상을 위해 증진과 영억을 확고히 하는데 도움을 줄 것이다. 
 넷째, 학습자는 그의 작업활동의 명확한 개념을 가지고 있어야 한다. 그 작업활동은 그서의 구성요소 (퍼즐조각들)의 관점에서 가르쳐지고 있는 전체기술의 의미를 이해하고 그들이 전체그림 혹은 임상사례에 맞추는 방법이다. 다시 말해서 그들은 실습에 이론을 관련시키는 것이다. 학생들에게 다른 경우의 시나리오, 바람직한 조치와 금기를 포함하는 기술의 선택적 적용을 만들어 내는 것과 같은 수업내용이나 연구과제가 주어질 수 있다. 
 그들은 그들의 임상관측 혹은 치료가 카이로프랙티터와 동료학생들과 함께 이루어질 때 그 사례들을 찾도록 또한 고무되어져야 한다.
 지금까지는 논제의 요지가 카이로프랙티터 전문기관에서 정신운동기술을 가르치는데 있어서 일상배경의 중요성에 대해 집중해 왔다. 학생들이 그들의 지식을 열심히 습득해 나가는 가장 적당한 방법인 '면밀한 학습'제시되었다. 왜냐하면 그것은 임상능력을 발전시키는데 기초를 형성하여 임상고조화가 면밀한 학습과정을 촉진하기 위해 교육에 통합될 수 있는 실습방법에 대한 제시가 또한 논의 되어왔다. 
 장의 다음 부분은 정신운동기술의 교육과 학습을 위해 유용한 정보를 제공할 뿐만 아니라 카이로프랙틱 교욱에 있어서 더 깊은 연구를 위한 디딤판으로써 역할을 할 수 있는 다양한 분야의 연구로부터 유래된 운동근육기술로의 연구에 대해 초점을 맞출 것이다. 

 □ 운동근육기술의 습득, 보유 그리고 전이 가능성

상당한 관심이 운동근육기술이 학습되고 운동감각 메모리에 저장되고 유사한 특성의 다른 운동근육기술로 일반화되는 방법에 영향을 줄 수 있는 인자의 연구 쪽으로 방향이 맞춰져 왔다. 운동근육기술에서 습득, 보유, 그리고 전이 가능성의 용어는 일반적으로 조사되어 온 학습기술의 기본적인 특성을 설명하는데 사용된다. 

  □ 기술 습득
습득은 학생들이 새로운 기술에 대해 처음 정보를 받는 학습단계이고 실습단계이다. 습득은 정신적 심상, 가시화, 실물설명과 실습과 같은 많은 다른 교육 테크닉들을 포함한다.  카이로프랙틱 테크닉 교육에서 메뉴얼 기술들은 일반적으로 실물설명에 의해 테크닉 활동이 학습되도록 소개시키는 숙련된 모델 교수법의 이용을 포함한다. 학습되는 운동근육기술의 특성과 학습자의 단계는 기술의 습득으로 이끄는 기초적 과정임을 말하고 싶다. 추가적으로 실습과 피드백은 새로운 운동근육기술의 습득을 향상시키는 두 개의 효과 있는 학습임의과목(variables)이다. 다음의 논의는 카이로프랙탁애 있어서 정신운동기술의 교육과 학습을 위한 기술습득 연구의 더 중요한 특성과 가능한 결과에 집중할 것이다. 

 ⑴ 카이로프랙틱 테크닉의 학습에서 나타나는 정신적 심상론
 카이로프랙틱의 메니플레이션 테크닉은 복잡한 정신운동 기술이다. 전통적으로 메니플레이션 테크닉은 시각의 실물설명을 하고 나서 교수 감독하에 피드백으로 실습에 의해 교육되어져 왔다. 
 심리학, 행동상담, 그리고 스포츠 과학에 사용되는 인식과정은 운동근육시술학습의 가능한 증진을 위해 연구되었다. 심상연습, 정신적 심상 혹은 정신적 실습은 운동 근육 기술의 정신적 심상의 창출이 학습되고 변화되는 것을 포함한다. 
 정신운동근육기술의 시각, 운동감각의 이미지는 그 때 마음속에서 연습된다. 
 본 연구는 새로운 운동작업을 수행하기 전에 정신적 심상이 보여진다면 아무것도 실행하지 않는 것보다 더 효과적이라고 보였다. 다른 연구들은 고차원의 인지 내용을 가진 운동기술을 학습하는 것은 육체적 실행만큼 정신적 이미지에 의해 많은 도움을 받고 확실히 둘 다 모두 어떤 실행을 하지 않는 것 보다 낫다고 보였다. 당연히 이전의 연구는 정신적 실행을 가진 이전의 경험은 정신적 심상을 가지고 뒤따르는 운동기술학습을 향상시킨다는 것을 보여주었다. 
 최근에 Kohl (1992)은 실제적인 실행과 저어신적인 상상의 실행을 번갈아 하는 것을 연구하였다. 그들은 실제의 실행과 정신적으로 상상의 실행을 번갈아 하는 것은 비슷한 결과를 나타냈다. 그러나 이들 두 개의 그룹 모두 상상그룹 혹은 실제 실행 그룹 그리고 나머지 그룹보다 훨씬 더 나았다. 그들은 실제실행과 상상실행을 번갈아 하는 것은 운동학습을 촉진할 수 있다고 제안했다. 
 Cautela & McCullough(1980)에 따르면 정신적 상상의 효과는 심상의 릴렉세이션(이완), 명료함 혹은 생생함과 시각과 근육운동감각의 형태의 교정가능성에 의해 영향받는다고 한다. 이러한 이유 때문에 정신적 상상에 대한 교육을 받는 학생들은 가능한 한 편안하고 긴장과 걱정이 없어야 한다고 충고 받는다. 왜냐하면 그러한 것들은 교육받는 과정의 효과에 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 
 카이로프랙틱의 정신운동기술을 학습하는데 있어서 정신적 실행을 이용하는 것에 관한 두 개의 연구가 있었다. 두 연구 모두 카이로프랙틱 전문교육기관에서 교육되는 복잡한 운동기술을 학습하는데 정신적 상상은 유용한 보조작용을 해줄 수 있다고 보여주었다. 다른 실습 프로토콜을 비교하는 더 자세한 조사가 실제의 실행과 정신적인 이미지의 효과를 최대화하는 것 뿐만 아니라 운동기술을 학습하는데 더 좋은 방법을 밝혀내기 위해 필요하다. 
 ⑵ 기술습득에서의 효과
실습은 어떤 운동 기술애 있어서 전문적인 기술의 발전에 기본이 된다. 정신운동기술 특히 메뉴얼 메니플레이션과 같이 복잡한 것을 학습하기 위해 상당한 양의 실습을 필요로 한다. 그러나 문제는 어떤 형태의 실습 그리고 어떤 종류의 실습일정이 기술을 습득하는데 가장 이로운 것인가 하는 것이다. 
 불행하게도 현재 단지 다른 분야들로부터 연구된 것을 운동기술에 외삽(미지의 사항을 기지의 사항으로부터 추정하는 것)하는 것만이 가능하다. 많은 분야에서 운동기술을 발전시키는데 있어서 실습의 중요성에 관한 상당한 연구가 행해져 왔다. 현재의 운동기술연구에 사용되는 얼마의 더 통증적인 용어를 설명할 필요가 있다. 운동기술 혹은 정신운동기술의 실습에 대한 두가지 공통적인 규약이 폐쇄실습과 무작위 실습과 같이 자료문헌에 언급되어져 있다. 폐쇄실습은 특정한 운동 작업의 반복적인 수행을 포함한다. 무작위 실습은 우연을 의미하지는 않는다. 무작위 실습은 같은 실습기간중에 많은 다른 운동작업을 수행하는 것이다. 따라서 폐쇄실습은 하나의 특정한 작업활동이다. 무작위 실습 일정은 많은 다른 운동작업 활동 등을 연습한다. 자료 문헌에서의 다른 공통적인 용어들은 집중된 실습과 분산된 실습이다. 집중된 실습은 본질적으로 폐쇄실습이며 특정한 실습기간안에 같은 작업활동의 많은 시도를 반복하는 것으로 정의된다. 
 한편, 분산된 실습은 학습하는 작업활동을 실습하는 동안 시간간격의 변화를 함께 수반한다. 시간간격의 변화는 유연성이 있고 많은 실습기간을 커버하는 실습시도기간 혹은 실습시도를 펼치는 것 안에서 실습을 시도하는 사이에 증가된 시간을 포함한다. 
 카이로프랙틱 테크닉 수업에서 널리 퍼진 우수한 실습형태는 폐쇄형태 혹은 반복적 형태와 집중된 실습이다. 그러나 최근 연구는 실습하는 동안 반복적 수행은 실제로 실습자체의 핵심요소인 인지과정을 방해하는 경향이 있다고 보여주었다. 또한 더 많은 작업활동 혹은 같은 작업활동의 더 많은 변화가 보유를 할 뿐만 아니라 더 많은 기술 수행을 돕는다. 카이로프랙틱 테크닉을 교육하는데 있어서 예상되는 가능한 결과로써 무작위 실습이 이용되어야 하고 더 고유의 폐쇄형태 실습세션으로 틈틈히 교육되어져야 한다는 것이다. 

 ⑶ 기술 습득시 모델의 이용
 현대의 교육기술은 새로운 기술의 실습시도 이전에 운동근육작업활동의 숙련된 모델이 수행하는 것을 지켜보는 것이 학습을 돕는다고 제안했다. Lirgg 와 Feltz(1991)는 숙련된 강사가 비숙련된 사람들을 세운 모델 (실물 설명자)들을 지켜 본 피실험자를 4그룹으로 나누어서 Bachmann 작업활동을 수행하는 연구를 했다. 그들의 결과는 숙련된 모델그룹이 모델을 지켜본 후에 이들은 실습 후에 다른 그룹보다 더 능숙했다. 더군다나 숙련된 그룹은 다른 그룹보다 더 높은 카이로프랙틱 기술의 효과에 대한 신념을 기록하였다. 그러나 중요한 발견은 그 모델에 신속하지 않은 학생들은 시범강사의 위치보다 그 기술이 더 두드러진 것으로 간주되었다. 
 논재의 여지가 있는 결과가 Pollock & Lee(1992)의 연구로부터 나왔다. 따라하는 작업활동에서 배우는 피실험자의 연구에서 실습이전과 실습 후에 숙련된 모델과 비숙련된 모델의 관측은 차이점이 없는 두 그룹에서 훈련시험후에 뚜렷한 학습을 보였다. 
 학습하는 것은 두 연구에서 꽤 다르다는 것이 분명하다. 그러나 이전 연구의 관점에서 아마도 숙련된 모델이 가장 바람직하지만 비숙련된 모델에 학생들이 정신운동기술을 습득하는 것을 돕는데 있어서 그들의 위치가 결정되게 될지 모르는 일이다. 비숙련된 동료학생들이 다양한 관련 셋업을 수행하는 것을 보는 학생들의 가능한 이점은 그들이 비슷한 기술 습득 수준에 있다고 느끼는 편안함에서 학습자가 더 많이 학습할 수 있다는 것이다. 그것은 또한 그들이 어느 것이 강하고 어느것이 약한가를 판단함으로써 벤치마킹을 할 수 있게 하는 것이다. 그러나 이 영역, 특히 숙련된 모델과 비숙련된 모델에 의한 프리젠테이션 스케줄이 새로운 운동근육기술의 습득과 보유에 가장 이로운 것을 확인하기 위해 행해져야 할 많은 과제가 있다고 할 수 있다. 

  □  운동근육기술 보유
 보유 (retention)란 습득단계로부터 다양한 휴식기간후에 새로운 기술이 얼마나 잘 학습되는지의 측정이다. 운동근육기술연구에서 보유 테스트는 실습 기간 후 즉시 혹은 몇 시간 후 혹은 며칠 후 몇 주 후에 학습자에게 주어질 수 있다. 다른 고등교육기관처럼 카이로프랙틱 전문교육기관에서 평가와 시험이 학생들의 학습의 결과로써 그들의 보유를 측정하는 주요 형태를 이룬다. 
 정신운동기술을 배우는 다른 사람들과 비슷하게 카이로프랙틱 테크닉을 배우는 학생들은 그들의 학습과정에서 그들을 돕는 두 가지 중요한 형태의 정보와 피드백을 받는다. 본질적인 혹은 내방피드백은 운동근육 작업활동의 수행 이후에 학습자가 그의 신체로부터 받는 정보를 말한다. 반면 이론의 산물로의 지식은 그들이 실습동안 강사에 의해 학생들에게 주어진 피드백을 말한다. 최근에 운동근육 작업활동의 보유에 있어서 이론의 산물 효과를 확인하기 위해 상당한 연구가 행해져 왔다. Del ray와 Shewokis(1993)의 실습작업활동의 발표와 거의 비슷하게 요약한 이론의 산물의 상호작용을 조사했다. 그들은 요약한 이론의 산물의 이점이 실습형태에 의해 결졍되고, 피드백이 주어질 때라는 것을 알았다. 특히 무작위 실습에 있어서 이론의 산물이 실습 후반기에 주어진다면 가장 효과저긴 반면 폐쇄실습일정을 사용할 때 각 실습 후에 주어진다면 그것이 더 효과적이었다. 각 실습 프로트콜에 대한 효율성은 보유 테스트와 다른 관련 작업활동으로의 전이 가능성 테스트에 의해 측정된다. 
 비록 많은 것이 여전히 이론의 산물의 상태에 관해서 학습되고 있지만 무작위 방식으로 주어진 전체의 이론의 산물이 규칙적인 단계적인 스케줄로 주어진 이론의 산물보다 학생들은 보유 테스트에서 더 잘 수행하도록 돕는다는 얼마의 증거가 현재 있는 듯하다고 본다. 
 학생들은 그들 학습작업활동에 더욱 집중해야 할 것으로 생각되어진다. 왜냐하면 그 다음 피드백이 언제 주어질 것인가의 불확실함 때문에 피드백의 양은 또한 중요한 문제이다. 십중팔구 심지어 반복성의 혹은 폐쇄형태의 실습을 이용할 때도 어떤 피드백이 유용한가에 한계가 있다. Vander - Linden(1993)은 운동근육 작업활동을 학습하는 세 그룹의 피실험자들을 연구했다. 
 세 그룹은 동시에 일어나는 피드백 (각 시도중의 피드백과 각 시도후의 피드백), 100%피드백 (매 시도후), 그리고 50%피드백(매 두 번째 시도후)을 받았다. 즉각적인 보유테스트와 연기된 보유 테스트(48시간)에서 그 결과는 동시그룹의 피 실험 자들은 50% 또는 100% 그룹보다 더 많은 실수를 보였는데 사실 50%그룹은 동시 그룹과 100%그룹보다 덜 잘 진척되었다. 
 Vander-Linden(1993)은 그들의 학습작업활동수행에 대한 피드백은 작업활동이 성취된 후에 가장 잘 주어지고 아마도 각 실습 후 보다 덜 자주할 때 가장 잘 주어진다고 결론내렸다. 사실 이 결과는 너무 많은 피드백은 학생들이 그들의 작업활동을 완성하는 것을 방해하는 경향이 있다는 것을 보여준다. 이들의 결과들은 너무 잦은 이론의 산물은 학습과정에 너무 잦은 수정 혹은 변화를 가져올 것이라고 가정한 (부적합한 단기간의 교정) Winstien과 Schidt (1990)의 이전 연구를 확실하게 하는 것을 뒷받침한다. 아마 학생들에 대한 메시지는 피드백이 현명하게 주어질 때만 유용하다는 것이다. 연구증거는 무작위 피드백이 아마도 가장 적합하다고 제시한다. 이것은 학생들을 강사들로부터 간헐적인 적정한 때의 피드백을 취하기 위한 더 좋은 상태에 위치시켜야 하는, 더 완전히 그들 자신의 본질적 혹은 내방 피드백을 탐구할 기회를 학생들에게 허락하는 것이다. 

  □ 운동근육기술의 전이 가능성 

새롭게 습득된 운동근육기술(motor skill)의 전이 가능성은 학습자가 실습의 도움 없이 새롭지만 관련기술을 얼마나 잘 설명할 수 있느냐의 능력을 말한다. 추론은 습득 중에 사용된 과정에 의해 한 기술의 습득이 운동근육학습중 공동핵심의 어떤 종류 혹은 또 다른 비슷한 작업활동이 주어졌을 때 학습자에게 이용가능한 일반화를 주어야 하는 것이다. 
 Schmidt(1975)운동근육기술학습의 어떤 부분이 일반화 될 수 있다고 제시한 도식이론을 제안했다. 학습자가 기술을 습득하고 있을 때, 그는 감각 피드백 (시각의, 촉각의, 운동감각의 등)뿐만 아니라 운동결과의 지식과 관련된 피드백에 기촐ㄹ 둔 도식을 개발한다. 중요한 부분은 그 기술과 관련된 변형되거나 새로운 상황에 처한 학습자를 개발된 도식이 이를 돕는데 이용될 수 있다는 것이다. 
 카이로프랙틱 교육의 적합성은 어떤 기술 혹은 기술의 일부가 다른 것들과 약간의 '상호 반응'을 가진다는 것이다. 따라서 새로운 기술들을 학습할 때는 이전에 학습된 작업활동의 요소가 새로운 학습을 도울 수 있다. 메모리 안의 학습된 구조의 유사성에 기인한 이 상호반응 혹은 촉진은 학생들이 그들이 처음 그것들을 배웠던 것과 다른 상황에 처할 때 새로운 기술의 학습 혹은 적용을 또한 도울 수 있다.(지식의 확장된 전이)
 마지막 결과는 학생들이 더 빠른 속도로 학습할 뿐만 아니라 그들의 학습을 다른 상황과 조건에 적절하게 적용함으로써 더 좋은 방법으로 학습할 수 있다는 것이다. 다시 주의를 기울여야만 한다. 왜냐하면 이점에 때를 맞춰 카이로프랙틱 정신운동기술교육에 대한 그것의 적용가능성에 관한 연구가 이루어지고 있기 때문이다. 그러나 위의 내용을 염두해두는 상황에서 Paillard(1982)는 특별한 운동 근육 기능을 수행하는데 필요한 규칙들은 기술을 학습한 개인 안에 있다고 제시했다. 이 규칙들 (운동학적 포뮬러)은 다른 기술을 학습하는데 도움이 될 수 있다. 
 규칙들은 도움이 될 수 있는 체계적으로 마음에 그려지거나 증가하거나 변화된 운동 레퍼토리를 학습자에게 주도록 수정되었다. 
 이 개념으로 추정하면  다른 학습자보다 운동레퍼토리에 더 많은 체계 혹은 더 많은 면밀한 운동학적 포뮬러를 가진 사람들은 관련된 운동근육기술을 학습할 때 더 이로울 수 있다. 운동근육기술 연구초기에 어떤 일반적인 운동능력이나 조정인자가 있다고 생각되었다. 그러나 Henry & Rogers(1960) 와 Henry(1968)의 연구이래 오늘날의 대부분의 연구자들은 운동근육 작업활동은 그 특별한 기술에 ego 큰 특이성이 있다고 생각한다. 최근에 Elliot & Jeager(1968), Proteau(1987) 과 proteau(1992)이 높은 수준의 시각적 입력이 요구되는 복잡한 운동근육 작업활동을 학습하는데 정보의 중요한 자료들간에 중요한 관계를 설명하고자 시도해 왔다. 어떤 변수 특히 시각을 조작함으로써 그들은 이미 복잡한 목표기술을 학습한 피실험자에게 이것이 어떤 영향을 가지는지를 확인할 수 있었다. 그들의 결과는 특별한 운동근육기술을 학습할 때 작업활동이 더 오픈 루프 형태로 될 것으로 생각됨에 따라 운동조절에 있어서 덜 중요하게 된 감각의 피드백 대신에 사실 감각 입력의 의존성이 증가하는 것 같다. 아마 이 연구의 중요성은 어져스트먼트과 같은 복잡한 기술은 학생들이 복잡한 기술을 어떻게 수행되어져야 하는 방법에 대한 모든 종류의 감각정보를 가진 조건으로 되는 것을 요구하는 것을 이해하는 것이다. 그들은 그들 자신의 신체 상태, 접촉(촉각의)그리고 그 기술을 수행하기 위한 운동근육 입력에 대한 정보뿐만 아니라 시각적 그리고 정신적 심상을 사용할 수 있다. 학생들은 또한 어떤 정보가 첫 번째(시각 혹은 운동학적인 면과 같은)로 고려되고 반면에 다른 정보는 두 번째 혹은 보충하도록 할 정도롤 개성과 이전의 학습경험에 기초한 우선되는 감각입력을 가질 수 있다. 
 감각정보의 계급조직과 같은 것을 구성한 학생들은 특별한 운동근육 작업활동을 학습할 때 첫 번째로 중요한 정보에 더 많은 주의를 기울이고 두 번째의 감각입력에 덜 주의를 기울일 수 있다. 추가적으로 아마 어져스트먼트와 같은 복잡한 정신운동기술을 실습을 통해 수행할 때 학생들은 제 1의 감각입력에 더 많이 집중할 수 있는 반면 제 2의 입력은 더 나은 기술수행을 추구하는데 혼란이나 방해의 원인이 될 수 있다. 이 개념들은 이전에 언급된 Elliot 과 Jaeger(1988) 그리고 Proteau(1987, 1992)의 연구에 의해 지지된다. 감각정보의 하나 혹은 더 많은 중요한 자료로부터 멀리 이동하는 것 혹은 정보의 필요성의 절차적인 감소를 아는 것보다 오히려 작업활동을 학습할 때 학습된 수준으로 수행될 필요가 있는 이 정보에 있어서 상대의 특이성이 있다는 것을 발견했다. 
 Proteau(1992)등의 연구는 피실험자가 특별한 감각입력(이 상황의 상상력으로 )없이 작업 활동을 학습할 때 뒤따르는 상상의 도입은 실제로 기술의 수행을 방해한다고 보였다. 학습자들은 본래의 감각운동 프로그래밍으로 통합되지 못했던 새로운 감각정보를 처리하려는 어려움을 가졌다. 
 그것은 피실험자가 그 자신들을 재교육하고 새로운 감각요소를 통합시킬 수 있기 전에 얼마의 시간이 걸렸다. Proteau 등은 많은 중요한 감각정보를 포함한 특수한 운동기술 작업활동을 통합된 감각운동표시로 저장된다. 또한 감각정보의 중요한 자료가 긴 실습시간후에 더해진다면 운동근육 작업활동에 대한 주요한 조정이 처음 작업활동이 학습될 때 있었던 중요한 감각요소들 중의 하나로부터 일어날 것이다. 이러한 결과들은 매우 흥미로운데 왜냐하면 그들의 많은 결론이 카이로프랙틱의 메뉴얼 기술의 교육과 학습에 있어서 중요한 의미를 내포하고 있기 때문이다. 또 하나의 구성 요소가 도입되기 전에 오랜 기간 실습된 구성요소들을 가지고 순차적 순서로 관련기술을 교육하는데는 염려가 있을 수도 있다. 아마 유용적인 유사는 그것이 3종경기, 마라톤 혹은 다른 스포츠 시도에 있든 아니든 그들의 육체적 수행을 향상시키려는 운동선수들에게 교차훈련의 높은 효과가 있을 것이다. 
 교차훈련의 원리들은 학생들이 다른 관련 기술의 수행에 있어 더 많은 전문적인 지식과 기술을 얻도록 돕는데 유용할 수 있다. 테크닉 수업의 독단적이고 순차적인 배열과 관련된 예상되는 문제들을 다음 예에서 볼 수 있다. 
 학생들은 첫해에 모델 혹은 테이블 조작의 쓰러스트 부분을 배운다. 둘째 해에 학생들은 어져스트먼트를 위해 환자를 위치시키는 방법을 배운 후 장력상태에 손으로 컨택하는 방법을 배운다. 
 3년째에 접어들면 학생들은 시작부터 완전한 쓰러스트의 시행까지 감독하에서 어져스트먼트를 수행하도록 되어 있다. 첫 해에서 셋째 해까지 메니퓰레이션 텍크닉의 각 구성성분은 다른 감각운동부분과 아마 정보의 다른 조절 요소도 포함한다. 따라서 학생들은 아마도 그들의 레퍼토리에 관련기술의 다른 형태의 감각운동 표시를 가진다. 
 또 하나의 중요한 감각요소가 더해질 때 그것은 그들의 표시가 시작하는 것을 방해할 것이고 그것은 그들의 누적된 저장소로 새 정보를 통합하거나 수행하는데 많은 시간을 걸리게 할 것이다. 만일 여러분이 그들의 학습중에 이것이 여러 번 일어나는 것을 고려한다면 학생들이 매우 복잡한 정신운동기술을 학습하려고 시도함에 따라 그들에게 심각한 장애들이 만들어질 것이다. 이 연구의 관점에서 아마 앞으로 한 방법이 가능한 한 장력상태와 점성탄력의 성질을 가진 인간신체의 복제품인 완전한 신체모델을 개발하기 위한 노력이 있어야 할 것이다. 그런 후에 그런 모델이 환자처럼 위치되면 학생들은 그 모델에 쓰러스트의 시작부터 완결까지 전체의 관련기술을 교육 받을 수 있을 것이다. 
 이 방법으로 조정의 주요 구성요소는 연속적으로 짧은 기간에 걸쳐 더욱 더하여 질 수 있다. 하지만 그 이점은 전체의 진행 과정이 반복해서 실습될 수 있다는 것이다. 학생들은 그들이 임상실습에 필요로 하는 것이 좋은 설명이 될 관련기술의 누적된 감각운동표시를 습듟하는데 이점을 가질 것이다. 

 □ 결  론
 이 장의 목적은 독자들에게 교육학, 인지심리학, 운동 그리고 스포츠 과학분야의 연구로부터 유래된 정신운동기술의 교육과 학습에 현 개념에 대한 묘미를 주고자 하였다. 
.정신운동기술의 교육과 학습에 관한 많은 문제들이 카이로프랙틱 테크닉을 배우고자 하는 학생들에 의하여 제기되어 왔다. 나는 학생들이 그 기술들을 학습하고 있을 때 항상 그들 마음속에 최종목표, 임상배경유지의 중요성에 관한 주의를 전하기 위해 애써왔다. 만일 학생들이 무엇에, 언제, 어떻게 그리고 어디에 그 기술이 적당하게 적용되어야 하는지의 개념을 잘 가지고 있다면 그것은 인지기술과 운동기술의 더 큰 통합을 촉진시킬 것이라는 것이 논리적으로 보일 것이라고 생각이 든다. 이것 때문에 나는 학생들과 교수들이 추구해야 할 중요한 목표로써 임상구조화의 개념을 소개하였다. 
 현재 학생들의 습득과 숙달을 향상시키기 위해 카이로프랙틱 테크닉을 배우는 학생들에게 기술이 제시되어야 할 방법에 대해 거의 알려져 있지 않다. 다른 접근 방법이 어떻게 작용하는가, 기술의 표출, 언제 피드백을 주는 것이 가장 좋은가, 어떤 형태의 실습 스케줄이 다른 것들보다 기술을 더 강화시킬 수 있는가를 알아보기 위해 많은 것들이 행해질 필요가 있다. 현재 계속되는 확실한 물증이 거의 없으므로 주의가 가장 좋은 접근방법일 것이다. 
 학생들은 다른 방법으로 배우고 어떤 하나의 접근 방식이 모두에게 충분히 만족되어 질 수는 없다. 따라서 내가 제의하건데 장차 어떤 결론에 기초한 것으로 더 확실한 물증으로 이용 가능할 때 까지 기술을 가르치는데 접근방식의 혼합이 그 방법이 될 것이다. 여기에 제시된 연구가 논의의 기초로서 그리고 카이로프랙틱 실습과 관련한 정신운동기술의 교육과 학습에 대한 연구되지 않은 많은 분야를 연구하는데 동기부여를 하는 것으로 기여하기를 바랄 뿐이다. 

제 2장 
메니플레이션 연습에 몇 가지 생물학적 의의

   □  서 론 
 
   인체의 기관과 조직의 연구에 대한 역학적인 법의 적용을 비교해 볼 때 새로운 면이 있다. 새로운 과학임에도 불구하고 생체역학이 이제 초기 단계에 들어옴에 따라 생체역학은 복잡한 생의학 문제의 모든 방법에서 해법을 제시하는 것으로 아직은 비현실적으로 현재 기대되어지고 있다. 이것은 인간 척추의 연구에 관하여 특별히 사실적으로 이루어지고. 대부분의 임상과학에서 검증된 케이스이다.
   경험에서 얻어지는 방법론과 이론적인 사고의 한정된 지식은 생체역학 자료의 해석을 위한 필수조건이다. 생체역학에 관한 근본원리를 총체적으로 다루고 있는 수많은 우수한 교재들이 있기 때문에 이 장에서는 생체역학에 관한 과학의 기본적인 개념에 대하여 소개하지 않으려 한다. 생체역학의 도입부에 대한 복습을 위하여 독자들은 '요추의 임상분석'과'척추의 임상생체역학'에서 관련된 장들을 참조하길 바란다. 내가 생각하고 있는 척추의 생체역학에서 몇 가지 주제에 관한 이 장에서의 포커스는 카이로프랙틱의 학생(대학생이나 대학원생들) 에게 관련되어져 있다 이것은 결코 척추 생체역학의 상태에 관한 완전한 평가가 아니라 생각과 사고를 자극하기 위해 의도되어진 연구자의 논쟁의 여지가 있는 부분에 관한 간결한 복습이다. 이러한 관점들로 표현되어졌고 여기에서 총체적으로 다루어진 주제들은 물론 척추의 건강과 기술 훈련의 적절한 연구에 간주한 저자 이슈에 관한 개인적인 발췌이다.
 
  □ 척추의 힘 
 
   논쟁 연구의 유용한 보기들은 내방 척추, 특히 요추에 힘을 모델 화하기 위한 이러한 시도들 사이에서 기초를 두고 있다. 척추의 모델링에 읽을만한 재평가는 Richard Aspden의 그의 재고논문에서 보여지고 있다. 저자는 우선 척추가 전통적으로 평가되어져왔던 범위 내에서 그 힘의 방법을 다루고 있다. 그가 지적한대로 대부분의 척추모델은 외방으로 적용된 힘을 공급하고 있는 근육과 함께 단순한 레버로 되어있는 뼈대로 가정한다. 척추가 움직이는 동안 형태의 변화가 가능하고 유연하며 굽힐 수 있기 때문에 따라서 자세에 따라 적용된 힘에 다양한 반응들은 그가 주장하는 이 레버모델이 단순화가 너무 지나치 다는 것이다.
   전통적으로 들어올려진 어떤 무게나 상체의 무게에 의해 생겨나는 앞으로 굽혀지는 모멘트에 총량은 척추의 기립근에 의해 생성되어진 힘에 의해 균형 잡혀진다. L/S 관절에 관한 압축하는 힘은 다른 하중들의 압축된 구성들을 부가한 기립근의 총량으로 주어진다. 하지만 이것은 특히 들어올리는 동안 믿지 못할 만한 크기의 압력에 그러한 결과가 일어난다 단순한 레버모델을 이용하는 것을 계산함에 따라 이 힘들은 17kN의 순서로 되어질 수 있다. 이것은 척골의 결핍효과가 BkN보다 더 크지 않기 때문에 모순적 이다 반면 Nicolai Bogduk은 허리 디스크에 관한 재고논문에서(1991) 이 크기의 압력의 힘이 들어올려지는 동안 이루어 질 수 있다고 주장하고 있다.
   Schultz의 레버모델을 이용하는 고강도의 파워리프터들에 근거한 스웨덴의 연구원에 의한 연구는 과제에서 36.4kN의 L3 척추마디에 근거한 압축된 하중으로 계산되었다. 척추를 레버 의지형으로 말고 아치 형으로 간주해보면. Aspden은 척추를 모델화할 경우에 일반화된 상반된 데이터를 일치시키는 쪽으로 오랜 방법을 유지하는 것으로 한다. 아치형과 레버형의 중요한 차이는 본질적으로 안정적인 -적절하게 세워져 있다면- 휘어진 구조이며 반면 레버형은 외방으로 지지하는 것을 필요로 한다는 것이다. 그래서 힘은 외방으로 적용된 균형된 모멘트로써 더 이상의 요구가 없는 조건으로 레버형보다는 아치형이 더 적은 힘이 든다. 척추에 안정함을 유지하기 위해 요구되어지는 축의 압축 힘을 주요한 제공자는 바로 세로의 인대이다. 이들 인대는 Annular (ibre(고리모양의 섬유)에 손상이 올 수 있는 늘어날 수 있는 힘의 굴곡과 신전의 전체 범위를 통하여 척추를 미리 잡아당긴다. 이들 조직들은 점탄성을 지닌 면이 있고 따라서 급격한 하중이 생길 경우에 조직들의 경직성이 증가할 것이다. 척추가 휘어짐으로써 인대는 좀 더 강하게 생성된다. 더군다나 더 적은 축의 힘의 아치형의 더욱 큰 굴곡은 평형상태를 생산하기 위해 필요하다. 이들 두효과의 결합은 활동적인 근육을 줄게 할 것이고 어떤 자세를 유지하기 위해 요구되어지는 에너지를 감소하게 한다. 관찰결과는 Goel 등에 의해 주목할 만하다 가장 안정된 하중형태로 이루어진 해부용 사체 전체의 요추 견본의 신전은 각 척추간으로 허리 굴곡에 증가에 의해 설명되어질 수 있다. 세로 방향의 기립근의 밀접함은 전통적인 요추모델에서 문제성을 띠고 있음이 입증되었다. 근육의 활동 라인과 관절의 축 사이의 수직의 거리는 너무 짧아서 기립근이 평형상태를 유지하기 위한 신근의 모멘트를 생산하는 것은 거의 불가능한 것처럼 보인다.
   Aspden은 우리에게 척추가 그들의 연결장치사이에 곧은 라인에 근육이 수축하지 않거나 단순한 레버모델이 아니라는 것을 상기시켜 준다. 척추의 자연스러운 굴곡과 특히 요추 전만은 앞서 평가되어진 것보다 더 큰 작용 모멘트와 기립근의 활동라인을 비껴 나가게 한다. Aspden은 또한 허리의 갈라진 근육들의 역할을 강조하였다. 기립근의 그룹에 깊게 있는 이들 원소들은 복잡하고 가늘게 요추의 국소적인 굴곡을 정확하게 통제할 수 있는 능력을 가진 구조들로 신경을 자극한다 위에서 언급한 요소들의 관점으로 보면 이 요추굴곡의 옳은 통제가 전체 척추의 총체적인 기능에 근거한 매우 심오한 효과들을 가질 수 있다는 것이다 
 이 사실은 어져스트 과정을 통한 이 근육에 영향을 주기 위한 몇몇의 카이로프랙터들이 왜 그렇게 굉장한 노력을 하고 있는가를 설명하는데 도움을 줄 것이다 
 흥요추띠(fascia)와 복부근육은 합께 척추돌기와 이에 따라 기계적으로 불리할 기립근 공급에 신전 근의 모멘트를 적용하기 위한 역량과 함께 창출되어져 왔다.
 이 현상은 Gracovetsl띤 등(1975)에 의해 '수리역학의 확장'이라고 불려졌다. Aspden은 그러나 Tesh등(1987)의 일을 지적하였다. Tesh등은 원주장력축의 비율은 0.4에 지나지 않는다는 것을 증명 하였다.
  Aspden은 흥요추띠의 주요기능은 기립근 근육을 단단히 제어하는 것이라고 생각한다. 교차적으로 구획된 근육이 만들어지는 동안에 만약 이 팽창이 딱딱한 띠에 의해 구속되어지고 근육의 힘을 30% 강하게 하고 척추는 좀 더 하중을 지원할 수 있도록 할 수 있다면 아마도 강해질 것이다. 딱딱하게 향상시키는 것은 또한 근육의 굴곡의 저항력을 강하게 할 것이다.
 유사한 방법으로 필자는 내방 복부압력을 유연하게 하기 위한 요추의 경직성을 증가시키고 또한 리프팅동안 안전성을 더 공급할 것임을 제안한다. 하지만 리프팅의 이들 생체역학모델의 거의 모든 것들이 골반의 효과를 무시하고 있다. 물론 카이로프랙터로써 우리들은 골반 원형의 역학. 특히 천장골 관절부분에 깊이 흥미를 가지고 있다. Snigders 등의 최근논문에 의하면 Sl(천장골)관절부분의 역할은 거의 독점적이고 골반원형은 다리를 위해 상체하중이 이동된다는 것을 균형적으로 바로잡는 쪽으로 가고 있다.
  널리 알려진 내용의 첫 부분은 어떻게 Sl(천장골)관절이 이에 부과된 매우 큰 거대한 부담하중에 저항할 수 있는가를 보여주고 있다.
  이들 관절들의 평면적인 성질은 큰 휘어짐의 능률의 이동을 매우 잘 일치시킨다. 그러나 힘을 분담하는 것은 매우 조심스럽다. 그것은 장골 뼈와 관련하여 천골을 하방으로 옮기는 경향이 있고 천골에 의해 지지받는 신체무게의 60%까지 이르는 것을 기억한다. Aspden에 속하는 비슷한 방법으로 저자는 아치형의 구조물로써 골반을 보는 시각이다 저자는 메커니즘으로 묘사하는데 그것에 의해서 천골의 환치(변위)가 자기자극 효과인 Sl관절을 교차하는 일정한 압축 힘에 의하여 최소한으로 감소되어진다. 이 메커니즘은 관절 압박 뿐만 아니라 근육과 인대의 영향과 천골의 쐐기모양과 관절 내방의 마찰 힘에 관하여 의존하지 않는다.
또한 Sl관절의 본질적인 안정성과 기계적인 기능을 하는 아치 형으로써 다루어지는 골반이 손상되지 않은 골반원형에 의존하지 않는가 보고 있다. 이들 힘들은 천골 표면에서 다시 제자리로 돌아오려는 힘과 함께 천골의 전위에 저항할 것이다. Sl관절 안정성에 최 대요인은 관절표면을 교차하는 동작에서 생기는 압박 힘이라고 설명하고 있다 
  아마도 카이로프랙터에게 가장 주목할 만한 제안으로 특히 큰 둔근과 피리포미 
 스(piriformis)에서 발생하는 골반근육내방에 형성된 힘은 관절에서 교차하여 압축된 힘을 증가하게 할 수 있다는 것이다.
 그리고 안정성을 향상시킨다. 이와같은 내용을 논리적으로 볼 수 있다 메니플레이션기술이나 관절부위를 어져스트하는 근육에 위업적인 효과를 가지고 있으며 관 절과도 관련되어 있다. 이들 근막 구조내의 수동적인 장력 관계는 최종의 쓰러스트만의 그 기술 자체보다는 어져스트 기술에 더 많은 중요성이 있다는 나의 의견은 이러한 이유 때문에 미케니컬 성질의 지식의 작업과 근육 세포의 영향은 메니플레이션의 모든 객관적인 기술을 위한 기본적인 요소이다 Snijder등은 또한 가설을 세웠는데 요배근막과의 관계를 통하여 다른 근육이 광배근과 같이 큰둔근과 Sl - 51 관절을 지원하기 위해 공동협동작용을 어느 정도의 상태 하에서 한다는 것이다. 

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그림2-1 SnIJder 등에 의해 제안된 자가고정 효과 힘 Fl은 어떤 근육들과 인대사이의 활동과 대퇴돌기 벨트의 응용에 의해 증가되어질 수 있다. 자가고정 메커니즘은 가장 효과적인 방향에서 큰둔근의 섬유와 근육장력을 이용한 정상적인 힘 Fn을 확장시키는 것에 의해 힘 Ff표면사이에 마찰을 증가함으로써 강화될 수 있다. 천골이(륵)표면의 프로펠러 형태에 주목한다.
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 이들 논문들은 또한 손상된 Sl관절의 치료를 위하여 대퇴돌기나 골반벨트의 이용을 지지한다. 이 벨트의 효과는 관절 주위 힘들 '자가고정'을 향상시킬 것으로 추측하고 있으며 벨트의 활동라인이 피리포미스 근육의 활동라인과 비교될 수 있다. 천골결절 인대 역시 Sl안전성내에 중심이 되는 역할을 맡아왔다고 생각 되어진다. 이전의 Vleeming등(1989)의 논문에서 보여지는 것은 이두근 대퇴골의 두뇌와의 연결을 통하여 SLR (Straigh? leg raising) 테스트는 Sl 관절에 영향을 직접적으로 줄 수 있다. 이와 같이 SLR 테스트에 의해 유도된 통증을 억제하고 있는 신경뿌리보다 오히려 Sl 역기능을 초래하게 된다. 더욱이 이 제안은 끈끈한 작용에 안정성이 있는 것으로 아마도 부분적으로 천골결절인 대내방의 장력관계를 통하여 조정 되어진다.
  이것은 거의 인대의 놀랄만한 기능이라고 할 수 있다. 하지만 요배근막과의 연결장치를 통한 개념은 큰둔근이고 이두근 대퇴부근육 의안전한 작용은 아마도 확실히 흥미를 유발시키도록 수정될 것이다.
  생명현상은 물리/화학적으로 설명이 가능하다고 주장하는 환원주의자들은 통합적으로 분리된 기능을 보조하는 근육과 인대는 이미 뒤떨어진 견해라고 할 수 있다.
 
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  그림2-2 Panjabi에 의해 제안된 척추의 안정적인 시스템.
 수동적인 하부조직은 등뼈, 관절의 일면, 디스크, 척추의 인대, 관절 캡슬과 골격근육의 수동적인 미케니컬 성질을 구성한다. 능동적인 하부조직은 모든 골격근과 척추대 주위의 힘줄을 포함한다.
 신경하부조직은 다양한 힘과 인대, 힘줄7떠 발견되어지는 운동 변환기들과 신경통제센터에 함께한 근육을 포함한다. 이들 하부조직들은 척추의 안정성을 유지하 는데 기능적으로 서로 상호 의존적인 관계로 고려되어진다.
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 게다가 Snijders와 함께한 연구원들은 Sl관절을 다차원적인 힘 변환기(인대주위에 메카노리셉터의 존재를 추정하는 것)와 비교해왔다.
 그들은 상체로부터 다리까지 골반에 의해 전환되어지는 상당한 힘의 흐름에 관한 경로에 두가지 '센서'를 가진 논리를 지적하였다.
 이 견해는 척추 안정성의 가설내에서 panjabi(1992)에 의해 공유되어 왔다. 한 편으로 Panjabi는 척추의 인대는 변환기의 힘보다 더 표준규격을 더욱 장력시킬 것이라고 주장하였다.
 그는 중립위치 주위에 이들 조직내방에 발생하고 있는 큰 변형들그대로 하중의 결과에 대해 발생하는 힘보다는 리셉터 세포의 자극에서 더 할 것이라고 주장하고 있다.  Panjabi는 수동적인 하부조직-그들에 근거하여 놓여질 수 있는 모멘트나 힘을 직접적으로 변경하거나 개조할 수 없을 만큼 상당히 수동적인 것이 아니라 중립위치나 중립지대에서의 근접 내방에서 변환기로써 상당히 활동적인 하부조직-으로써 인대. 디스크와 등뼈와 같은 3가지 하부조직의 기능으로써 척추의 안정성을 보고있는것이다. Panjabi는 이들 '센서'에 의해 발생되는 정보는 그리고 나서 하중이 부과되고 만약 절충 점에까지 왔다면 미케니컬한 안정성을 저장하기까지 근육의 반응을 개조하기 위한 중앙 하부조직을 경로하여 이용되어 진다는 것을 감지하였다.
 어떤식으로 상세하게 하든 지간에 이들 두명의 연구원들이 부과된 요구에 수동적이거나 정지된 저항력보다는 능동적인 과정으로써 관절의 안정성이 있다고 본다는 것은 명백하다.
 게다가 한가지는 외방으로 근육 톤에 개조를 통하여 이 메커니즘에 영향을 미치도록 할 수 있고 메니플레이션의 가능한 효과인 메카노리셉터의 간접적인 자극에 의하여 이러한 메커니즘에 영향을 미칠 수 있는 경향이 있는 것 같다. 신근골격계와 그의 세분화는 카이로프랙틱의 근본적인 영역이며 새로운 지식의 빛으로 우리의 기술을 끊임없이 갈고 닦아야할 의무가 있다. 이를 연구한 인간의 상태와 같이 카이로프랙틱은 다이내믹한 과학이 여야만 한다.
 
  □ 척추전만의 여부 
 
   논쟁의 결과로써 척추 메커니즘의 몇 가지 주제들은 척추의 굴곡이상으로 의견이 일어날 수 있다. 특별히 척추와 경부의 척추전만을 위한 기능과 요구는 생체엔지니어와 카이로프랙터의 사이에서 많은 토론을 자극할 수 있다. 몇 가지 척추의 기계적인 방법의 주제는 척추의 힘(굴곡)에 보다 많은 의견을 분발시킬 수 있다 하중관계에 척추의 척추전만과 그 역할은 단지 그러한 이슈에 하나이다. 척추의 척추전만의 예방은 리프팅에 요구되어지는 힘을 생성하기 위해 필요하다는 견해가 비평 없이 존재하지 않는다. 특별하게 척추메카니즘이나 디스크 상해에 다방면의 경험을 가진 다른 연구원은 Mike Adams이다. 굽히는 모멘트의 발생에 관해서 둔부와 척추의 기동성의 영향에 관한 최근의 논문에서 모든 주체들이 단조롭거나 리프팅때에 척추의 전굴증을 회선시키거나 평이하게 했다는 것을 알 수 있다 다양하게 굽혀지는 활동과 리프팅 활동은 양말을 신는 가벼운 일부터 거대한10kg 박스를 들어올리기까지 수행되어지고 있는 것이다. 의외의 일은 아니지만 그들은 시상 척추의 기동성의 감소는 실제적으로 더 강도 높은 압력에 연결되어 있다는 것을 발견하였다. 이것은 Adams는 굽히는 모멘트와 함께 결합되어질 때 척추디스크에 관한 압박 힘은 신체기관의 탈구의 원인을 제공할 수 있다는 것을 미리 보여주어 왔던 이래로 중요하다. 이전의 논문에서 Adams에 의해 보여주고 있는데 이것은 너무 지나친 범위의 척추는 굽힘에 작은 저항을 보여주고 굴곡과 신전의 탄력의 한계를 향해서 저항은 급속하게 일어난다. Adams는 적은 굽힘 모멘트의 이 분야는 상대적으로 전체 범위의 일정한 비율로 형성되어졌다고 주장하였다 몸이 유연한 사람들에게는 척추 내방에 강도 높은 굽힘에 대한 압력을 발생시키기 전에 굴곡/신전의 더 큰 범위에서 더 유리하게 수행되어질 수 있다. 유사하게 굳고 단단한 근골격의 구조를 포함하고 있는 유연성이 떨어지는 개인들은 굴곡/신전의 매우 적은 범위에 관하여 높은 굽힘의 모멘트가 일어날 것이다. 필자 추측하건대 Adams가 여기에서 암시하는 것은 Manohar Panjabi가 '중립과 유연한 지대'로써 언급하는 것과 같다.
 
  중릴지대내의 척추압박요법 
 
  최근에 panjabi(1992)는 특별하게 하중-변형 계측 전에 척추의 견본에 사전 조건과 사전압력을 넣은 척추 견본을 실습하는 시체해부학 연구에서 이용되어진 방법에 관해서 설명하고 있다.
  이 절차는 점탄성을 가진 효과를 감소하고 직선과 같이 나타내거나 또는 직선과 같은 결과가 이용되어져 왔다. 척추 운동의 두 가지 형태의 본질은 중립위치에서 움직임을 위한 최소한의 에너지 소비를 보여주고 있다. 이 두지대는 함께 하지만 생활에서 척추조직은 매우 비직선적인 반응을 나타내고 있다. 실제로 하중-변형에서 비 직선적인 것은 척추의 기능장애 이해에 대한 열쇠를 쥐고 있다. 척추, 그리고 많은 다른 인대는 움직임의 범위를 통하여 그들의 경직성을 다양화하기 위한 능력을 가지고 있다. 이 점성과 탄력을 지닌 반응은 범위의 끝을 향한 점진적인 제한을 제외하고 중립위치 내에서나 그 주위에 더 많은 움직임을 허가하고 있다. 중립위치(NZ) 주위에 상대적인 인대의 이완의 분야는 중립지대로 불려져 왔고 유연지대 (EZ) 인대의 견고함을 증가시키기 위해 협력하는 운동의 범위의 부분으로 불려졌다. 하지만 범위의 끝에 잠재적으로 손해보는 움직임에 상반성을 제공하고 있다. 이전 연구로부터 이용되어진 자료를 가지고 Panjabi는(1992) 유리(vitro)내에 NZ를 측정하는 방법을 입증하였고 임상적인 불안정성의 지수를 표현할 것을 제안하였다. Panjabi가 제안한 것은 척추운동의 개인의 전체 범위가 정상적인 한계 내에 있을지라도 NZ에서 증가는 불안정성을 암시하고 있다. Dolan과 Adams(1993)가 지적하는 것처럼 이 '적게 굽히는 움직임의 범위' (그림2-4), 그들이 언급함에 따라 그것은 정당하게 범위의 불변의 비율과 정상적인 환경 하에서의 변화에 영향을 받으면 안된다. 하지만 카이로프랙터를 위하여 각 척추간의 불안정성은 단지 우리가 직면하고 있는 임상 존재물에 하나일 뿐인다. 마지막 지점에 밀접할수록 척추의 픽세이션, 서블렉세이션, 관절악화 또는 생체 역학의 기능장애인데 이런 부분이 환자들의 대부분이다. 어떻게 부르던지 간에 표현하는 것은 상대적으로 부분적인 동작에 감소를 보여주고 있다는 것이다. 내가 제안하고 싶은 것은 각 척추간의 불안정성이 척추 운동 이상의 스펙트럼의 말단을 표현한다면 그리고 나서 아마 도 서블렉세이션/픽세이션은 다른 말단에서 나타난다는 것이다.
 
  결과적으로 NZ(중립지대)에 증가가 불안정성을 묘사한다면 아마도 '적게 굽히는 움직임의 범위'의 감소는 척추의 서블렉세이션과 픽세이션을 묘사할 수 있다. 실제상의 한계에서 그리고 나서 아마도 각 척추간의 운동 촉진에 근거하여 간파한 감지된 조직 저항은 즉 다시 말하면 픽세이션-달리 말하면 NZ의 감소-인 앞당겨 실현하기 보다는 다만 EZ(유연지대)의 시작인 것이다 
 임상생체역학의 이 지역은 많은 카이로프랙터들에 의해 논의되어져 왔고 그 중 현저하게 Sandoz(1976)는 관절 운동의 수동적인 범위/탄력 경계 개념을 제안한 카이로프랙터로 눈에 띈다.
  
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  그림2-3 이들 조직의 매우 비 직선적인 성질을 보여주는 몸의 관절 또는 유연조직의 하중-변형 곡선.높은 유연성의 분야는 중립지대이고 높은 경직성의 범위를 보여주는 유연지대. 함께한 두 지대는 관절의 운동의 생리학의 범위를 구성한다.
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 바로 여기서 그느 카이로프랙틱 어져스트먼트는 '부생리학적인 공간'내 탄력 경계의 저항을 통한 관절을 취한다고 제안하였다. 어져스트먼트가 일어난 후에 Sandoz는 움직임의 범위는 평소 생리학의 한계를 넘어서 조금씩 증가한다고 제안하고 있다 나는 이러한 개념이 Panjabi의 NZ의 개념과 같은 선상에 있다고 믿는다. 탄력경계는 EZ의 시점이후로 짧게 발견 되어진다. 이와 같이 EZ는 유연경계와 '해부학적 완결의 한계'를 가진 부 생리학적 공간과 말단에서 양쪽 다 포함한다.
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 그림2-4 굴곡과 신전의 총범위를 교차하는 척추에 굽힘 모멘트 활동. 운동의 한계, 탄력지역, 그리고 어떤 식으로 중앙 또는 중립위치-달리 말하면 중립지대- 주위에 낮은 굽힘 모멘트의 영역을 향한 굽힘 모멘트의 급속한 증가를 보이는 가를 주목한다.
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 메니풀레이션 기술의 면에서 NZ는 다른 점에서 매우 쓰임새 있다. 만일 우리가  NZ를 어져스트 쓰터스트전에 우리가 관절에 장력을 주었을 때 팽팽하게 되어지는 것과 같이 간주한다면, 그리고 나면 각 척추 레벨을 위한 다양한 NZ의 지식이 우리에게 가치가 있을 것 같다. 예를 들면 (표 2.1을 참조) CO-Cl 각 척추간의 축의 회선을 위한 NZ는 대략 움직임의 22%이다. 달리 말하면 그 레벨에서 축의 회선의 처음 22%는 어져스트 쓰러스트가 성공적으로 적용되어지기 전에 관절에 장력을 주기 위해 요구되어질 것이다. 이에 대조적으로 Cl-C2 관절에 같은 방법적용은 장력에 접근하는 데에 축의 회선의 처음 76%를 요구할 것이다.
   허리 척추에서 그 위치는 다소간 비슷하다 NZ는 L4-L5 레벨에서 단지 18%에 비교되어지는 Ll-L2 척추마디 축 회선의 39%를 팽팽하게 한다. 하지만 두 척추범위 사이의 운동의 범위는 (ROM) 매우 많은 차이점이 있다. 축 회선을 위한 Cl-C2 에서의 운동범위(ROM)는 거의 같은 움직임을 위한 Ll-L2에서 보여지는 2.3도와 완전히 비교되어지는 40도이다.
   하지만 이것은 데이터에 의존한 극단적인 설명이고 실제에서는 거의 단조롭다는 것이다. Panjabi가 그의 논문에서 언급했던 것은 시체실습에 의해 결정 되어 짐으로써 순수한 축의 회선과 굴곡과 신전에 개인적인 역할척추단위(FSUs)에 부드러운 조직을 끼여들게 하기 위한 NZs 와 EZs라는 것이다. 메니플레이션의 절차에서 이 위치는 다소간 어렵다 만일 우리가 한 예로써 Cl-C2에 축회선을 취해본다면, 우리들은 EZ가 각 척추간 사이에 겨우 회선의 대략적인 30도 후에 도달한다는 것을 주목한다. 생생한 과제로써 특히 높은 위험률을 가진 그룹에서. 이것은 혈관구조에 관련되어진 몇 가지 위험을 나타낼 수 있다. 이런 식으로 결합된 
움직임은 더 이른 시점에서 각 척추간 에 장력을 주기 위해 이용되어질 수 있다.  측굴을 처음으로 가르치는 것은 축의 회선이 적용되기 이전에 부드러운 조직을 예비 신장 표 2.1 척추의 다른 범위들에서 전형적인 척추 가능 단위를 위한 주요 회선 동작을의 평균 중립지대하거나 예비하중을 둘 것이고 실제적으로 NZ를 감소시킬 것이다. 카이로프랙터는 살아있는 척추의 연결된 성질을 기억해야만 한다. 살아가면서 사람들은 바람직한 레벨로부터 지점거리에서 움직임이 원인이 되게 하는 척추의 어떤 각 척추간에 압박을 만들어낼 수 있다. 이들 압박은 다시 NZ를 감소시킬 수 있으며 더욱 가까움 EZ를 안정점으로 데려갈 수 있으며 카이로프랙터에게 더 안전한 예비하중과 덜한 힘으로 어져스트먼트를 수행할 수 있도록 한다. 카이로프랙터는 이것에 의해 의도되어진 것을 보기 위하여 중립으로부터 환자의 머리를 회선시키는 것 없이 71위치에 단지 엄지 움직임을 시도할 필요가 있다. 이들 압박은 수동적인 것과 능동적인 것 양쪽모두에 부드러운 조직의 연속적인 연결장치의 효과에 있는 것이다. 다시 이것은 척추 메커니즘에 있어서 근육의 중요성을 보여주고 있다. 만일 카이로프랙터가 부드러운 조직의 역할을 무시하고 단순히 영구하게 어져스트한다면, 그리고 나서 이들은 리턴 감소의 법칙에 불가피하게 직면하게 될 것이다. 만일 당신이 실지로 척추의 메카니즘에 의한 반응에 변화를 만들기를 원한다면 그리고 나서 당신은 근육조직을 조사해야만 할 것이다. 능동적인 요소는 강화되어질 수 있고 안정성을 향상시키거나 운동을 회복시키기 위해 신장되어지고 강화된 수동적인 요소를 위한 경향을 띌 수도 있다.
 
  □ 생물역학과 동작 촉진의 기술 
   카이로프랙틱의 학생들을 위해서는 마스터해 야할 가장 어려운 기술 중에 한가지는 동작 촉진의 이러한 것들이다 여기서 우리들은 각 척추간의 동작을 느끼는 것을 시도하고 그것이 비정상인가 정상인가를 결정짓는 것이다. 이것은 무엇이 정상적인 각 척추간의 동작을 구성하는가의 지식을 함축하고 있고 근본적으로 그 해결을 위해서 생체역학의 과학에 의지 해야한다. 측굴에 관한 L4회선의 척추는 어떤 방식인가? 동시에 요추를 늘린다면 변화할 것인가? 질문의 이들 방식에 대한 대답들은 척추 내방에 연결 또는 결합된 움직임의 영향의 지식에 관하여 신중하게 의지하고 있고 많은 조사에 주제가 되어왔다. 자궁경관의 연결형 태-특히 낮은 자궁경관-은 매우 잘 확립되어져 왔다.
  하지만 요추에서 연결은 축의 회선과 측굴사이에 공조로 간주함으로써 특별히 논쟁의 여지가 남아있다. 몇몇의 연구원들은 요추에 그러한 공조가 아예 없거나 거의 없다고 보고하고 있다. 연결형태는 임상적으로 중요하고 척추의 역기능을 지시한다.
  반면 연결특성은 정상적인 한계 내에서 상당히 다양한 자세와 다른 변이에 관한 강한 의존성을 가지고 있음을 추측하고 있다. 생체 내에 연결형태의 근본적인 지식 관찰은 임상적인 중요성을 제한해 왔다. 이 의문을 제기하기 위한 시도에서 Panjabi와 연구자들은 분리적으로 해부용 시체의 전체 요추(Ll-51)견본에 축의 비트는 힘과 측굴 모멘트를 적용하였다.
  각 척추간 의 3차원의 추간판 운동은 입체사진술과 5가지 척추자세-전체적인 신전과 굴곡, 절반의 신전과 굴곡과 중립위치-에서 연구되어진 하중에서 생기는 반응에 의해 기록되었다. 저자들은 생체 내 하중을 가상화 하기위해서 lOON의 축의 압축의 예비하중을 적용하였고 굽혀진 또는 확장된 자세를 창출하기 위한 전방으로나 후방으로 양쪽 모두 수평적인 힘을 적용했다 측굴과 축의 회선을 발생시키기 위하여, 단지 생리학적인 단순한 모멘트는 Ll의 척추마디를 통하여, 관련된 회선축을 따라서 적용되어졌다. 이것은 각 추간판 관절이 모멘트의 같은 크기를 받았다는 것이 확실하였다. 하지만 모멘트 벡터의 구성요소는 허리의 척추 전만의 기능과 같은 각 관절에서 다채로을 것이다. 모멘트는 세 가지 하중/전율을 위해 허용되기 위한 30초 휴식시간을 가진 비 하중 사이의 사이클에 적용되어진다 달리 말하면 견본은 점성과 탄성을 지닌 특성을 감소시키기 위한 노력에 전제조건을 두었다. 자세와 척추 레벨의 논증되어진 연구의 발견은 유추에서 주요한 그리고 결합된 운동 양쪽 모두의 규모와 특징을 결정짓기 위해 두가지 매우 중요한 요소들이 있다. 이 연구는 다시 요추와 허리 천골 사이에 기능의 분할에 초점이 맞추어진다. 예를 들면 중립위치에서 왼쪽 축의 비틀림은 상부와 하부 요추 레벨 사이에서 대조적인 효과를 일으킨다. 상부요추 각 척추간에는 오른쪽 측굴-이것은 축의 회선의 맞은편에-내방에 조절되어진다. 하지만 낮은 요추 레벨에서 측굴은 과도적인 각 척추간과 같이 활동하는 L3/4 FS7와 함께 같은 면에 있어야 한다. 저자들 또한 요추 연결에 역학의 상호작용의 명백한 부족이 지목하였다. 달리 말하면 왼쪽 축의 비틀림이 L4/5로 적용되어졌다면 이것은 왼쪽 측굴을 만들었다. 하지만 왼쪽 측굴7i 적용되어겼을 때 연결은 왼쪽이 아닌 오른쪽 회선축을 가지고 있었다. 비록 요추와 요추천골 레벨 사이에 구분이 명료하지 않을지라도 이 연구의 발견은 Pearcy와 Tibrewal의 생체 내 발견과 함께 흔치않은 일이다. 측굴방향을 위한 변화가 진행되는 각 척추간 은 L4/5에서 나타났다.
그럼에도 불구하고 주된 그리고 연결된 운동들의 크기는 놀랍게도 유사했다. 이 두가지 연구들 사이에서 발견에 주요한 차이점은 축의 비트는 힘과 측굴을 가진 연결된 시상면 연결에 있었다. 게다가 주요한 회선측과 만력을 동반하는 측굴에서 Panjabi와 연구원들은 두 번째 연결 효과를 발견했다. 중립자세에서 그들은 모든 레벨에서 굴곡에 방향으로 지켰던 시상면을 알아냈다. Pearcy와 Tibrewal(1984)은 이와 달리 상반된 것을 발견하였다. 그들은 의심스러운 반응을 보였던 요추천골의 각 척추간의 예외를 가진 널리 퍼진 시상면 연결 운동으로써 신전을 알아냈다. Panjabi와 그 동료들은 Pearcy의 제안들이 비추어질 때 약간 굽혀진 자세에서 서 있다면 이 모순은 설명되어질 수 있다고 주장하였다. 이것은 물론 이 두 연구에서 심사숙고하고 근본적인 차이점이 상반된 어려운 결과들의 해석을 만든다. Panjabi 실험에서 척추근육조직의 능동적이거나 수동적인 구성요소는 연결 효과에 한 역할을 할 수 없다. Pearcy와 Tibrew리의 생체 내 연구와 함께 근육효과는 존재했고 그러나 수량화할 수 없다. 그럼에도 불구하고 명백하게 유사하지 않은 방법론에 불구한 발견과 아주 독보적으로 남아있는 두 논문의 보충된 근본 사이에 일치점이있었다. 더 나중의 생체 내 공동연구에서 Pearcy의 발견이 Panjabi와 그 협조자들의 발견을 지지하고 있는 것이 주목하기에 흥미로운 사실이다. 전자기의 위치 센서를 이용함으로써 3space Isotrak, Pearcy와 Hin겔e은 측굴에서 강력한 연결의 굴곡을 보여주었다.
 
    □  결  론 
 
   이 장은 인간 척추의 광활한 복합성과 현재 알려진 지식들에 대한 부족함을 논증하였다. 이것은 부정적인 견해로써 의도한 것이 아니라 유사한 연구가나 괴이로프랙터가 공유해야만 할 일반적인 그 라운드의 조치로써 긍정적인 방향으로 의도되어진 것이다. 이 장은 또한 무엇이 알려졌으며 척추기능에 관련하여 무엇을 증명할 수 있는가가 메니플레이션 치료학에 성공적으로 적용되어질 수 있다는 것을 입증하였다. 척추 구조와 기능의 더 나은 지식과 이해는 메니풀레이션 기술을 직접적으로 향상시키지는 않을 것이다. 약 3000년전 초기 카이로프랙터의 기술은 오늘날의 카이로프랙터의 기술보다 더욱 더 훌릉하지 않았지만 아마도 더 좋았다는 것이다. 하지만 초기 카이로프랙터가 부족했던 것은 그들의 기술을 적용하는 것에 관한 적절성과 또는 비 적절성을 할당하는 것에 근거한 합리적인 기초가 부족하였던 것이다 지식과 이해는 당신에게 요약해서 당신이 치료학의 접근과 마침내 더 나은 카이로프랙틱 실습자가 되는 것으로부터 최대의 효과를 얻어지기까지 당신의 기술이 가장 잘 이용되도록 만들어주는 것이다. 전통적으로 내려오거나 현재 동시대에 살고 있는 생체 역학적이거나 생체임상학적인 개념들의 이해는 초기 훈련하는 기간동안 기본적인 매뉴얼 기술들의 습득을 향상시키거나 강화시키기 위하여 결합되어진다는 것을 알 수 있다. 의심할 여지없이 이것은 커리클럼내에서 현실적인 교육적 방법보다 보수적인 억제와 통합을 벗어나 발전성 경향이 있는 지식이 풍부하고 맡길 만큼의 가르치는 팀에 의해 강화되어질 수 있다.



제 3장 
기술 수행 생리학 
 
   □ 서 론 
 
   특정한 메뉴얼 기술을 포함하는 여느 훈련에서, 그 기술의 발달은 학생과 강사와 똑같이 직면하는 가장 접근하기 힘든 개념중의 하나이다. 몇몇 문제들은 더 잘 평가될 수 있고, 만약 누군가 신경생리학적인 구성의 기초를 아주 잘 이해하고 있다면 이러한 문제들이 해결될 수 있을 것이다. 이번 장의 목표는 숙련된 움직임의 기초가 되는 메카니즘을 설명함으로써. 가능하다면 기술들이 어떻게 더욱 쉽게 습득되어질 수 있고 또한 그 습득과정을 용이하게 할 수 있는지에 관한 통찰력을 주는데 있다.
 
   □ 숙련된 움직임 
 
   숙련된 움직임이란 유연한 동작이다. 유연한 동작은 새롭거나 색다른 움직임을 만들기 위해 간단하고 자연스러운 움직임들의 결합에 의해 만들어지기도 한다. 유연한 움직임은 어느 정도의 적응력과 조절력을 키을 수 있을 정도로 반복되어진다던 이것이 기술이 되는 것이다. 이러한 특성들이 신경계 내에 숙련된 움직임 생산을 활성화하는데 있어서 7ard wirinr'의 정도가 있다고 제시할 수 있다. 그러므로 숙련된 움직임은 또한 반사작용(혹은 일련의 반사능력)으로 묘사될 수도 있다. 기술에 기초가 되는 반사능력은 부자연스러운 자극들을 요구하는데 이 반사작용의 형태는 조건반사(작용)라 표현되어진다. 교대(alternative)는 주로 '무조건 반사'라 불려지는 자연적 자극들에 의해 야기되는 반사작용이다. 작용과 (결국 숙련된 운동을 시작하기 위해 작용할) 인공적 자극을 연결하는 '조건'은 훈련기간에 일어난다. 자극을 배우는데 덧붙여서. 훈련시기는 또한 최선의 방법은 아니지만 움직임을 수행하는데 있어 가장 쉬운 방법을 찾기 위해 실험할 신경 근육계에 의해서 사용되어진다. 동시에 학습기간은 그러한 조직들이 이용률은 변해 왔지만, 그것들이 가지고 있는 '변화하중'에 반응하여 조직을 만들게 한다 그러한 변화들은 힘(단백질 생산과 신경근육의 협조)과 유연성 (탄력소와 교원질)을 함께 포함할 수 있다. 독자에게 이 문제의 신체측면의 몇몇 아이디어를 주기 위해서는 요구사항들의 개요가 필요하다.
 이것은 동시에 왜 기술을 발달시키기 위해 시간이 걸리는 가를 설명해줄 것이다. 숙련된 '유연한 반사작용'습득은 연결된 몇몇 관절운동의 협조가 요구되어진다. 각각의 관절운동은 몇몇 근육들의 수축, 이완과 관련된 일련의 근육 운동들의 협조로 이루어진다. 이것은 조절하기 위해 많은 양의 신경 운동이 요구되어진다. 게다가 증가된 요구에 의해 영향받은 협력 구조들과 조직들 또한 많이 숙고되어져야 한다. 일단 기본원리들이 설명되어지면 이런 시나리오는 매우 자세하게 검증되어질 것이다. 다음 부분은 움직임 수행을 위해 요구되어지는 각각의 구성요소의 특성들에 대한 개요를 설명할 것이다. 먼저 근육과 인대같이 움직임을 수행하는 조직들, 그 후에 신경 근육 통합에 대해 설명되어질 것이다.  이것은 운동근육기술의 습득과 수행에 있어 CNS 의 고중심역할로 이끌어 줄 것이다.
 
  □ 근육과 연결된 조직들 
 (1) 근육섬유조직의 형태 
  횡문근(골격)은 또한 수의 근으로 알려져있다. 이것은 다시 방추외섬유조직과 방추내섬유조직으로 나눠질 수 있다. 이 섬유조직들의 수축은 모토뉴론의 두 가지 기본 형태의 작용에 의해 조절되어지는데 이것은 방추외섬유의 알파와 방추내섬유조직의 감마이다. 알파 모토뉴론은 감마모토뉴론보다 더 큰 직경의 축삭돌기를 가지고 있어서 그들의 정보들을 근육으로 더 빨리 전달시킨다. 방추내 섬유조직은 감마모토뉴론의 통제하에 있다 이 섬유조직의 무근육부분은 근육내방의 길이와 길이의 변화율에 관련된 정보의 피드백과 관련된 근육구심성에 의해 자극을 받아 활동한다 감마 모토뉴론 활동은 연결된 확장감 각기관의 감도와 작용, 양쪽을 결정짓는 이 섬유조직의 길이를 확정한다. 반대로 알파모토뉴론 활동은 방추외섬유조직의 수축을 담당하는데 이것은 활동적 수축성이 있는 부분이다. 방추외섬유조직은 한 움직임의 전위에 의해 야기되는 수축을 말하는 경련의 속도발달과 세포 신진대사 특성에 기초해서 두 그룹으로 세분화 된다.
   Type I 방추외섬유조직들은 느린 단일수축특성들을 가지고 있어서, 피로를 잘 견디는데 이 섬유들은 자세유지에 중요한 역할을 한다.
   Type B 섬유조직은 좀 더 빠른 단일수축을 만들게 하여 아마도 쓰러스트와 같은 움직임에서처럼 운동속도의 발전에 아주 현저한 역할을 보여준다. 근육내방의 Type I 대 Type ll의 비율은 기능과 훈련, 유전적 소질에 연관되는 경향이 있다. Type I 섬유조직을 많이 포함한 근육들은 장기 수축이 필요한 곳에서 발견되어지는데, 예를 들면 가자미근들이다.
  대조적으로 Type ll 섬유조직을 많이 포함한 것은 돌발적인 빠른 수축이 요구되어지는 곳에서 발견되어진다. 안륜근. 구륜근과 같은 일정한 얼굴 근육과 함께 거친 지신근은 거의 모든 Type ll섬유조직을 가지고 있다는 사실은 흥미로운 일이다. 팔 위쪽의 이두근과 다리 아래쪽의 몇몇 근육은 대략 같은 비율의 Type I과 Type ll를 가지고 있다. 어떤 근육 내방에서 절대 비율이란 유전적 차이와 훈련차이 때문에 개개인이 다르다. 그러나 개인성에도 영향이 있는데, 이 안에서 각 사람은 신체의 근육들을 통틀어서 일관된 Type I 이나 TyPe ll의 비대칭 곡선 섬유조직 비율을 가지고 있는 것처럼 나타난다. 기술발달에 있어서는 근육의 현재 사용도에 어느 정도는 주요 섬유조직형태에 관심이 주어져야 한다. 비록 처음의 섬유조직형태의 비율이 최종 기능결정에 중요하다고 일반적으로 믿어지지만, 이것을 뒷받침할 증거가 없다. 근육섬유조직 형태 분배와 근육 또는 기술이 발달되어짐에 따른 용이함 사이의 일반적 연관은 있을 수 있는데 어쨌든 몇몇 제한된 변화는 훈련을 통해 가능하게 보여진다. 역할이 가능한 요소들은 일반 적합성, 비슷한 능력을 요구하는 전체기술훈련과 신체의 상대적인 부분의 우선적인 발달이다.
 
  (2) 고유의 특성들 
  관절의 안정은 중요한데 특히 손가락을 사용하는 운동 절차에서 요구되어지는 운동들처럼 반복되는 운동에서는 중요하게 요구되어진다. 픽세이션적 요소들이 잘 발달되어 있지 않으면 많은 문제들이 일어나는데, 예를 들면 인대 또는 힘줄이 부어오른다거나 손목에서 팔목 터널 증후군(Carpal tunnel syn◎on)을 일으키는 신경뿌리를 계속 자극시킬 수 있다. 근육들은 두 가지 구조를 통해 관절들을 픽세이션시키고. 움직임을 조절할 수 있다. 첫째로 피드백 루프와 척수, 고위중추와 연관된 반사능력을 포함한 신경근육계를 통해서이다(그림3-1 그림3-2)
   그러나 이것은 변화하는데 50ms와 looms사이정도가 걸리고 움직일 때 원하지 않는 진동을 만들 수도 있다. 두 번째 구조는 근육의 수축성, 무수축성(탄력성) 요소들을 다 포함한 근육의 고유 특성들과 압박장력과 압박속도 관계가 연관된다. 최근에 묘사된 관절을 가로지근 팔 근육의 순간 효과가 여기에 덧붙여진다. 움직이는 팔은 근육이 길어짐에 따라 증가되는 경향이 있는데 이것은 관절의 중립점의 제시면에서 근육의 효과적 힘과 시작 속도율에 따라 증가하게 한다.
   주동근이 길어지면. 길항근은 짧아지는 경향이 있어서 적은 힘을 발휘한다. 이것은 주동근과 길항근의 상호작용에 관절의 적은 힘을 발휘한다. 이것은 주동근과 길항근의 상호작용에 관절의 안정을 초래하게 한다. 이것은 복사뼈 같은 복합관절의 관점에서 많이 나타나져 왔다.

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 그림3-1 단일시냅스 반사 또는 신장 반사의 구성. 척추 내에 잠재적인 활성 흥분된 복측 각양구조내의 알팍모토뉴론 위로 la섬유가 시냅스하고 결국 근육수축의 결과를 보여준다 모토뉴론은 근본적으로 잠재적인 자극활동의 높은 빈도성을 갖게 되고 이 활성화를 유지할 수 있다면 근육에 잠재적인 손상은 없다.
 그러므로 모토뉴론의 활성은 Renshaw세포를 자극하는 2차성 재발의 출현때문에 초기화괸 이후에 곧 억누르게 되어진 EK억제 인터뉴론)
                                                                  그림3-2 감마루프의 구성 감마모토뉴론내에 활성화는 방추띤근섬유에 활성화의 정도를 결정하고 결국 방추내에서 신장의 상대적인 정도가 되는 것이다. (신장리셉터)감마 모토뉴론은 방추외 섬유와 비례하여 방추내섬유의 상대적인 길이가  유지된다. 그결과 근육에 관한 생각지않은 신장에 대해 재빨리 보충해 나갈 수 있다. 하지만 감마모토뉴론의 활성화는 하강형태의 자극, 대측성의 자극, 또는 피부에서 생기는 자극에 의해 영향을 받을 수도 있다.
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 (3) 인대와 관절 
 
   인대, 힘줄과 관절 피막들은 주로 교원질과 탄력소의 요소인 여러 가지 모습으로 나타난다 주로 탄력 소보다 교원질을 훨씬 많이 가지고 있는 인대는 운동을 제한하는 역할의 경향이 있고 손가락 뼈 관절들 또는 힘줄을 싸고있는 관절들에서 발견되어진다. 힘줄은 인대보다는 많은 탄력소를 가지고 있고 근육에 의해 생성된 힘을 약하게 하고 축적하는 역할을 한다. 이 모든 조직들은 상대적으로 혈액공급이 약한데, 이것은 아마도 이들의 느린 적응성과 회복률에 관련된 것일라 할 수있다.
   윤활액은 프로테오글리칸인데, 즉 관절내방의 수분 혼합물이다 이것은 영양. 수합작용, 충격흡수와 마찰 감소(윤활)작용을 포함하여 많은 역할을 담당한다. 윤활액는 또한 굴성의 성질을 가지고 있는데, 다시 말하면 만약 용액이 흔들리지 않은 채로 남아있으면 이것은 젤의 상태로 된다. 인대와 힘줄 같은 다른 구조들도 비록 정도는 작으나 이런 성질을 가질 수 있다 이 때문에 관절들이 얼마동안 움직이지 않은 후에는 천천히 조심해서 사용되어져 야 한다고 미루어 짐작할 수 있다. 이것은 즉 운동 전에 준비운동이 필요하다는 사실이다. 또한 외상을 입은 근육이나 힘줄, 인대나 관절들은 경직되게 된다. 그러나 이것은 다른 구조, 즉 염증성의 반응과 더욱 연관된 것이라고 볼 수 있다. 이런 영향들은 주로 아침에 손상된 조직에 일반적인 경직이 올 때 나타난다. 경직된 것은 잠간의 운동이나 신장을 하면 주로 없어지는 편인데. 이것은 다시금 준비운동의 유익성을 말하는 것이다. 복잡한 기술을 처음 습득하는 동안에. 근육들이 잘 조화롭게 사용되지 않는다면 외상을 입을 수 있다. 따라서 근육을 미리 대비해 놓음으로서의 유익성, 준비운동은 외상을 피할 수 있게 근육을 보호한다는 것을 또한 내포하고 있다는 사실이다.
 
(4) 반복적인 부상과 기술훈련 
   기술수행의 중요한 면은 반복에 의한 연습이다. 그러나 이것은 잠재적으로 손상을 가져을 수도 있다. 손상이 나타내는 두 가지 시기가 있는데 첫째는 신경 근육계가 적응되어가고 만들어지는 '습득'의 시기이다. 이 때 동시에 힘줄과 인대 또한 적응되어 간다. 그러나 이 조직들은 외상 입기가 쉬운 부분이라서 강화시키는데 시간이 걸린다. 두 번째로 기술을 학습후에 반복되는 유전적 손상 또는 재발성의 미세한 외상이 있는데, 이것들은 수년동안 계속해서 일상생활에서 반복되어지는 일을 하는 사람들 사이에서 흔히 발견되어지는 손상이다.
신장 리셉터같은 피드백 조절구조를 우선 넘어서는 능력을 증가시키기위해 하는 과다사용과 골지 힘줄 조직 매개 시스템은 미세한 외상을 만들 수 있다. 일반적으로 사용할 때는 회복시스템이 이런 외상에서 반복되는 충분한 기회를 줄 수 있다. 그러나 계속적인 사용으로 인해 결국은 RSI를 만드는 복구를 하기에 시간이 충분하지 않다. 어떤 형태의 외상이건 기술의 효과를 감소시킬 수 있고 심지어는 신체 가 손상을 극복하려는 시도를 할 때 좋지 않은 행위를 할 수도 있다. 이러한 영향들은 상대적으로 힘줄과 인대조직의 외상에 대한 신체의 느린 반응으로 일어나는데, 조금이라도 사용하지 않는 동안에도 연관된 근육의 기능이 감퇴되어질 수도 있다. 덧붙여서, 상처가 있는 조직은 원래 조직보다 탄력성이 적고 더 교원질적이어서 조직의 특성을 바꾸고, 장차 사용하고자 하는 범위를 항상 제한한다.
 조직손상과 재발성 손상을 감소시키기 위해 적합한 휴식, 유연력과 교차훈련 전략을 포함한 적합한 훈련원리를 반영시키기 위한 새로운 기술의 습득 기간에는 반드시 주의가 필요하다.
 
  □ 신경 근육 반사 능력: 단순 -복합 
  어떻게 숙련된 동작이 작동하는가 논의하기 전에 기본적인 체계, 즉 척추반사작용의 요소들을 보는 것이 도움이 된다 척추의 반사 기능은 무릎을 치면 갑자기 움직이는 것에서부터 자세조절과 관련된 기능까지 매우 여러 다른 형태를 가지고 있다. 이 관점을 유지하는 방법을 각각의 반사작용을 어떤 것이 지각되면서부터 시작되는 운동반응(수축성)으로 생각하는 것이다.
   이것을 그림 3.1에서처럼 간단한 단일연접신장반사에 의해 잘 묘사되어져 있다. 비록 아주 단순화시키기 했지만, 이것은 기본적 이해를 도을 수 있도록 몇몇 중요한 요소들을 포함하고 있다. 게다가 신장 반사는 또한 감마 루프(알파모토뉴론 활동을 바꾸고 따라서 근육길이를 바꾸는 신장리셉터의 감지를 바꾸는 감마모토뉴론 내방에서의 활동)라 알려진 것을 사용하는 근육길이를 조절하는 기본을 형성한다. 이 회로는 그림 3-2에 나와있다.
   이 부분에서 중요한 개념하나가 소개되어야 되는데, 이것은 '상반억제'이다. 상반억제는 예를 들자면 위에 개요된 감퇴된 반사같은 길항근들로부터의 방해를 감소하거나 막는 방법이다. 이 일을 수행하기 위해 우리는 억제인터뉴론( 그림3-2와 3-2에 나와있음) 즉 척추 반사의 중요 요소를 가지고 있다.
   억제 인터뉴론은 감각입력과 상위의 모토뉴론에서 척추모토뉴론 풀까지 정보를 통합. 보급, 조절하는데 관련된 회백질에서 발견되는 일련의 뉴론들이다. 가설의 억제 인터뉴론에 대한 입력하는 요약은 그림 3.3에 설명되어져 있다. 예를 들면 간단한 삼두근 움직임이란 많은 수동절차의 토대를 형성하는 리코일 쓰러스트의 수행에는 삼두근활동에 의한 연장이 있다. 이것은 길항근과 이두근, 알파모토뉴론을 비 활성화시키는 인터뉴론의 촉진을 통한 그 근육까지 일시적으로 억제한다. 그러나 연장정도가 증가함에 따라 이두근에 의한 브레이킹 액션이 팔꿈치와 관련된 미세 병소의 외상의 과잉신전 최다확장을 막는데 필요하다는 것은 자명한 일이다.
   운동율이 확장정도와 함께 증가함에 따라 둘 다 빠르게 일어난다. 이두근의 활동 역시 삼두근에 의해 만들어진 관성을 거스르기 위해 증가한다. 이두근 활동에서 변화들은 이두근 신장 리셉터의 증가된 활동 또는 이두근 모토뉴론 풀의 인터뉴론 억제 운용(주동근의 억제를 이끄는 길항근과 renshaw cell의 양쪽 억제)가 썩는 등의 많은 요인에 기인한다. 위의 암시된 대로 큰 알파모토뉴론내방의 활동은 여러 면에서 영향받을 수 있다. 첫째로 내려가는 하향의 섬유조직(상위모토뉴론)에 의한 직접 자극과 두 번째로 억제인터뉴론에 의한 활동억제인데 이것들은 고중점에서의 입력에 의해 또는 국소 감각 제공자(그림3-3에서 볼 수 있듯이 반대측과 동측에서) 에 의해서 교대로 영향을 받는다. 세 번째 조절형태는 모토뉴론 firing frequency(그림 3-1)의 재발 금지역할을 하는 Renshaw cell로부터 온다.  이 시스템내의 상호활동의 개요와 야기되어질 반사기능의 표시는 그림 3-2에 나타나 있다. 알파모토뉴론이 동측면과 연관되는 것에 제한이 없다는 것을 알 수 있을 것이다. 일련의 '교차된 척추' 상호작용은 걷는 동작을 시작하는 것 같은 일상운동에서 필요한 협동의 중요한 부분을 형성한다. 이 경우에 한 쪽이 신전하면 동시에 다른 쪽은 굴곡을 하게된다. 누군가 팔을 흔들지 않고(또는 다리 움직임과 맞지 않게 팔을 흔들었다면) 걸으려고 할 때 이 어색함이 표면적으로 나타난다. 이런 연결들은 수족운동을 쉽게 도와주기 위한 다른 레벨의 척추사이에서도 존재한다. 이것은 아마도 보호의 의미와 아주 큰 관련이 있지만, 아직도 이두근의 균형에 있어서 중요하다. 사람들의 이용의 예로는 경주에서 그 사례를 볼 수 있다.
   다리근육의 수축을 용이하게 하기 위해 팔의 펌핑 액션을 보라. 더 많이 필요할수록 팔의 움직임이 더 강해진다. 또한 정신운동기술수행에 있어서는 기본 균형 요구사항이 있는데, 이것은 실행자가 확실한 자세의식에서부터 나온 정확한 자세균형을 잡기 위하여 필요로 하는 것이다.
   이 후자의 요점은 학생에게 설명하기는 어렵지만 스트레인 부상의 방지와 성공적인 기술 수행에 있어 매우 중요한 학습 양상에 관련되어 있다.
   어떤 숙련된 운동 수행에서의 중점요소는 그 시스템이 사건을 예기하거나 예상하여 미리 준비하는 능력에 있다. 이러한 예상 조절은 주로 극미한 충격이지만 발이 미끄러져서 마루 바닥에 충돌할 수 있는 곳에서 당신이 눈을 감고(또는 어두운 곳에서) 걸을 때 인식되어진다. 변화에 대비해 만들어진 조절, 특히 균형과 자세조절은 소뇌 뇌간 핵에서 생겨나며 의식적인 주의를 필요치 않고, 자세유지에 연관된 모든 근육에 영향을 줄 수 있다. 지금까지 설명하고 있는 대다수의 반사기능은 수족을 움직이는데 쓰이면 척추반사에 의지한다. 그러나 유해한 자극에 따르는 구두운동조절과 연관된 반사기능같은 다른 것들은 겉으로 나타난다. 이것은 최고중점내에 기초한 반사기능을 설명해줄 수 있는 기회를 준다. 이것들은 레스퍼레토리 근육 활성화에 기인하여 호흡을 들여 마시게 하는 뇌간중뇌로부터 오거나, 또는 간단한 단어나 다른 형태의 상대적으로 조리있는 산문을 만드는 시상-대뇌 피질로부터 온다.
   비록 기술수행의 확실한 부분은 아니지만 , 수의근 성분을 가지고 있지 않으면서 존재가치가 있을만한 반사기능이 많이 있다 이러한 반사는 자동신경계에서 변이를 통한 분비작용 (침과 같은) 또는 유연한 근육들과 유연근(동공직경과 같은)에서 이들은 운동반응을 가지고 있다. 반사는 중재하는 수의 근으로의 비슷한 통로는 동시에 시작되어 사용되는 경향을 띠고 있다.
   그러나 자율 반사기능은 느린 전도속도를 가진 모토뉴론섬유조직을 이용한다. 자극에 대한 반응 속도는 생존반사능력의 중요도를 나타내는 것은 아니다. 그러나 속도는 기능적인 면과 더욱 연결되어질 수 있는데, 예를 들면 자세 조절할 때 메시지를 빠른 속도로"전도하는 것을 요구할 때마다 한 축삭돌기의 전도속도가 그것의 직경(심지어 유수축삭돌기에서도)과 비례한다면.속도는 사치스럽다고 보여질 것이다. 필요하지 않은 곳에서는 쓰이지 않는다.
   의식적으로 생긴 운동은 반사기능에 의지한다 이렇게 상호 연결되고 사용할 준비가 되어있는 시스템은 최고중점에서 절차과정의 양을 감소한다 이것은 의문을 제시하는데 '무엇이 최고 중점의 역할인가'이다 이처럼 최고중점의 역할은 설명되어져야 한다.
 
  □ 고위 운동 중추 
  (1) 감각입력 
  신체로부터의 지각 메세지는 그들이 어디에서 발생하고, 어떤 감각 양식을 가지고 있는 것에 의하여, 척추를 상승시키게 만드는 다양한 방법을 가지고 있다. 이들은 모두 이들 입구 쪽이나 그 주위의 척수 내에 시냅스를 가지고 있는 경향이 있는데, 이것들은 위의 묘사된 반사기능반응을 생산하기 위해 인터뉴론을 통해 움직인다. 축삭돌기가 정보를 위쪽으로 가져가고 체인 내에 두 번째 있는 세포는 종종 둘째 명령 뉴론이라서 언급된다. 차별화 된 정보(불빛에 닿거나 진동, 위치지각)를 실은 축삭돌기는 dorsal columns 또는 lemniscal system(그림 3.4)내에서 상승하는 경향이 있다. 자연적 터치, 피부 메카노리셉터. 통증과 온도리셉터로부터의 정보는 시상 척추로에서 상승한다. 이러한 시스템들은 또한 뇌간과 각성과 인식의 원인이 되는 중뇌로 측부를 발산한다. 시상피질통로는 정보가 대뇌반구에 접근하게 해준다. 척수소뇌를 통한 상승이 보다 가능해지는데, 여기에서 정보는 운동근육의 수행에 관하여 정확성 접근에서 사용되어질 수 있고 또한 새로운 운동에 있어서 앞으로를 계획하는데 사용되어질 수 있다.
 
(2) 근육운동 발산 
   근육운동의 착수, 생성과 수행을 조정할 수 있는 것끼리의 상호작용은 그림 3.5에 대략 나와 있다. 다음의 주제(본문)는 추가의 정보를 준다.
 · 기초적인 신경절(basal ganglia)
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  그림3-4 감각신경유도계의 구성요소의 위치 
  지각인식을 내포한 중심에 도달하기위해 신체리셉터로부터 감각정보가 상승하는 세가지 가능성있는 경로를 세분화한것 터치와 압력에 관련된 가장 빨리 수행된 정보는 시상에서 종결된 축삭을 가진 두번째 명령뉴론위에서 오직 싱글 시냅스에서만 나온다 시냅스는 내부 각 레벨 척수와 뇌간에 있다.
  척수에서 두번째 명령 뉴론 으로부터 축색돌기는 복부의 척추시상로 쪽o으로 올라간다. 축색돌기로부터, 복부의 척추시상로로 흐른다. 최종적인 섹션은 융댁로써 알려지고 잇다. 통증자극과 열의 리셉터로부터의 천천히 수행되는 신호는 척수내에 내부단계로써 많은 시냅스상태가 되는 경향을 뛴다. 윗그림의 경로를 보면, 두번째 명령뉴론의 축색돌기가 측방 척추시상로쪽으로 시상으로 올라가기 이전에 지나간다.
   축색돌기의 이 경로는 망상로형태내의 측면축색으로 보낸다 이 망상로형태는 수면에 드는 것과 같은 기능과 인지능력에 중요한 요소이다. 만일 여러분이 통증이 있다면 장들기는 매우 어려울것이다. 뇌간에 raph핵에 측면축색은 통증자극 유도가 ? 활성화되기 때문에 척추활동에 압박을 해주는,감소기능 계통의 활성을 위해 중요하다(내인성 통증의 경감)
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  이것은 미리 계획된 운동의 착수와 생성에 관해서 매우 중요한 부분이다. 주요 성분들은 putamen과 caudate nucleus(neostratum)와 91obus pallidus이다. 기초적인 신경절과 때때로 연관된 다른 부분들은 시상하부 핵, striatum과 substantia niagra다 후자가 변성과 파킨슨씨 병사치에 관련 때문에 유명한 것이다.
   이 부분에서 손상(vascular nature) 또는 변성과 연관된 다른 병들은 hemiballismus, 또는 더 흔한 bauismus( globus pauidus/시상하부 핵과 연관된)와 choreiform 운동들, 어 흔하게 언급되는 chorea( intrastriatal의 변성과 co◎cal cholinergic, GABAergic neurone과 연관된) 이다.

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   그림3-5 운동근육 유도계에 기초적인 신경생리학적인 요소들의 위치 
 위의 그림은 운동근육의 주요구성을 하는 대체적인 위치를 설명하고 있다.
정보는 피라맛로와 외방피라밋로의 이 두가지 주요경로를 통하여 운동근육 피질과 기초신경절복합체로부터 내려온다. 명확하게 알려진 것은 아니다.
   외방피라밋로는 피라밋로 외부에 모든 운동근육계를 포함한다. 이것은 기초 신경절, 뇌간과 소뇌로부터 생산한는 위치상의 통제에 연관된 간접적인 체계이다.
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   □ 대뇌 피질( Cerebral cortex )
   근육운동 발산에 연구된 대뇌 피질에는 두가지 주된 계급들이 있는데, 첫째는 초기 운동 피질을 형성하고 초기 지각 피질에 인접해 있는 것들이다. 이것들은 정확한 운동과 관련되어 있다. 이들의 아웃 풋은 피질척수로를통한 피라밋로를통하여 하강한다 운동근육부분의다. 른 계급은 초기운동근육 피질을 경유한 운동근육시스템에 접근한 추가운동근육부분(언어기능을 하는 부분과 같은 곳)으로 언급되어진다. 공간위치 지정과 각각의 수축의 시간 양쪽에 운동을 패턴화를 만드는 것은 이들 중점으로부터 나왔으리라 본다.
 · 뇌간 (Brainstem)
   이 곳의 운동수준은 신체의 인식 또는 각성의 일반적 인식 수준을 반영하는 경향이 있다.
   운동근육 신호를 외방 피라밋로를 통해 아래로 이어주는 핵들을 이 부분에서 발견할 수 있다.
   연관된 주요 핵들은 (1)적색 핵으로 적핵척수로를 하강하며. (2)전정 핵으로 굴근과 흥분한 신근에 의해 자세 구조에 영향을 주기 위하여 전정척수로내에서 하강하며, 
 (3) 망상척추로를 통해 하강하는 망상정보는 수정되며 척수 측에서 반사와 협조를 돕는다.
 
   □ 소 뇌 
   소뇌의 역할은 운동근육기술의 조절과 학습(정정 또는 비교평가를 통해)에 달려있다. 고유수용체, 시각화. 청각화와 대뇌 피질과 기초적인 신경 절로부터 같이 있는 통합된 정보에 의해서 소뇌는 운동근육 피질로부터 아래로 척수까지 모든 운동근육 중점의 정정을 발산 할 수 있다. 이 시스템 운동 없이는 덜 부드럽게 되고, 현저한 규칙적 범위에서 넘어가면 조절이 가능하다. 또한 균형과 자세조절을 유지하기 위해 요구되는 예기된 변화에서 감소도 있을 것이다.
 
  □ 새로운 반사기능의 습득 
 
   많은 형태의 반사기능이 있고 더 나아가 더 향상된 성향에서 그것들을 사용할 능력이 있다. 그러나, 만약 우리가 완전 새로운 운동들을 더 높은 효율성을 가지도록 발달시키기 위해 요구되어지면 어떻게 할까? 이부분에서,요구된 변화를 평가 발달하는 것이 중요하다.
   반복해서 말하자면 숙련된 동작은 본래 흔한 일이 아닐 수도 있는 유연한 운동근육운동이다. 그 운동은 간단하고 자연스러운 반사기능 그룹의 결합일 수도 있다. 그러나 때때로 다른 반사기능은 금지되어지거나 일시적으로 무시되어지는 것도 필요하다. 이것의 예는 전정 반사의 금지에 관해서 somersaults의 수행 내에서 발견되어진다. 덧붙이면 습득된 기술이 '부자연스럽게' 여겨지는 경향이 있는 이래로, 어떤 일에 대한 감각적인 trigger는 조건자극인 경향이 있다. 반사기능을 익숙하지 않는 자극들에 적응시키는 학습은 또한 한 요소인데, 이것은 연습과 함께 빠르게 증가되어야 한다. 이것은 기술 습득에 있어 수행은 그 기술의 이전의 학습과 연관이 있다고 언급한 최근의 연구에 따른다. 이들은 굳이 똑같은 형태일 필요가 없다. 이 양상은 다음 장에서 아주 자세히 다뤄질 것이다.  비록 아주 적은 횟수의 운동만이 즉 근육들이 어떤 기술적 일에 사용되어진다고 보이지만. 대부분의 근육조직이 아마 어느 정도는 연관되어질 것이다. 이것은 단지 타이핑하는 것처럼 상대적으로 단순운동에 연관된 기술을 연구해 봐도 알 수 있다. 각각 가장 중요한 요소는 일련의 조직적이고 구별된 정확한 손가락 운동으로 구성되어 있다. 이것들은 본래 피질조절 아래 있으나 척추반사에 의해 용이롭게 된다. 손의 위치, 팔과 어깨 또한척추반사 조절하에 있지만. 이것들은 외방피라밋로를 통한 기초적인 신경절로부터의 명령아래 에 있다. 시스템이 또한 움직이게 만드는 견고한 토대를 필요로 하는 것처럼, 이것은 척추대와 몸통. 다리 주위의 근육들의 역할을 제시한다. 이 시스템의 중요성은 등 아래쪽의 통증으로 아파하는 환자들에게 볼 수 있듯이 이것이 손상되었을 때 충분히 평가되어질 수 있다. 많은 근육 운동과 협력되는 것들이 자연반사기능을 최종 동작으로 조정하도록 요구되어지는 것은 자명한 일이다. 만약 피드백 조절 개념이 부가된다면(자판을 보지 않고 타이핑을 쳐봐라) 그 후에 복잡성이 더 증가된다. 피드백 조절은 원래 평가를 정확히 하는 방법으로서 가시화된 피드백을 기초로 한다 시간이 지나고 연습함에 따라 가시화된 피드백의 의존도가 감소하고. 다른 형태의 감각 피드백에 의해 대체된다. 이 사례에서 대체는 적절히 '터치 타이피스트' 이름지어진 것처럼 자기 자극에 감응할 수도 있다.
  이것은 또한 조절 강조 내에서 변이를 나타내주고 드라이빙 힘이나 방향을 보유하는 동안 몇몇 운동의 직접 조절을 피질이 양도하고 있는데서 설명되어진다.
  중점에서 변화들은 운동근육 시스템 프로그래밍과 연관되어 있고 근육 수축을 위해 새 공간과 일시적 관계를 가진 프로그램을 세우는 것도 필요하다. 프로토타입 기술에 대한 조건 자극들도 처음 때 보다 발달되어지지만 반면 아직도 많은 정도의 의식적 조절이 있다 의식적 조절은 수행을 느리게 하는 경향이 있는 과정시간을 증가함으로써 이를 확인할 수 있다.
  게다가 외부로부터의 운동의 협조가 있는데, 이것은 어떤 확실한 목적도 없어 보인다. 이런 여분의 운동들이 프로토타입 기술의 목표를 심지어는 방해할 수도 있다는 것이다. 그러나, 기술이 만들어지면 반사패턴은 더욱 조절된 내적인 피드백이 되고, 의식적 어져스트의 양상을 잃는다. 피질의 역할은 오히려 전술결정의 하나가 되는 것이다. 최종 숙련된 운동은 어느 정도 CNS 에 보관되고 간단한 제동rl에 의해 완전히 소환되어질 수도 있는데, 이것은 어떤 경우에는 의식적 필요 또는 요구의 표출일 수도 있다.
   기술이 더욱 정립됨에 따라. 여전히 따라오는 추가 운동근육 피질의 활동과 그 후의 운동 근육 피질이 나타날 것이다. 이것들은 아마도 어느정도 CNS 에 정장되었다가 간단한 감각의 trigger(아마도 추가 운동근육 피질을 경유한)에 의해 완전히 소환될 수 있는 이전에 학습된 형태의 수행과 연결될 수 있다. 운동근육 피질의 스승으로써 의 소뇌의 역할은 모든 형태의 운동근육학습에 중요하지 않을 수도 있다. 이 가설은 뇌 혈액 흐름의 두 가지 연구로부터 나오는데. 하나는 소뇌내방에 어떤 변화도 없는 것이고, 반면 다른 하나는 더 자동적이고, 덜 가시화된 기술로써 연습에 의해 약해지는 소뇌성 혈액 흐름 내에 변화를 보여준다. 그러므로. 소뇌는 학습된 기술의 습득보다는 강화에 더 관련이 있다는 것이다.
   미리 학습된 하중의 기술들의 구축과 용이성의 기술은 새 운동근육기술을 위하여 초기의 연습동안 채택된다고 제시되어왔다. 이러한 기술들은 초기의 습득단계동안 기술 수행에 빠른 증가를 설명해 왔다. 이것은 수행의 빠른 증가와 동시에 생기는 처음 몇 번의 시도동안 반복되는 시도와 함께 운동근육 피질과 추가운동근육지역으로의 혈액흐름내에 증가를 보여주는 최근의 증거에 지지되어 왔다.

  □ 기술 습득의 실제 가이드라인 
 
   새로운 기술의 습득은 다음의 간단한 지침으로 용이해 질 수 있다.
(1) 최종운동은 더 작고 간단한 반사기능으로 분해될 수 있으며. 계속 연습되어져야 한다.
(2) 피드백은 수행 동안 이루어져야 한다.
(3) 피드백은 기술과 그에 따른 trigger에 적합한 양식이어야 한다(다시 말하면 공간시각 화인데 이것은 강사 또는 이상적인 수행의 첨가된 이미지로 학생이 수행하는 가시화된 것처 럼 )
(4) 원치않거나 또는 혼란시키는 반사는 착수되어져서는 안된다. 메니플레이션 기술에서 시작하는 입장의 어떤 교육 과정에서의 학생의 경험은 운전을 배우는 것과 같다고 종종 말하곤 한다. 일단 도로에 나가면 학생들은 실제로 운전을 배운다. 이것은 대부분의 사람들이 인정하기 원하는 것보다 더욱 실제의 상황이라는 것이다. 그러나 양 형태의 기술습득은 만약 공간시각화 피드백 요소들이 피할 수 있는 사건들이 있기 전에 더욱 진지하게 다루어진다면 보다 쉬워질 것이다.


 제 4장 
 카이로프랙터의 지료 자세를 대안 고잘 
 
   □  서 론 
 
   직업과 관련된 근골격구조의 이상증후는 성장기 건강관리와 현대산업사회에서 발생되는 사회, 경제적 문제들로부터 비롯된다. Hildebrandt(1987)의 연구에 따르면 척추질환의 발병은 연령, 체력단련운동, 체력단련과 관련된 근육강화운동, 이전의 척추질환 및 개개인의 직업등과 연계된다고 한다. 그 밖에도 격심한 육체적 노동, 장시간에 걸쳐 앉아 일하는 것, 짐을 자주 올리거나 내리는 일, 몸통을 돌리거나 밀고 당기는 행동의 반복등도 척추질환의 원인이 된다고 한다. 그러나 Andersson은 (1985) 척추질환이 고된 노동이나 파격한 육체적 움직임과 같은 하나의 원인보다는 이러한 요인들이 함께 작용해서 발병한다고 주장했다. 이러한 요인들은 개별적인 효과에 관계없이 척추에 부담을 가중시키고 있으며 직접적인 외상보다는 작업활동상 무리한 노동이 척추질환에 있어서 더욱 위험한 요인이라고 발표했다. 척추질환의 발병이 어느 특정요인과 결부시키는 것은 매우 어려운 일이다. 그러나 육체적 노동에서 비롯되는 6가지 행위(자주 등을 구부리거나 물건을 들어올리는 일, 힘을 가해 밀고 당기는 일 .반복적으로 계속되는 작업행위, 픽세이션된 작업활동자세)는 직업적 위험요소로 증명되었다.
  Pheasant(1993) 역시 인체 환경공학적으로 볼 때 웅크린 자세로 장시간 일하는 것은 척추 질환의 원인이 된다고 증명하였다. 이런 발병요인들(위험요소)은 카이로프랙틱 기관에서는 일상적이라고 해도 과언은 아니다. 따라서 작업환경과 작업유형이 척추질환과 매우 밀접한 관계가 있다는 주장은 당연하다.
 
  □ 직업적 상해와 카이로프랙터 
 
   카이로프랙터는 매일 지속적인 압박요법과 각기 다른 치료자세에 따른 손놀럼으로 이루어지는데 이러한 작업행위는 잠재적으로 반복되는 기계적인 작업량으로 인해 근골격구조에 영향을 미친다 환자의 몸을 감싸안고 늘리거나 드는 일. 몸을 굽히거나 몸통을 비트는 등의 카이로프랙틱 기술과 방법들은 치료사에게 무리를 주는 행위이다. 쓰러스트 기술에 앞서 지속적으로 테이블 위의 환자를 들어올리고 환자의 몸과 체중을 감당하여 그들의 자세를 재조정하는 일은 카이로프랙터에게 대표적인 전문적인 위험요소들이다. 전반적인 스트레스는 실제로 모빌라이제이션 절차 동안 증가하는데 카이로프랙터들은 그 때 거북한 자세로 장시간 있어야 한다. 카이로프랙터 기술은 전방 좌방 후방으로 몸을 굽힌 채 반복되는 카이로프랙틱 기술을 시행하는 게 대부분이다 이 때 비트는 자세는 물리적인 위험요인이며 디스크 탈구을 촉진시킨다는 것이 증명되었다. (그림4-4) 특히 위쪽 척추와 견갑대(shoulder glrdle)는 상처를 입기 쉬운데 그것은 반복해서 손으로 밀거나 긴 레버역할을 하는 동안 일의 하중이 높아지기 때문이다. (그림 4-5)
 몸을 앞으로 숙인 채 계속 다리를 구부리거나 펴고 있는 자세는 요추접합부(lumbos3caljunction)에 기계적인 영향을 미치게 된다. 다행스럽게도 카이로프랙터는 실습 시에 계속 자세를 바러준다.
 많은 움직임과 다양한 치료자세는 요통질환의 발병률을 저하시키고 계속 몸을 구부리거나 비뚤어진 자세에서 오는 기계적인 스트레스도 감소 시에는 효과가 있다. 계속 쓰러스트와 미숙함에서 오는 부적합한 카이로프랙틱 방법과 기술의 결합은 근골격을 다치게 하며 이러한 직업적 질환은 척추에 국한되지 않는다. 누르고 미는 요법을 하고있는동안 보조하고 있는 연조직은 계속 상처를 입게되는데 이러한 기계적인 압력은 견갑대, 팔꿈치, 손목관절에 악영향을 끼친다. 이와 관련된 내용인 제 5장과 제 6장에서 자세히 설명하기로 한다. 직업과 관계된 요통의 위험요인들은 이미 증명된 바 있으며 이러한 기계적이고 개별적인 요인들은 카이로프랙터들에게 경각심을 준다. 직업적인 척추질환은 연령(35-50세)과 성별에 따라 직접적인 영향을 받으며, 흡연과 허약체질도 직업적 척추질환을 유발시키는 원인이 된다.
 
 반면 자세. 체력단련, 근육강화, 척추의 유연성, 키. 비만 등은 비교적 덜 중요시 된다. 무엇보다도 작업조건에 관련된 상호작용이 객관적으로 척추질환의 보다 더 중요한 발병원인이 되며 다양한 움직임의 방법 또한 발병원인이 될 수 있다. Mior와 Diakow는 1987년 카이로프랙터 500명을 조사하였는데 그 결과 척추질환의 발병률이 전체적으로 87%였으며 특히 하부척추질환을 호소하는 사람이 74%화 되었다. 이러한 수치는 일반인은 물론 격심한 육체노동자의 발병율보다 높은 것이다.
 ▲ 그림 4-1  ▲ 그림 4-2  ▲ 그림 4-3
  Diakow와 Cassidy(1984)의 연구에 따르면 캐나다 치과의사의 경우 57%로 이는 물리치료사들의 척추질환 발병률 52%와 비슷한 수준으로 나타났다. 카이로프랙터들의 높은 발병률은 전문종 사자들을 증명할 수 없는 연구상의 편차일지도 모른다. 왜냐하면 그들은 척추질환 통증으로 괴로을 때면 카이로프랙터에게 완전히 치료받을 수 있기 때문이다. 성별의 차이에 관한 보고서는 남녀 카이로프랙터를 비교한 것으로 남성들이 대부분 허리의 통증을 호소하는 반면 여성들을 가슴의 통증을 호소하고 있다.
 어깨통증은 남녀 모두에게 공통적으로 비슷한 수준이나 여성에게 좀 더 많이 발생한다. 이와 같은 보고서를 통해 다양한 카이로프랙틱기술을 실행하는 사람의 경우에는 신전이 작은 사람에게 어깨와 위쪽 척추에 물리적 스트레스가 매우 크다는 것을 알 수 있다. 그리고 여성보다는 남성이 육체적으로 강하기 때문에 교정시술에 많이 이용됨을 알 수 있다.
  ▲ 그림 4-4   ▲ 그림 4-5

  Adams와 wood는 이러한 성별간 차이점들은 남성이 여성보다 손의 쥐는 힘이 세고 체중이 많이 나가기 때문이라고 주장한다 따라서 남성들은 여성보다 상체에 스트레스를 덜 받는 편이며 남성의 신체조건을 효과적으로 활용하고 있음을 알 수 있다. 상체와 체중의 효과적인 이용은 아무리 강조해도 지나치지 않는다. 그리고 이 연구에서는 치료시 전문가의 능력과 환자의 요구가 일치하지 않아 부적합한 방법이나 저급한 기술을 실행할 경우 치료기간이 단기에서 장기간으로 진행될 수 있음을 지적하고 있다. 카이로프랙터의 위치(자세), 치료대의 높이 그리고 환자의 체구크기는 병인학적 요인으로서 분리되어 있다. 그러므로 특정직업에 대한 위험요소가 부각되고 있는데 그것은 카이로프랙틱에 종사하는 사람들의 경우 근 골격구조에 많은 기계적인 압력을 받기 때문이다. 그렇다면 전문가로써 우리는 이러한 위험요소들을 어떻게 최소화할 수 있겠는가?
 첫째, 각각의 척추부위에 대한 체계적 검토와 다양한 기술의 분석을 관련기술의 분석과 전문치료사의 치료실습의 검토와 접목시키는 것이다.
 임상적인 삶은 너무나 일상적 이고 습관적이므로 날마다 똑같은 치료기술의 실행은 만성적 과용 신드롬을 유발시킬 수 있다. 카이로프랙터들은 본래의 직업적 취약점을 컨트롤하고 제한하기 위해 노력해야만 한다. 각각의 환자마다 똑같은 치료과정을 실행할 경우 그 효과가 줄어든다는 점에 대해, 카이로프랙터들은 같은 치료결과를 이끌어내는 다양한 치료기술을 깨닫게 되었다. 그리고 테이블 양면을 효율적으로 이용해 압박을 하는 것이 가능한 한 근골격구조의 피로와 메커니즘 통증을 감소시킬 수 있다는 것을 알게 되었다. 카이로프랙터들은 일상적인 치료습관이 몸에 베어있으며 그러한 몇몇 기술을 사용하여 의학적인 결과를 도출해 냈다. 어쩌면 의학적 결과보다는 일상적인 치료습관에 대한 의문점이 더욱 많을지도 모른다 하지만 객관적으로 보면 비슷한 치료결과를 갖는 상호교환 가능한 기술의 영역을 넓히는 것이 유리한 것은 사실이다. 앉히거나 서는 등 환자에게 다양한 자세를 취하게 하는 것은 과중되는 기계적 압력이 누적되는 것을 확실히 덜어준다. 그리고 전체적인 체력단련, 긴장된 근육을 풀어주기 위한 신장, 견갑대 안정에 도움이 되는 상체강화등도 압력 누적을 감소시킨다. 둘째, 환자치료에 유용한 정교하고 특수 제작한 테이블을 사용해야 한다. 테이블은 환자와 카이로프랙터 모두에게 유용하고 편안해야 하며 특히 상하 수직 조절이 가능해야 한다. 다기능 적인 테이블의 사용은 더 많은 카이로프랙틱 기술을 가능하게 하며, 의료장비의 수준도 향상시키게 된다 고정 테이블은 환자의 신체조건이 고려되지 않아 치료 시에 카이로프랙터들은 환자에 따라 각기 다른 높이에서 일을 해야한다. 이러한 경우 자세의 균형과 체중의 안배를 깨뜨리고 카이로프랙틱 효과를 떨어뜨리는 동시에 환자와 카이로프랙터 모두에게 상해를 입히게 되는 위험이 있다. 이러한 일들은 일반 테이블을 이용하는 다수 카이로프랙터 클리닉을 더욱 두드러지게 나타나고 있다. 임상학적인 상황을 과소 평가한 채 환자를 컨트롤하는 것은 매우 위험하다. 다시 말하면 'togo'또는 파열(crack)'과 같은 것으로 관절을 억지로 밀거나 움직이는 것은 비합리적인 방법이다. 즉각적인 재검사에 의한다. 이내믹한 쓰러스트의 미는 효과는 환자에게 일어나는 어떤 위험요소와 추가적인 노력 없이도 기능회복에 효과적인 작용을 한다. 빠르고 낮은 진폭(고속저진폭).쓰러스트의 사용은 척추질환을 치료하는 매우 효과적인 방법이며 강직된 부분을 움직이는 과정을 포함한 노력에 비교하면 매우 효율적이고 빠른 효과가 있다. 카이로프랙터는 치료하는 사람과 환자 모두에게 적합한 객관적인 치료방법을 선택해야 하며 그런 결정은 그 동안 치료경험과 치료 과정시 깨달았던 다각적인 방법들을 통해 이루어진다. 혹시 다양한 많은 환자와 각기 다른 상황 아래 그들의 치료가 향상되지 못한다면 카이로프랙터들은 그들의 기술을 유지하기 위한 최소한의 위임을 가져야 한다. 마지막으로 카이로프랙터들은 시간의 제약성과 미숙한 치료능력으로 인한 자신들의 기술적인 취약함을 무시해버리는 경향이 있다는 것도 잘 알려져 있는 사실이다. 이것은 우리의 생활이며 능력이며. 우리의 생활과 능력은 우리자신의 건강에 의존하는 매일 실행하는 치료기술과 아주 밀접한 관계가 있다. 자세를 편안하게 하고 균형을 잡는 것은 체력의 소모와 노동시간을 절감할 수 있게 한다. 치료자세에 대한 자각과 높이가 자동 조절되는 테이블을 사용하는 것은 직접적인 질환을 감소시킨다. .제4장에서는 개략적으로 카이로프랙터들이 치료자세에 대한 기본적인 문제점을 검토하였으며 자세한 내용은 다음 장에서 다루도록 하겠다. 치료자세에 대한 짧은 견해는 인간의 잘 균형 잡힌 직립자세에 국한될 수 있다.
 카이로프랙터의 관점에서 본 자세는 효율적인 치료를 위해 매우 중요하며 효율적인 치료를 위해서는 카이로프랙틱 기술과 정신적인 기술들이 복합적으로 높은 수준으로 결합되어 져야 한다. 효과적인 치료를 위한 효율적인 힘의 전달은 카이로프랙터가 몸의 중심을 어떻게 컨트를 하느냐에 달려있다. 임상학적 위험요소를 예방하는 것에 못지 않게 그에 대한 임상학적인 위험요소를 자각하는 것도 중요하다. 가장 적합한 치료자세는 급소점과 신체해부학적인 컨택부위의 위치와 밀접한 관계가 있는데 이상적 자세에 대한 관점에서 보면 이것이 카이로프랙터의 최적 자세이며 다이내믹한 쓰러스트를 이상적으로 컨트롤하고 카이로프랙터의 체중을 효율적으로 이용할 수 있는 바른 자세이다.
 
  □ 경추(Ceryical spine)
 
 최근에 카이로프랙틱에 대한 금기성과 복합성에 대해 주목되고 있는데 지나친 반복적인 움직임에 대해서는 간과되고 있다. 카이로프랙터에게 기동성은 상하양쪽 경추에 안전하고 자신있는 치료를 하는데 중요한 역할을 한다. 다음에 설명되는 카이로프랙틱 치료에 있어서 카이로프랙터의 위치와 자세에 대한 몇몇 가지 양상들은 경추에 직접 영향을 준다. 그리고 치료시에 발생되는 통상적인 실수들이 소개되며 카이로프랙틱 요법의 적절한 자세와 위치에 대한 설명이 서술되었다.

  (1) 치료 때 머리부분에서 환자의 머리를 들어올리는 경우 카이로프랙터는 두 다리를 곧게 펴고 등을 완전히 굽힌 채 서 있게 되는데 이러한 자세는 요추를 구부리는 시간을 증가시키고 다이나믹한 강력한 쓰러스트의 컨트롤과 효율성을 감소시킨다. 환자의 목과 머리를 오랫동안 들어올리는 행위는 자세를 비뚤어지게하고 팔의 피로를 가중시킨다. 경추를 굽히면 굽힐수록 허리근육의 기계적인 작업량은 더 많아진다.
▲ 그림 4-6
 
 (2) 그림4-7은 메니플레이션 쓰러스트에 앞서 카이로프랙터의 치료자세와 환자의 편안한 안전성을 보다 많이 설명하고 있다. 카이로프랙터들은 체중을 분배하기 위해 무릎과 힘을 구부리고 사지를 낮게 하는 자세로 기계적인 장점을 활용한다. 경추와 요추 각도를 낮추는 것은 척추근육의 피로를 줄여주기 위한 것이다. 카이로프랙터는 체중을 테이블에 의지하고 들어올리는 것을 쉽게 하기 위해 45도 정도 굽은 자세를 취한다. 카이로프랙터의 급소부분이 경추위로 오게 하는데 이는 몸의 중심을 환자 에게 밀착시켜 카이로프랙틱효과를 최대화 하게 한다.
 
▲ 그림 4-7
 
 (3) 카이로프랙터는 위쪽 팔 근육과 관절이 비대칭되는 것을 최소화하기 위하여 팔을 양어깨와 팔꿈치와 같은 각도로 구부리고 몸에 바짝 부친다. (그림4-8) 긴장상태에 있는 척추부위와 관련하여 카이로프랙터의 급소의 위치에 주의를 기울여야 한다. 환자의 머리무게는 팔과 위쪽 척추의 작업량을 줄여주는 헤드피스에 의해 지탱된다.
▲ 그림 4-8

 (4) 카이로프랙터의 앉은 자세는(앉아서 치료를 할 경우) 척추부위의 각도를 조절함으로써 요추와 흉추의 작업량을 덜어준다. (그림4-쏜 카이로프랙터의 의자는 환자의 신체조건을 고려하여 높이가 조절되는 것이어야 하며 이족 저쪽 양측으로 움직일 수 있어야 한다. 컨택점 위에 급소(jugular notch)를 위치하는 것은 곤란 하며 그것은 어깨에 무리를 주며 카이로프랙틱의 효율성을 떨어뜨리게 된다.
 
▲ 그림 4-9
 
 (5) 서서 경부 관절에 카이로프랙틱 기술을 하는 경우 발목과 무릎, 허리를 굽혀 힘을 분배함으로써 척추에 가중되는 작업량을 줄이는데 도움이 된다. 이 때는 쓰러스트에 있어 팔과 손의 위치를 최적화하기 위해 환자의 의자는 높이가 조정가능해야 한다. 이런 경우 해로운 것은 환자의 안정성이 떨어진다는 점인데 이는 머리의 무게 관련 자세 때문이다. 만약 환자가 너무 크거나 작을 경우에는 쓰러스트 효과는 감소한다.
 
▲ 그림 4-10
 
  □ 흉추(thoracic spine)
 
 흥추 메니플레이션에는 2가지 장점이 있는데 첫째, 환자들은 복와위에서 보다 안정하고 일반적인 치료를 가능케 하며 둘째, 흥곽의 기계적인 안정성은 과도한 움직임을 예방한다. 복와위는 압박할 부위가 픽세이션되어 있기 때문에 환자를 편하게 하며 카이로프랙터는 환자를 컨트롤하는데 안정적인 자세를 취할 수 있고 손으로 누르는 압박효과를 증가시킨다.
 다음에 설명되는 몇 가지 기본적인 자세는 흥추 메니플레이션과 직접 관련되어 있다. 그리고 공통적으로 일어날 수 있는 일반적인 에러들은 구체적인 자세와 치료방법들과 함께 설명 되어 있다.

  (7) 그림4-11은 환자에게 닿는 손의 컨택하는 위치와 카이로프랙터의 급소의 위치를 정확히 보여주고 있다.  카이로프랙터의 어깨는 장력을 푼 편안한 상태로 테이블을 향해 구부리고 팔꿈치는 굽은 상태를 유지해 준다. 카이로프랙터는 체중안배를 위해 테이블에 기대어 기계적인 압력을 줄이고 몸통은 거의 구부리지 않는다.
 
  ▲ 그림 4-11
 
  (2) 카이로프랙터는 테이블과 환자 모두에게 45도로 위치한다. 몸통, 골반, 엉덩이와 사지는 주요관절의 비틀림(torsion)을 방지하기 위해 45도 각도를 유지한다. 팔은 균형있게 대칭으로 포개는데 이는 카이로프랙틱의 효과를 상승시키고 급소와 중심과 관련하여 카이로프랙터의 압력을 감소시키는 효과가 있다.
 
▲ 그림 4-12
 
 (3) 그림4-13은 머리에서 몸통 발끝까지 45도 굽힌 자세로 치료하는 전반적인 효과를 보여주고 있다. 급소는 흉추위에 컨택한 손위에 위치한다. 몸의 중심은 체중분배에 유리한 자세로 위치하고 카이로프랙터의 엉덩이와 무릎은 몸에 자극을 주는데 유리하도록 구부려야 한다. 체중을 효과적으로 활용하기 위해서는 앞쪽다리에 체중을 싣고 환자의 테이블 위에 효과적으로 기대어 놓으며 뒤쪽다리는 발바닥을 구부리며 밀어 체중을 앞으로 실어준다. 그리고 아래부분의 사지에 탄력을 넣는다.
 ▲ 그림 4-13
  (4) 그림4-14는 카이로프랙터가 테이블로부터 떨어져 몸을 뒤로함으로써 테이블을 보조해주는 힘을 경감시키고 중심위치의 유리함도 감소시키고 있음을 보여준다. 이러한 치료자세는 결과적으로 몸을 떨어뜨리는 쓰러스트를 불리하게 하며 카이로프랙터의 체중이용효과도 감소시킨다. 그러나 그림4-73은 카이로프랙터들이 전반적으로 많이 사용하는 자세로 이럴 경우 굽은 각도는 커지고 어깨압력은 더욱 증가하면 급소와 환자에 닿는 손의 컨택하는 점이 분리되게 된다.
 
▲ 그림 4-14
 
 (5) 카이로프랙터가 환자를 감싸는 기술은 몸을 많이 구부려야 하기 때문에 척추의 허리와 골반부위에 압력을 주게된다. 그러나 카이로프랙터가 테이블을 향해 45도 각도로 위치한 채 무릎과 허리를 굽혀 몸의 중심을 환자에게 밀착하면서 기대게 된다면 기계적인 과잉하중의 효과는 없어질 것이다. 어깨를 테이블과 평행하게 유지하는 자세는 요추와 흉추가 뒤틀리는 것을 줄여주며 팔이 비뚤어지는 것도 컨트를 해준다.
 
1 그림 4-15
 
 (6) 경추와 요추의 메니플레이션 테크닉은 급소(juejlar notch)와 기능이 저하된 위치를 정확히 파악해 이용해야 한다. 테이블에 기댄 채 무릎을 굽히는 것은 등의 중심 위에 체중을 분산시키는 효과가 있으며, 비록 무릎의 굽힌 정도가 다소 심하더라도 기계적인 압력을 줄이는 효과가 있다 이 때 어깨는 편하게 하고 척추의 뒤틀림을 줄여야 하며 견갑대를 누르는 힘은 극대화시킨다.
 
▲ 그림 4-16




제 4장 
카이로프랙터의 치료 자세에 대한 고찰 
 
  □ 요추/골반(lumber/pelvic)
 
 심하고 만성적인 요통 환자의 관리와 치료법은 이미 많은 논문과 연구를 통해 증명되었다. 일반적으로 이 질환의 발병률이 높은 것은 카이로프랙터들이 이 질환의 치료에 가장 많은 시간을 보내는 것으로 잘 알 수 있다. 이 질환과 관절병 발병률이 카이로프랙터에게 많이 나타나는 것은 측면의 자세인 환자에게 반복적이고 다양한 기술을 사용하는데 이 때 육체적인 소비가 심하고 물리적인 기술이 요구되기 때문이다. 이러한 치료는 환자의 움직임과 그들의 체중에 카이로프랙터의 체중을 동시에 컨트롤하므로 치료사들의 물리적인 소비는 증가할 수밖에 없다. 환자는 복와위나 앙와위 상태에 비해 측와위는 불안정한 압박을 할 경우 카이로프랙터의 관절이나 연조직이 손상될 수 있다. 다음 그림과 그에 대한 설명들은 카이로프랙틱 치료 시에 나타나는 기초적인 자세에 대한 조언이며 그러한 문제점들이 허리와 골반에 직접적인 타격을 준다는 것을 보여주고 있다.
 
 (1) 이 그림은 측와위 환자의 허리를 돌려주는 압박을 할 때 상체에 대칭성을 보여주고 있다. 척추 위에 닿는 손 위쪽의 급소가 위치하고 있는 어깨는 사각임을 명심해야 한다. 환자의 상체를 보조하는 ◎과 손을 누르고 있는 팔은 대칭이 되어야 하면 그 자세는 거울에 비춰진 모습과 흡사해야 한다. 이러한 자세로 치료할 때 상체의 뒤틀림과 어깨의 압력이 적어지게 된다. 그리고 환자의 척추는 거의 움직임이 없어야 한다.
 
▲ 그림 4-17
 
 (2) 대조적으로 이 그림은 압박치료시 흔히 발생하는 실수들을 보여주고 있다. 그림을 보면 왼쪽 어깨가 특히 돌아가 있는데 이러한 자세는 팔을 뒤틀리게 하고 상체의 연조직에 압력을 주게된다. 또한 이런 자세는 손목과 팔꿈치의 각도를 지나치게 과장하여 힘의 분배와 쓰러스트 효과에도 악영향을 준다. 흉추와 요추 모두는 비뚤어져 있는 상태이며 몸의 굽은 정도마저 심하게 커져있다. 또한 중심이 너무 낮아, 어깨와 요추작업량을 증가시키게 되고 환자의 상체 역시 많이 비뚤어지게 되며 유연성마저 손상시킨다.
 
 ▲ 그림 4-18

  (3) 이 그림은 앞서 설명한 바와 같이 허리를 돌린 측면자세로 카이로프랙틱치료를 하고있는 모습이다. 이때 주의할 점은 요추와 흉추가 모두 비뚤어져 있어 어깨의 각도가 지나치게 과장된다는 점이다. 그리고 팔 다리와 힘이 뒤틀린 상태이므로 이들 관절들의 작업량이 증가되게 된다. 이러한 자세로 효과적인 바디 드롭 (body drop)을 실행한다는 것은 무리가 있다.
 
▲ 그림 4-79
 
 (4) 그림4-17와 비교하여 그림4-장은 어깨와 상체에 관한 전체적인 대칭성을 보여주고 있다. 카이로프랙터는 환자 위에서 몸의 중심을 잘 잡아 힘과 체중을 골고루 분산시킬 수 있어야 하며 이 때 몸의 각도는 테이블에서 45도 각도 자세로 위치한다. 몸의 굽은 정도는 여전히 불안정하지만 환자와 테이블에 체중을 의지하기 때문에 기계적인 효과는 떨어진다고 본다.
 
▲ 그림 4-20
 
  (5) 이 그림은 측와위동안 치료대위의 환자의 체중과 움직임을 컨트롤하는 것은 카이로프랙터의 다리 사이에 있는 환자의 위쪽다리를 조금씩 누르는 것으로 컨트롤하며 힙 레버에 있어서 압력과 다리 드롭의 과장됨을 줄여준다. 테이블과 발사이의 각도가 45도임에 주의하고 특히 왼쪽 발의 위치를 명심해보자. 이는 테이블과 환자를 향해 체중을 앞으로 실어주는 효과가 있고 환자의 자세를 보조하는데도 도움을 준다. 그리고 카이로프랙터의 발은 힘에서 멀리 떨어뜨려야 한다.

 (6) 이 그림을 보면 카이로프랙터의 발이 환자의 다리에 틈을 만들어 넓게 위치하고 있음을 알 수 있다. 환자의 움직임이 커지게 되어 컨트롤을 최소화하게 된다. 오른쪽 발을 바깥쪽으로 회선 시키는 것은 몸을 굽히는 동안 보이지 않는 압력을 가할 수도 있다 
 
▲ 그림 4-22
 
 (7) 팔과 손을 이용한 기본적인 메니플레이션 테크닉은 그림4-23∼4-26 을 보면서 설명하기로 한다. (그림4-23) 과 (그림4-24)를 보면 기계적인 이점을 살리기 위해 그리고 레버 팔을 짧게 하기 위해 카이로프랙터의 팔과 몸이 가깝게 위치하고 있음을 알 수 있다. 이는 결과적으로 카이로프랙터들의 압력을 감소시키려는 효과가 있다. (그림4-24)는 목표관절과 어깨의 대칭과 관계된 아주 바람직한 자세를 보여주는데 이는 가장 적합한 치료 자세라고 할 수 있다.
 
 ▲ 그림 4-23    ▲ 그림 4-24

제 5장 
손 . 팔 . 어깨 위치 및 테크닉 방법
 
  □ 서 론 
 
 메니플레이션을 이용한 카이로프랙틱 요법의 적용은 손을 접촉하는 능력이다. 손을 환자에게 대는 것은 카이로프랙터와 환자사이의 표현되지 않는 중요한 의사소통을 의미한다. 카이로프랙터와 환자의 상호작용은 '카이로프랙틱 치료의 회선'으로 표현되어졌고 카이로프랙터에게 가치 있는 정보를 제공한다. 또 이러한 요법은 환자에게 카이로프랙터의 능력과 기술을 인정하게 한다. 손은 환자의 아픈 곳에 부드럽고 편안하게 놓으며 반면 너무 강한 힘은 환자를 불안하게 만들 수도 있고 치료목적을 위협할 수 있다. 더 나아가 환자의 지나친 불안은 압박치료방법을 변화, 수정, 중지시키는 지시로 받아들여져야 한다. 손은 가장 정교한 감각기관으로 카이로프랙터가 환자의 반응을 알거나 성공적인 치료를 수행하기 위하여 요구되는 힘, 깊이, 속도의 양을 판단하는 것을 돕는다. 조직의 생리학적 한계지점을 결정하는데 필요한 고유수용성 피드백의 유지를 막아서는 안된다. 이러한 생각을 강화하기 위한 어느 방법도 크게 향상되어야 한다. 카이로프랙터의 손의 지나친 장력은 환자와 치료결과에 따라 자동적으로 인지될 것이다. 임상기술의 감각을 전달하는 능력과 환자를 다루는 능력은 카이로프랙틱 압박치료부분의 주요한 요소이다 이것이 임상적 요구를 충족시키기 위한 손의 힘. 유연성, 민첩성을 발달시키기 위한 카이로프랙틱 기술의 방법들에 관련된 것이다. 손은 입상적으로 유용하게 다양한 다른 모양과 자세를 지닌 대단한 솜씨를 나타낼 수 있다. 또한 접근하기 힘든 해부학상의 지점까지 다루어 트위스트할 수 있다. 손은 기본적인 도구이다. 이 도구를 가장 잘 활용하기 위해서는 손의 사용법과 잠재성을 알아 일을 좀 더 쉽게 할 수 있다.
 우리가 배워야 할 첫 번째의 손 자세로는 환자에게 맞는 힘을 줄 수 없고 단지 전달 지점이라는 것이다. 전완, 손의 무리한 장력은 힘의 효과적 전달과 컨택을 왜곡시킨다. 손은 특징적으로 작게 생겼는데 컨택지점과 카이로프랙틱을 위한 가장 효과적인 완충제 역할을 한다. 
 만일 환자와 닿는 컨택지점이 적을수록 더 적은 힘이 주변조직으로 흩어져 그 결과 더 적은 일이 요구되는 것이다. 에너지의 전달로 부드러운 컨택은 힘의 전달지점에서 환자에게 통증을 덜 준다. 이런 기본개념과 쓰러스트는 몸 전체로부터 즉 어깨를 통하여 팔 밑으로, 짧은 레버망을 통해 손으로 생겼다는 사실의 깨달음은 임상적 전망 속으로 녹아들어야 한다 이 힘은 충격 쓰러스트가 상당할 때 생긴다.
 만일 손이 잘 못 놓였거나 약하거나 뻣뻣할 때 손의 부드러운 조직, 관절 그리고 손가락은 쉽게 상처를 입을 것이다. 환자에게 전달된 힘은 왜곡될 수 있으며 주변조직에 비효과적 으로 스며든다. 4장에서 미리 논의한 것처럼 어깨, 팔꿈치, 팔목의 부드러운 조직들은 잘못된 자세와 운동망에 따라 부적절한 힘의 전달로 위험해진다. 적용된 힘으로 몸에 다시 전달되는 똑같은 양의 반대되는 힘이 존재한다. 이러한 힘의 사용은 확실히 카이로프랙틱 분야와 다른 치료에서 잘못된 사용으로 상처를 낳는다. 운동망에 따른 불필요한 전달 힘과 관절의 지나친 운동은 잠재적으로 더 높은 사고를 일으킬 수 있다. 교육적 발전 단계에서 부적절한 물리적,교훈적 으로의 복귀는 효과적인 정신운동기술습득을 방해하며 필요이상으로 긴 의료방법들을 강화시킬 수 있다 손은 카이로프랙틱 치료법의 활용에 사용되는 가장 중요한 짧은 레버 컨택지점이다. 좋은 손 기술의 향상과 민첩성이 필수적인데 과도한 힘을 쓰지 않고 환자의 몸에 자신 있는 컨택능력을 완벽하게 하는데는 많은 연습이 필요하다. 손이 잘 훈련되었을 때는 능숙,유연하며 정교화된 움직임일 수 있다.
 카이로프랙틱 기술이 처음에 소개되었을 때 학생들은 손을 망치로 사용하려는 경향이  었다. 뼈를 뼈에 대는 것이 낫다라고 생각하면서 마지막 방법으로 이것을 고려하였다. 학생들은 단단하면서도 부드러운 컨택이 환자에게 덜 통증을 준다는 것을 이해해야 한다.
 걱정과 장력으로 불편한 환자는 자연스럽게 카이로프랙터의 최선의 노력을 거부할 것이다. 당신이 치과의자에 앉았을 때로 돌아가 의자에만 의지할 수 있는 상황에서 얼마나 단호히 당신의 머리가 뒤로 젖혀져 있는지를 회상해보면 이 가상의 생각은 비생산적이며 크게 실망스러운 일이다. 학생들은 환자로부터의 반응에 역점을 두어야 한다 이는 관련된 구조와 자세를 보여주고 느낌을 배우기 위해서이다 이 감도를 습득하기는 어렵지만 반응의 완전한 이해는 전체 압박 기술의 연속적 행위에서 많은 것을 가르쳐 줄 것이다. 인간의 악수는 상당한 돈이라고 간주된다. 다른 개인과 꽉 잡는 행위는 많은 것을 나눈다. 악수는 사업거래를 시작하거나 끝낼 때 하는 것으로 알려져 왔다. 이것은 자신감과 성숙을 드러내며 상대방에게 믿을 수 있도록 신뢰감을 준다. 이러한 인간상호작용은 카이로프랙틱요법과 의사소통 측면에서 중요하고 기본적인 면을 구성한다. 전체 카이로프랙틱요법에 대한 반응과 복잡함은 다행스럽게도 임상에 잘 사용되지 않지만 감정 변화에 따른 호소하는 면에 의지한다. 우리 직업에서는 경골의 과도한 압박, 요추의 지나친 트위스트 등의 치료요법을 적용할 여지가 없다 요통을 위한 압박치료의 성공은 통증감소와 환자의 만족도와의 결합인 듯 하다. 환자들은 친절하게 치료받았을 때 호의적으로 반응한다. 이것이 '가벼운 터치'와 더불어 임상내용에서 시작된다. 
 이 장에서는 카이로프랙틱 요법에 사용되기 위해 개발된 기본 손 자세와 관련된 기술들을 보여줄 것이다. 손의 능숙함과 세밀한 움직임을 통제할 수 있을 때 까지  매일 이런 기술들을 연습하는 것이 바람직하다. 팔목과 팔꿈치를 통한 손, 팔 어깨의 각을 이룬 관계는 증가하는 직업적 장력/장력상처들의 측면에서 또한 보여줄 것이다.
 
   □ 카이로프랙턱 메니플레이션의 컨택 핸드 
 
 피부표면컨택과 환자의 해부학적 레버로 사용될 수 있는 부분이 손에 적어도 12개 있다(그림 5-1)
 이런 컨택지점들은 특별한 카이로프랙틱 테크닉에 따라 다양하게 사용된다. 다양한 기술들의 기본적 손의 자세가 보여질 것이다. 카이로프랙터들은 개별적으로 선호하는 것을 개발하겠지만 능숙함은 모든 기술들에게서 얻어지는 것이 바람직하다.
 
  □ 손의 자세와 기술 
 
  효과적인 언어는 부드럽고 천천히하며 단호한 면이 있다. 학생은 환자에게 이러한 기술을 적용하기 전에 먼저 자신의 손의 자세와 컨택지점을 능숙히 할 수 있어야 한다. 손을 자유롭게 사용하기 위한 유연성과 민첩성을 기르는데는 시간이 걸린다. 

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 그림5-1 카이로프렉터가 이용하는 손의 다양성을 띤 일반적인 컨택 지점 
 1.피스폼(두상골-pisiform) 
 2.소지구(chypothenar)
 3.중됐metacarpal) 
 4.근골(calcaneal) 
 5.지구(thenar)
 6.엄지-모지(thumb) 
 7.지절-시지(interphalangeal)
 8.사지 손가락의 말단패드 
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  □ 카이로프랙틱 아치 
 
 카이로프랙틱 아치 자세가 가장 기본적인 카이로프랙틱 손 자세이다. 이 자세는 가장 유용한 손의 자세인데 이는 척추의 골반에서 기본적 카이로프랙틱 기술을 배을 때 필요한 일반적 컨택지접들이 최대로 노출되기 때문이다.
 아치형의 손의 자세는 카이로프랙터와 환자사이에 완충을 제공한다. 이 자세는 자연스러운 손의 자세이다. 왜냐하면 편한 자세에서 척골 이탈의 해부학상 기능적 경향 때문이다. 학생들은 그들 자신의 손에 필요한 기술을 습득하는데 요구되는 민첩성과 정교한 속도조절능력을 향상시키기 위한 연속적인 단계들이 있다. 손과 손가락 관절의 유연성은 다음의 기술을 배우는데 도움을 줄 것이다. 학생과 졸업생이 깨달아야 하는 필수적인 요건을 손과 손가락 근육의 훈련된 통제와 이며 모든 기술의 습득을 촉진시킨다는 것이다. 기본적 카이로프랙틱 기술의 소개, 이어 유연성 향상운동을 나타낼 것이다. 이것은 다른 기술과의 결합으로 매일 연습하는 것이 바람직하다. 몸전체의 유연성, 힘, 심장혈관 균형을 위한 일반적 운동 프로그램은 카이로프랙틱 테크닉을 습득하는 동안에 요구되는 새로운 물리적 요구를 충족 시키는데 부합된다.
 향상된 근육속도와 조화, 동시에 근력 훈련을 통한 운동관절범위의 안정성 증가는 신경근육계에 적절한 변화를 일으킬 것이다. 이것은 주동자의 더 완벽한 활동과 근육의 조화, 더 큰 연결망의 힘을 가져온다. 속도, 힘, 조정, 정교함 등은 기본적 압박기술 향상을 위한 핵심적 요소들이다. 힘과 유연성 향상의 중요성은 여러분에게 이런 기술들을 배우는데 확신감을 줄 것이다.
 
 (7) 엄지와 검지손가락을 멀리하는 능력은 다양한 해부학적 위치 주변의 컨택손가락을 전략적으로 움직이기 위해 필요하다. 그러므로 손망의 유연성이 최대로 된다.  이것은 또한 다른 손가락에도 펴질 수 있다. 그림5-2a 는 엄지와 다른 손가락의 자세를 보여준다.
 
▲ 그림 5-2a
 
 5-2b는 느린 발전적 신장(SDS) 또는 수축이완 신장 (PNF)의 과정을 사용한 유연성을 보여준다. 어떤 자는 선천적으로 유연성을 가진 자와 느슨한 인대요소를 가진 자도 있음을 기억하라. 만일 당신이 라이트하게 연결되어 유연성이 덜 하다면 시간을 가지고 규칙적인 신장으로 유연성을 향상 시켜야 한다.
 
 ▲ 그림 5-2b
  
  (2) 손목을 90도 굽히고 펴는 능력은 카이로프랙틱 기술에 필수적이다. 그림5-3a는 요구된 굴곡을 보여준다.
 ▲ 그림 5-3a
  그림7-3b와 그림5-3c는 SDS와 PNF에서 소개한 자세를 보여주는데 SDS와 PNF에서 손목과 전완근육의 부드러운 조직확대와 운동범위의 증가를 위해서이다. 팔꿈치는 이 운동 중에 비교적 곧게 유지한다. 
 ▲ 그림 5-3b
 
  그림5-3c는 시술자의 손 등과 손 안쪽이 테크닉 할 때, 밀기동작을 할때, 신전할때, 관절을 유영하게 한다.
  ▲ 그림 5-3C
 
   * 72.PCX *
  3) 균형계획의 일부로써 힘은 이러한 기술을 배우는 것을 촉진시키며 카이로프랙틱 테크닉을 행하는 동안 발생할 수 있는 관절 상처를 줄일 수 있다. 손목과 손의 힘을 점차 증가시키고 안정시키기 위한 어떤 방법이라도 사용될 수 있다. 팔 전완, 손가락의 신전근과굴근의 메커니즘을 위한 조그만 아령을 사용함으로써 균형을 이루어야 한다. (그림5-4a)
 
  그림 5-4a
 
 (4) 우선 팔뚝에서 굴곡과 신전을 하면서 그 다음 팔과 어깨까지 반복적으로 한다. (그림5-4b)
 
▲ 그림 5-4b
 
  (5) 특별히 쓰러스트 기술 면에서 어깨와 윗몸의 힘, 유연성, 지구력의 증가가 또한 유용하다. 팔 신근과 어깨를 감싼 부분의 스트레칭은 운동범위와 어깨 메커니즘의 효율을 향상시킬 것이다 (그림5-5a)
 
 ▲ 그림 5-5B
 (6) 어깨부분을 균형있게 하기 위한 가벼운 무게에 의한 잦은 반복운동 프로그램은 그림5-5b에서 보여준다. 단순한 push-ups와 수영프로그램을 포함해서 더 구조화된 운동은 몸 전체의 균형발전을 위한 이번이나 다음 장에서 나타날 카이로프랙틱 테크닉을 배우는데 필수적인 힘과 지구력향상에 도움을 준다.
 
 ▲ 그림 5-5b
 
  (7) 단순한 push-ups(그림5-6a)과 수영 프로그램을 포함한 전체적인 신체 기술의 향상을 위한 더 구조적인 적합한 프로그램(그림5-6b)을 가지고 있는 것은 이 장에서나 다음 장에서 나을 여러 가지 메니플레이션 기술을 배우기 위해 필요로 하는 힘과 인내를 길러줄 것이다.
 
 ▲ 그림 5-6a
 
  이 방법프로그램은 수영선수의 자세에서 조화된 운동시 몸전체의 균형을 잡아주는 동작 운동이다.
 
 ▲ 그림 5-6b
   □ 카이로프랙틱 아치 핸드 테크닉 
 
 이 교재에서는 편리성과 지속성을 위해 단지 오른손만 나타내었지만 양손 모두 능숙함이 민첩성과 함께 당연히 요구된다.

  (1) 시작자세는 손가락을 약간 벌린 채 평평한 표면에 놓는 것이다. 이 자세에서 장력은 없어야 한다. 이 때 손의 약간의 척골이탈이 생긴다. 이것이 손의 자연스런 자세이며 그렇지 않았을 때는 이같이 해주어야 한다. (그림5-7 )
 
▲ 그림 5-7
 
  (2) 다음단계로 다리 혹은 V자형태로 손의 관절을 들어 굽히는 것이다. 표면에 닿는 면은 엄지의 외방, 손가락 끝, 손바닥 끝이다. 이 때 손이나 전완 근육의 장력은 없어야 한다. (그림5-8)
 
▲ 그림 5-8
 
  (3) 엄지손가락을 바깥쪽으로 약간 뻗으면서 천천히 돌린다. 이 때 손, 편찬의 장력이 없어야 한다. 표면과 닿는 면은 새끼손가락패드, 피스폼(pisiform), 4번째 손가락 끝부분이다. 다음으로 손의 무게를 안정시키기 위해 손가락을 조금 넓게 벌린다. 이 자세는 프로급 당구 선수들의 자세와 비슷하다.
 
▲ 그림 5-9a

  이 그림은 교정시에 피술자의 신체부분에 완전히 밀착시키는 자세이며 누르는 방법을 말한다.
 
▲ 그림 5-9b
 
 (4) 이 운동패턴이 일단 연습될 때 해부학상의 컨택 지점에서 손을 안정시킬 목적으로 부드러운 조직을 단단하게 하기 위한 손가락의 사용법을 아는 것은 중요하다. 손가락을 넓게 벌린 채 수건 위에 손을 올려놓고 앞에서 설명한 1-3단계로 연습할 수 있다. 이번에는 손가락을 수건에 부드럽게 누르며 손가락으로 수건을 당겨 조직을 당기게 한다. 동시에 손꿈치에서 반대방향으로 수건을 당기며 손을 천천히 내린다. 새111손가락 패드와 피스폼(Pisiform)이 수건표면에 닿은 채로 다리자 세로 끝마쳐야 한다. 컨택을 안정하게 하기 위해 주로   굴근에 약간의 장력이 있다. 편찬에 지나친 근육오장은  없게 한 채로 손과 손가락에 똑같은 양의 장력이 주어져야 한다.
 
▲ 그림 5-10
 
  이 그림은 교정시에 피술자의 신체부분에 완전히 밀착시키는 자세이며 누르는 방법을 말한다.
 
▲ 그림 5-9b
 
 (4) 이 운동패턴이 일단 연습될 때 해부학상의 컨택지점에서 손을 안정시킬 목적으로 부드러운 조직을 단단하게 하기 위한 손가락의 사용법을 아는 것은 중요하다. 손가락을 넓게 벌린 채 수건 위에 손을 올려놓고 앞에서 설명한 1-3단계로 연습할 수 있다. 이번에는 손가락을 수건에 부드럽게 누르며 손가락으로 수건을 당겨 조직을 당기게 한다. 동시에 손꿈치에서 반대방향으로 수건을 당기며 손을 천천히 내린다. 새111손가락 패드와 피스폼(Pisiform)이 수건표면에 닿은 채로 다리자 세로 끝마쳐야 한다. 컨택을 안정하게 하기 위해 주로 굴근에 약간의 장력이 있다. 편찬에 지나친 근육오장은 없게 한 채로 손과 손가락에 똑같은 양의 장력이 주어져야 한다.
 
▲ 그림 5-10

 이 그림은 교정시에 피술자의 신체부분에 완전히 밀착시키는 자세이며 누르는 방법을 말한다.
 
▲ 그림 5-9b
 
 (4) 이 운동패턴이 일단 연습될 때 해부학상의 컨택지점에서 손을 안정시킬 목적으로 부드러운 조직을 단단하게 하기 위한 손가락의 사용법을 아는 것은 중요하다. 손가락을 넓게 벌린 채 수건 위에 손을 올려놓고 앞에서 설명한 1-3단계로 연습할 수 있다. 이번에는 손가락을 수건에 부드럽게 누르며 손가락으로 수건을 당겨 조직을 당기게 한다. 동시에 손꿈치에서 반대방향으로 수건을 당기며 손을 천천히 내린다. 새111손가락 패드와 피스폼(Pisiform)이 수건표면에 닿은 채로 다리자 세로 끝마쳐야 한다. 컨택을 안정하게 하기 위해 주로 
굴근에 약간의 장력이 있다. 편찬에 지나친 근육오장은 없게 한 채로 손과 손가락에 똑같은 양의 장력이 주어져야 한다.
 
▲ 그림 5-10

  (5) 손목과 기본 손의 컨택관계에서 손, 전판의 자세는 중요하다. 이는 컨택지점을 통한 몸중심에서 팔, 팔목, 손과 견갑대에서 근육집중으로 생긴 힘을 더 잘 전달한다.
  새끼손가락을 컨택하고 기본적 다리(bridge) 손 자세를 취하고 전판과 팔의 각도는 770-? 77도 정도 되게 한다. 이 때 손과 팔꿈치는 피지만 지나치지 않게 하며 어깨는 자연스럽게 내린 상태에서 약간 가슴을 향하게 한다. (그림5-11) 팔목과 손에 장력을 느끼도록 팔을 앞. 뒤를 움직인다.
 
▲그림 5-11
 
 (6) 손자세기 술을 배을 때 직면하는 일반적인 에러가 3가지가 있다. 일정시간 이상으로 팔목의 지나친 신전은 상처를 입힐 수도 있다. 페스폼(Pisiform)만이 하니라 소지구 결합의 컨택이 바람좌하다. (그림 57b)
 
▲ 그림 5-9B
 
  i) 학생들은 유일한 컨택으로 페스폼(pisifcrm)만 생각한다. 손가락을 모두 올리는 것과 팔목을 지나치게 피려는 경향이 있다. 이는 아치자세의 안정을 게대 팔을 지나치게 굽게 한다. 페스폼(Pisiform)은 뼈의 컨택으로  이것을 환자에게 적용하였을 때 한자에게 아픔을 느끼게 할 수 있다(그림5-12b)
 
▲ 그림 5-l2b
 
 ii) 학생은 종종 정확한 컨택지점을 찾지만 손가락을 거꾸로 된 V자 다리자세를 취한다. 이것은 손 컨택과 분리된 컨택지점의 느슨한 조직을 제거하는 것을 돕는 것을 막는다. (그림5-13)
 
 ▲ 그림 5-13
 
 iii) 학생들은 손과 손가락의 근육을 필요이상으로 장력하려는 경향이 있다. 손가락은 아치자세에서 항상 장력이 없어야 하는데 이는 테이블 쵸면으로부터 쉽게 들어올리기 위해서이다. 단지 굴근의 약간의 수축이 있으면 된다. (그림5-74)
 
 ▲ 그림 5-14

  □ 카이로프랙틱 아치 핸드 컨택의 다양성

 손의 기본적 V- 아치 형태의 다리자세는 다른 분야의 카이로프랙틱 과정에서 사용되는 중요한 손 배열방식에 기초를 제공한다. 이 자세는 환자와 카이로프랙터사이의 힘의 전달을 위한 필수적인 유연성과 다양성을 제공한다. 다음에 나오는 3가지는 중요한 척추 아치 이탈들이다.
 
 (1) 전환과 팔꿈치를 90도 자세로 유지하고 손이나 손목에 외전(supination) 또는 내전(pronation)이 없는 채로 테이블 가장자리에 걸쳐라. 그런 다음 손바닥 관절을 아치 형으로 하고 손목을 떨어뜨려 라.(그림5-75) 손 자세는 단단하게 하지만 손/팔의 근육에 지나친 긴장은 없다. 아주 작은 양의 척골이탈이 팔목에서 생긴다.
 
▲ 그림 5-15
 
  (2) 가운데 손가락은 아치형을 안정, 강하게 하기 위해 2.3번재 손가락에 의해 강화된다. 동시에 가운데손 가락과 손목은 더 굽혀지고 편찬근육에 적절한 장력을 일으킨다. ( 그림5-76a)
  가운데손가락에 힘을 집중한다. 손가락은 여전히 움직일 수 있어야 하며 손에 최소한의 장력을 준다. 이 방법이 'Goose-neck'자세로 알려졌고 요추에서 카이로프랙틱과정들의 컨택으로 표준적으로 사용된다. 척추 아치형이 어떻게 유지되며 엄지손가락이 얼마나 잘 퍼졌는지 보아라(그림5-l6b)
 손끝은 매우 작은 부분이지만 컨택지점을 담고 있으므로 5번째 손가락을 펴는 것은 자유이다.
 
▲ 그림 5-l6a
▲ 그림 5-l6b

  (3) Goose-neck자세를 배을 때 인식되는 에러가 한 가지 있다. 손목을 의도된 각도로 구부리지 않았지만 카이로프랙틱 아치형을 여전히 유지한다. (그림5-17)
  이것은 아치형태의 기계적 유용성과 컨택지점의 효과를 타협하는 것이다. 다른 문제는 팔뚝과 손의 너무 작은 장력이나 지나친 장력이다.
▲ 그림 5-17
 
 검지/중수/지절(손가락 마디)의 컨택 (Index/Metacarpa77terphalangeaB entact)
 
 특별한 컨택과 관련된 균형과 통제는 가장 배우기 어려운 것 중의 하나이다. 이것은 일부 이 컨택지점에서 가장 흔하게 사용되는 경골의 부드러운 조직의 복잡하고 민감한 특성 때문이다. 단단하지만 유연성을 유지하는 능력과 조직과 조화된 컨택은 학습에 있어서의 목표라고 할 수 있다.
 
  시작자세는 팔꿈치의 각도를 77도로 하고 척골 이탈에서 장력이 전혀 없는 손목은 손의 중간자세를 취한다. (그림5-18) 손목의 굽힘이 없으며 약간 미끄러지듯 해야한다.
 
▲ 그림 5-18

  (2) 손은 왕성한 척골이탈이 이루어지는데 두 번째 손가락은 전완의 선과 거의 수직을 이룬다. 이 행동은 두 번째 손가락의 가장자리의 손가락 컨택지점을 실질적으로 노출시킨다. 손목은 중립을 유지한 채로 엄지손가락은 지속적으로 뻗친다. (그림5-17) 손과 손가락은 여전히 느슨한 형태이며 장력은 없다.
 
▲ 그림 5-19
 
 (3) 이 기술의 완결 마지막 자세로 두 번째 손가락을 지지하기 위해 손마디 관절을 약간 구부리며 손가락을 모은다(그림5-20)
  손가락에 상당한 탄력이 있어야 하는데 이는 결국 감각적 경구조에 쿠션으로 작용된다. 전완, 팔은 팔목과 함께 일직선을 이룬다.
 
▲ 그림 5-20

  (4) 이 컨택을 배을 때 인식되는 2가지 주요한 에러가 있다 
  i) 손과 손목의 척골이탈동안 이를 지나치게 구부리는 것이다. (그림5-21) 손목이 이러한 자극 쓰러스트에 상처를 입을 수도 있다.
  ▲ 그림 5-21 
 
  ii) 손목이 충분하게 척골이탈이 되지 않아 그 결과 손7손가락 컨택지점이 수직의 마치는 자세와 맞지 않는다. (그림5-7) 이런 자세에서 컨택은 너무 단단하고 넓어 척추의 민감한 구조에 반하여 미는 타입의 쓰러스트를 형성한다.
  ▲ 그림 5-22
 
 □ 첨지손가락 컨택 
 엄지손가락 컨택(thump contact)은 주로 레버의 머리로 사용되는 자궁경부척추와 연결된 카이로프랙틱 기술에 사용되며 경골척추의 회선카이로프랙틱기술에도 사용된다 엄지는 대부분 척추과정컨택을 위한 특별히 부드럽고 살이 많은 컨택을 제공한다. 다른 컨택기술처럼 임상에 직접 적용하기 전에 연습되고 배워야 할 특별한 손과 팔의 움직임이 있다. 느리고 통제된 움직임 패턴의 중요함을 염두하라. 이 방법이 사용될 때 첫 번째 손가락 마디의 관절은 상처 입기 쉽다는 것을 명심하라. 또 손 전체 근육강화-특별히 엄지패드 부분에서-를 명심 하라. 이런 기술의 습득동안에 손을 잡는 것을 배우는 것은 부드러운 조직을 보호할 것이다.
 
 (1) 시작자세는 손끝 컨택이 그림5-18에서 묘사한 손과 전판이 일직선으로 척골 이탈된 것과 비슷하다. 사다리꼴이 되도록 똑같은 양만으로 테이블의 끝을 잡는다. 이 때 손은 아치형 이고 손가락은 쿠션을 잡는다. (그림5-23)
  어깨는 균형을 유지한 채로 지나치게 구부리지 말고 편안하게 한다. 팔꿈치는 어깨가 아니라 손목 주변을 중추한다.
  이런 기술향상을 통해 손목, 전완, 상판을 일직선으로 유지하고 편안히 한다. 팔은 몸쪽으로 가까이 한다.
 
▲ 그림 5-23

  (2) 엄지컨택기술과 관련된 2가지 인식되는 에러가 있다. 팔과 어깨의 축의 행동없이 손목의 굽힘과 불충분한 척골이탈은 운동망 구조에 지나친 스트레스를 가져와 이 기술의 전체적인 효과를 왜곡시킨다. (그림5-24)
 
▲ 그림 5-24
 
  중수/소지구(Metacarpayhypothenar) 컨택은 손의 외방의 살이 있는 부분으로 비록 카이로프랙틱 기술면에서 작은 컨택이지만 복잡하면서도 단단한 표면을 제공한다. 이제까지 배운 다른 기술과 마찬가지로 다양한 배열방식으로 이런 기술의 결합은 지속적으로 정교하고 통제된 움직임을 수행하기 위하여 손의 훈련이 필요하다.
 
  (1) 핸드브리지는 테이블에 덮인 자세로 약간 수직으로 올라와 있으며 컨택면은 단지 hypothenar eminence(소지구 융기)의 가장자리 측면과 중수 (metacarpal)이다. 손에 장력이 없어야 한다. 
▲ 그림 5-25

 (2) 다음으로 손목을 천천히 펴서 융기의 외방부분이 실질적인 컨택점으로 만들어라 손목을 약간은 구부린다. (그림5-26a)
▲ 그림 5-26a
 융기의 굴근과 신장근에 약간의 근육수축이 있으므로 다섯 번째 손가락은 컨택한 지점과 평정함을 유지하면 컨택한 지점은 단단하다. (그림5-죠7) 
 ▲ 그림 5-26b
 
 (3) 이 기술을 습득하는데 인식되는 작은 에러 한가지가 있다. 필요01상으로 손을 방사선으로 이탈하려는 경향이다. 이는 전판의 과다한 근육수축을 초래하여 컨택지점을 불안하게 하며 손목에 무리를 준다. (그림5-27)
 
 ▲ 그림 5-27
 
 이 컨택은 소지구/피스폼(Hypothenar/pisirorm)컨택을 대체하는 것으로 임상에 상당히 잘 사용되고 있다. 단 한가지 문제는 이는 자연스런 손의 자세가 아니라는 점이다. 이는 힘의 일부를 낭비할 수 있는 조금은 큰 근육조직이다. 그러나 엄지응기는 그것의 근육부피로 환자에게 편안함을 주며 동시에 특별한 컨택지점을 준다. 지구(Thenar) 컨택의 두가지 타입으로 복와위(Prone)와 앙와위(supine)가 있다. 복와위 컨택은 주로 하흥부(lower thoracic) 메니플레이션에 사용되는 반면 앙와위의 지구 전방 흥부(Supine thenar anterior thoracic)와 늑골 압박과정에서 가장 흔하게 사용된다.
 
  복와위 
 기본 척추아치로부터 손과 전판을 천천히 엄지 패드가 표면의 컨택면이 될 때까지 안쪽으로 기울인다 
  (그림5-28) 아치형은 유지된 채로 손을 약간 비튼다. 회내(pronation)는 단지 손목에서만 이루어지게 한다.
  ▲ 그림 5-28
 
 (2) 엄지손가락을 두 번째 손가락 쪽으로 내향함으로 지구근육(Thenar muscles)011 장력이 생긴다. 4번째, 5번재 손가락은 약간 위로 올린다(그림5-29a). 이는 엄지융기의 중심에 테이블 혹은 해부학상 지표와 함께 완전한 수축을 가져온다. (그림5-7b) 엄지와 첫 번째 두 번째 손가락으로 손을 지탱한다.
 ▲ 그림 5-29

 (3) 이 기술 습득과 관련된 작은 에러 한가지가 있다. 즉 컨택지점의 지나친 회내(pronating)는 팔과 어깨에 무리를 준다. 이는 자연스러운 자세가 아니며 어떠한 지나친 움직임도 언젠가는 많은 문제를 발생시킬 수 있다.
 
▲ 그림 5-29b
 
 (1) 손바닥을 위로 올라가게 하며 손가락은 모으며 엄지손가락은 손바닥에 가까이 붙인 채 손을 테이블 위에 놓게한다. (그림5-30)
 
 ▲ 그림 5-30
 
  (2) 엄지손가락을 2번째 손가락 선에 붙도록 내게한다. (그림5-31)
  마크된 (") 지구 근육(thenar musculature)의 수축을 최대로 한다. 이 컨택지점은 단단하지만 환자에게 편안하다.
 
 ▲ 그림 5-31

  * 87.PCX *
  (3) 손가락 뼈마디 관절들을 굽해라. 이같은 행위는 더 좋은 해부학상 컨택 지점을 만들어 준다. 손에는 장력이 없으며 엄지패드에 약간의 수축이 있게 된다.
 ▲ 그림 5-32
 
  □ 결 론 
 
 이 장에서는 카이로프랙틱 요법과 관련된 손의 컨택자세들을 이해하는 측면에서 다루었다. 카이로프랙틱 요법의 적용과정에서 자신의 손을 숙련되게 자신감있게 사용하는 능력의 중요성을 또한 강조하였다. 이는 특별히 대학생 수준에서 상당히 중요하고 기본적인 기술들이다. 손목과 팔꿈치에서 지나친 움직임 없이 불필요한 상처를 피하기 위해서 손과 팔의 근육을 적절하게 유지하는 중요성을 또한 언급하였다.
 연속적인 단계와 기초적인 움직임에 더 깊은 주의와 집착을 보이는 것은 메니플레이션 기술의 학습과 개발 그리고 장시간의 섬세한 메니플레이션을 증가시킬 수 있다.
 카이로프랙터의 손과 환자사이의 관계는 전문적 임상 커뮤니케이션의 필수 불가결한 측면으로써 간과되어서는 안된다.

 
 제 6장  쓰러스트(밀기) 테크닉과 다른 움직임 
 
   □  서 론 
 
 카이로프랙틱 요법은 가장 흔히 사용되는 요통의 치료 형태로 성장하고 대중적으로 받아 들여지고 있다. 매뉴얼 의학 분야에서 메니플레이션 기술의 많은 부분중 짧은 레버 쓰러스트 기술에 기초한 강한 속도. 낮은 폭, 단일의 강력한 쓰러스트가 가장 오래 지속되고 일반적으로 실행되는 것으로 인정돼 왔다. Meade et al.(1990)은 '강한 속도, 낮은 폭 메니플레이션이 외래환자 요통을 역학적으로 치료하는 것과는 아주 다르게 카이로프랙틱 효과에 역할을 하는 뚜렷한 요소 중 하나이다'라고 시사했다.
 
   □  정 의 
 
 '관절 메니플레이션' 용어는 항상 오해의 소지가 있다. 정의에 따르면 카이로프랙틱은 관절이동을 증가. 복구시키는데 다른 매뉴얼 테크닉을 포함하는 일반적 용어이다. 그것은 또한 운동의 국부 혹은 부분 범위를 증가시키기 위해 척추에 적용된 수동적 물리적 처치로 묘사되었고 관절 메니플레이션과 동원으로 세분화 될 수 있다. 관절 메니플레이션은 두 가지로 정의되는데 하나는 운동활동 범위 내에서 또는 벗어나서 각 척추간 마디에 숙달된 수동적 움직임이고, 또 운동을 회복시키기 위해 계획된 수동적 움직임의 노련한 치료-손을 사용하는 것이다. 모빌라이제이션,메니플레이션, 어져스트들의 용어는 교체할 수 있고 어떤 혼동도 없이 정기적으로 사용된다. 그러나 어져스트와 메니플레이션의 적용과 사용에는 명백한 차이가 있어서 메니플레이션 분야에서 논쟁거리가 되고있다. 모든 메니플레이션 절차는 길거나 짧은 레버로 적용되는 다양한 면적의 고.저속도 쓰러스트을 사용한다. 강한 속도 방법은 메니플레이션에, 모든 낮은 속도 기술 모빌라이제이션에 관한 것이다. Schafer and Faye는 유사한 신장, 당기기, 누르는 힘을 떨어뜨리기 위해 알맞은 낮은 속도 기법 용어를 사용해 유사한 분류를 한다. 다이내믹한 쓰러스트를 통합시키는 고속도 기법은 카이로프랙틱의 특징이다. 결집은 저속도 반복적 진동에 반해 떼니플레이션은 면적 쓰러스트에 분류된 하나의 고속을 포함한다. 척추 메니플77이션은 두 줄기로 분류된다. 불명확한 긴 레버조정과 구체적 카이로프랙틱 실습과 매우 유사한 고속도 카이로프랙틱이다. 모빌라이제이션과 메니플레이션은 구별돼야 하고 각각의 정의를 필요로 한다고 주장되어 왔다.
 모빌라이제이션은 환자를 조절하면서 관절이 수동적 범위 안에 남겨지는 더 느린 기법이고. 메니플레이션은 환자조절 없이 수동적 범위를 초월하는 더 빠른 기법이다. 카이로프랙틱 요법은 척추관절, 비 척추관절에 적용되는 모든 메니플레이션 기법을 대표하는 대중성을 가지게 되었다. 그것은 척추와 맞은편 척추부위 조직을 자극하고 마사지하고 모빌라이즈, 메니플레이션하는데 사용되는 모든 절차를 포함하는 일반적 넓은 의미의 정의를 포함한다. 모빌라이제이션은 관절운동의 생리학적 비활성 범위의 비쓰러스트 정의형태로 정의되는데 어져스트는 관절운동의 비활동 범위 끝에 전달되는 주의 깊게 규칙적인 쓰러스트나 힘의 메니플레이션이다. 상세하게 명료한 척추관절 어져스트먼트의 정의는 Sandoz에 의해 소개되었고, Cassidy et at이 적용했다. '메니플레이션은 활액관절이 갑자기 해부학적으로 완전한 경계를 초과하지 않고 정상적 생리적 운동범위 이상으로 전달되는 동안의 수동적 매뉴얼 조치이다'.주 특징은 정상적 비활동 범위 움직임의 마지막에 주어지거나, 관절 파열소음이나 다른 생리적 반응을 동반하는 짧고 갑자기 주의 깊게 전달되는 쓰러스트이다. 명백하게 하기 위해 메니플레이션이나 어져스트 용어는 매뉴얼 기술 요법의 관점에서 같은 것으로 간주되고 상호적으로 사용될 것이다. 공통요소는 고속도,저면적 다이내믹한 강력한 쓰러스트이다.
 
   □ 쓰러으트 (밀기) 기술 
 
 쓰러스트는 근력, 자세와 몸무게의 조합을 사용한 조절된 힘의 변환이다. 이것은 운동의 비활동적 범위의 거의 마지막이나, 관절캡슬의 탄력성의 한계, 주변의 부드러운 조직, 조직 장력의 지점이나 탄력적 장애에 전달된다. 쓰러스트는 관절의 해부학적 완전함을 넘어서거나 자극하지 않는다. 이 독특한 기술은 정제된 균형과 정확성의 예술 형태이다. 필요한 신경 근육 반사와 그것을 조절하고 익히는 능력을 획득하기 위해서 많은 실습이 필요하다. 쓰러스트는 정확한 충격속도에 도달하는 동안 어져스트 가속단계로서 묘사되었다 게다가 속도와 깊이 조절은 관절메니플레이션의 2가지 중요한 정신운동 기술로 간주되었다. 속도는 고속과 특정관절의 분리를 최대화하는 것을 돕는 강력한 쓰러스트의 짧은 지속성분 결합이다. 저 면적은 해부학적 완전성 경계에서 관절구조를 보호하는 기능을 한다. 이것을 양적 용어로 나타내면 Mennell은 어떤 활액관절에서 관절의 크기를 움직이는 역할은 어떤 평면에서도 1/5인치보다 작다. 비록 이 동작이 관절의 중립위치에서 탄력성을 나타내지만 메니플레이션 쓰러스트 동안에 필요한 깊이의 지침을 제공할 수 있다. 메니플레이션 혹은 어져스트 절차는 전형적으로 동작의 비활동적 범위의 끝에서 관절의 탄력저항에 적용된다. 이 점 이상에서 동작은 주축혼란과 이탈된 장지관절의 진공현상동안 3-5mm범위 내에서 기록되었다. 이 것은 아주 작은 거리로 관절움직임에서 신체변화에 필요한 깊이는 아마도 아주 미세함을 나타낸다. 지관절 축견인의 결과가 척추나 골반관절의 복잡한 기계학적 행위를 묘사하기 위해 외삽법으로 추정되어서는 안 된다. 그럼에도 불구하고 이러한 활액관절의 특성은 약간의 상호작용을 견뎌내야 한다.
 게다가 메니플레이션 절차동안 발생하는 움직임과 대부분의 힘이 불필요하게 주변조직과 관절 속에서 소산되고, 반면에 대부분의 기술은 메니플레이션 가능한 손상을 고립시키는 능력 안에 있다는 것이 논쟁거리가 될 수도 있다. 이것은 생리적 한계에서 길고 짧은 레버조절의 중요성을 강조한다. 일단 이것이 완성되면 힘의 양은 실제적으로 작다. 환자의 인내심과 조직에 관해 필요한 촉진과 고유수용 기술은 민첩한 쓰러스트만큼 중요하다.
 
  □ 환절 장력 개념 
 
 속도. 힘과 쓰러스트 깊은 구성요소의 조절을 이루는 것 외에. 학생들은 초기에 '압축관절, 예비하중의 고유수용개념, 관절락킹의 순간을 이해하기 위해 학습해야만 한다. 이 개념은 예비 어져스트 장력, 예비쓰러스트, 장력-세트 혹은 간단히 관절 장력으로 언급되어졌다.
 이것은 목표된 관절의 탄력 장애를 포함하고 구성요소를 지지하는 관절의 최대 생리적 저항 포인트를 점차적으로 발전시키는 감각으로 간주된다. 이 조직감각은 비 쓰러스트 결집 절차동안에도 중요하다. 이런 감각이나 고유수용 상태는 '조직 장력감(775)으로 언급된다.
이것은 근육이나 관절의 움직임 동안에 신장이나 장력감의 양, 질적인 이해이다. 관절장력은 활동적 혹은 피동적 운동의 범위를 통해 '완화'를 취하는 과정과 관계된다. 실습과 경험으로 시술자는 어떤 조직 형태나 조건에 적절하게 적용되는 힘의 양을 정확히 가늠할 수 있다. 775는 시술자가 쓰러스트가 적용되어야 하는 정확한 순간을 확인시 켜준다. 이것은 테니스 용어로 '공의 가장 잘 맞는 부분을 치는 것'과 유사하다. 이 기술은 진공현상에 필요한 쓰러스트 에너지와 힘의 양을 경제화 시키고 후방 처치 손상을 가능한 줄인다. 학생은 쓰러스트 기술이 도입되기 전에 신체조절 개념이해를 학습해야 한다. 그렇지 않으면 서툰 기술 개발과 실행을 하게된다. 관절의 점성과 탄력성을 이해하려면 관절운동학, 관절면과 주변지지 구성요소의 시각적 작업 이론이 필요하다. 775는 카이로프랙터가 메니플레이션 절차의 각 요소들을 적절하고 느린 동작과 전체적으로 매끄러운 리듬감으로 조화시키게 한다. 어떤 말로 재확인을 해도 카이로프랙터의 능력을 환자가 인식하는데 대체될 수 없다. 개업의와 환자의 컨택은 카이로프랙터의 손 압력에 민감한 신체적인 것이다. 환자의 순종. 편안함과 만족감이 성공적인 환자 치료의 큰 구성요소이다. 정확한 775개발은 적어도 최소 힘의 적용을 보증할 것이다.

   □ 객관적인 피드백 
 
 재학시 훈련기간에 척추정신운동 기술의 수행을 측정하는 객관적 시스템의 필요가 점점 뚜렷해지고 있다 이것은 다이내믹한 쓰러스트 깊이와 속도에서 특히 중요하다.
Corlett(1992)는 어져스트 모월장치를 사용해서 척추훈련과 타글 쓰러스트의 속도와 넓이 사이의 관계를 연구했다. 그는 4년 정도의 척추기술 훈련에서는 타글 쓰러스트의 속도의 변화는 없지만 타글 쓰러스트의 면적은 훈련으로 현저하게 감소함과, 4년차에 학생들은 쓰러스트의 면적을 조절하고 실행의 고속도를 유지하는 것을 학습하는 것을 발견했다 Byfield etal(1995)은 학습과정에 가치 있는 반응을 제공할 수 있는 모의 관절 역할촉진 동안에 발생하는 힘과 치환을 양적으로 측정 가능함을 보였다.
 기술수행을 모니터하고 기록하는데 용이한 고속도 비디오와 모델의 사용은 더욱 효과적인 교윽 반응을 제공한다.
 
   □  쓰러스트 기법의 일반적 고찰 
 (1) 특성, 위치, 방향, 힘과 요소변화.
 쓰러스트는 전체 메니플레이션 절차의 한 면일 뿐이다 그것은 카이로프랙터와 환자의 준비단계가 수행된 바로 뒤나 마지막에 적용되는 기술이다 환자 휴식, 관절 분리. 자세와 쓰러스트 특성의 혼합이 최소 압력을 동등하게 한다. 과제를 학습하는데 절대적인 집중과 주의가 필요하다. 비록 메니플레이션 생물역학과 신경 학상의 효과가 이점에서 대부분 추론적 이지만 부적절한 기술과 서툰 기법 선택으로 카이로프랙틱 요법의 유독한 결과를 기록한 큰 형태의 증거가 있다. 환자의 특정 필요에 상관없이 각각 환자에게 똑같은 깊이, 속도 쓰러스트 메니플레이션을 적용하는 것은 현명한 임상적 판단이 아니다. 적절한 메니플레이션 기술이나 기법을 최고 적절한 시간에 적용하는 것은 카이로프랙터의 책임이다. 모든 환자가 고속도 쓰러스트 메니플레이션을 필요로 하거나 호의적으로 응하는 것은 아니다 메니플레이션 혹 어져스트 쓰러스트는 순간적 비공격적 자극이다. 그것은 깔끔하고 힘있고 날카롭고 가볍게 빠른 근육 수축으로 묘사된다. 쓰러스트의 속도, 방향. 힘은 카이로프랙터의 기술이 환자의 필요와 매치 함으로 결정되는 요소들이다. 힘은 환자의 조직. 고유저항력과 매치하기 위해 조정되는데 만약 초과되면 손상을 일으킬 수 있다. 쓰러스트 또다른 특성은 융통성에 있다. 쓰러스트는 전체척추나 골반대와 사지의 기능장애를 효과적으로 치료하는데 기본으로 도입된다 무엇보다 쓰러스트의 가장 큰 특징은 속도와 힘 적용의 조절과 특이성이다. 
 7yberg(1993)은 숙달된 카이로프랙터는 고속도. 작은힘 활동에 가능한 민첩하게 행동하는 손을 가지고 있다고 말한다 고속도는 힘의 소산과, 주변조직과 관절에 영향을 미칠 가능성을 줄인다. 더 느린 쓰러스트 속도는 부분 조직손상의 가망성을 증가시키며 더 많은 힘을 필요로 한다. 지속적으로 점차 증가하는 힘을 도입함과 비교할 때 쓰러스트 메니플레이션이 관절장력에 적용되는 때에 진공현상이 더 작은 힘과 더 빠른 비율에서 더 일관적으로 발생 함을 보여준다. 이 힘의 변화율은 진공현상에 필요한 가장 중요한 역학적 요소로 증명되었다. 시간과 힘(Ft=△V)의 산물은 자극적인 힘이나 충격으로 불린다. 이런 힘과 자극의 명백한 변화율은 시간에 의존하는 변화성처럼 보인다. 고속도 진행은 매우 빠르고 생리학적 반응 때와 매우 일치한다. 이것은 생물 역학적 신경생리학적 메니플레이션 효과가 어떤 방어적인 근육파열 발생 전에 일어날 것을 함축한다. 환자의 근육반응은 기술적으로 느린 메니플레이션이 그것을 극복하기 위해 더 많은 힘을 요구할 것을 제안함으로 적용된 로드를 변화시킬 수 있다. Mccarthy는 보통보다 더 빠른 반응 시간이 통각수용반응과 손상을 일으킬 정도로 충분히 긴 시간동안 조직을 압박하지 않는다고 말한다. 아주 짧은 기간에 민감한 조직을 스트레칭 하거나 누르는 것은 해부학적 완전성의 범위 안에서 행해진다. 만약 과정이 천천히 실행되면 카이로프랙터는 아마도 관절의 완전성을 손상하면서 같은 결과를 지속하기 위해 이론적으로 더 많이 움직여야 한다.
 이것은 조직의 탄력성과 직접적으로 관련 있는 것으로 보인다 느리고 오랜 절차는 혈액 공급을 제한해 국소 빈혈을 일으키는 주변 근육장력을 증가시킬 수 있다. 근육인대 시스템의 길이를 따라 장력과 비장력감의 지속적 상태는 탄력한계 이상으로 콜라겐 · 일레스틴 메커니즘을 신장해서 피곤한 상태가 된다. 숙달된 쓰러스트 메니플레이션은 깊이의 직접결과로 관절의 방어적 생리적 장벽 안에 놓인다. 압의 민첩함과 지속은 독립적으로 행동하지 않는다. 상대적으로 큰 속도나 느리고 강력한 쓰러스트는 깊이와 과대 팽창된 국부조직을 증가시킬 것이다. 쓰러스트의 지속과 빠름은 독립적으로 행동하지 않는다. 상대적으로 큰 속도나 느린 강력한 쓰러스트가 깊이와 과도 팽창된 부위조직을 증가시킬 것이다. 다이내믹한 쓰러스트동안에 환자들이 말한 그 짧고 날카로운 통증은 재빨리 미엘란이라는 A섬유조직을 행동하게 자극할 것이다. 그러나 깊고 무딘 신체통증에 책임 있는 미엘란이 아닌 C섬유 시스템을 당기기에 충분한 발단이 되지는 않는다. 쓰러스트 민첩성은 국소 근육의 빠른 수축을 발생시킬 것이고, 뒤이어 길고 느린 이완 회복기간이 온다. 그것은 섬유조직을 하향시킴으로 활성화와 조절을 통해 반사 금지를 제의한다. 이것은 국소적인 조직 톤과 통증인식에 즉각적 눈에 띄는 변화에 책임이 있을 것이고 운동범위를 증가시킬 것이다. 그래서, 다이내믹한 강력한 쓰러스트는 능력이 달성되었을 때 더욱 효과적인 정확한 위치측정과, 빠른속도, 낮은 넓이를 포함한 붙박이식의 안전한 특징을 많이 갖는다. 압력을 하나의 관절에 정확하게 집중시키고 제한하는 능력은 다소 이상적이다. 후방 인대 조직과 흥부기등근막의 다분절 성과 생물 역학적 효과는 이 개념을 왜곡하는 경향이 있다. 그러나 아직도 중요한 메니풀레이션 기술로써 위치측정을 간주하는 이들이 많다. 한정성의 개념은 여전히 논쟁과 토론의  근원으로 남는다. 조절하기에 너무 많은 변화가 있다. 임상목표는 주변 건강한 관절구조와 홀딩(holding)요소에 물리적 압의 효과를 최소화하는 것이다. 이것은 각 척추간적 불안정이 확인되었을 때 중요한 요소가 될 것이다. 전 ·후방 동원동안 L3척추위로 적용되는 20에서 lOON의 힘은 전체흥부와 더 낮은 허리척수에서 움직임을 발생시키는 것을 보여주었다. 이러한 손동작이 로컬반응을 일으키지 않는다는 것을 지적하면서 정지 로딩이 사이클릭 적용보다 치환(이동)을 덜 유발시킨다. 그래서 이 유출 효과를 절제하기 위한 방법은 임상적으로 유익하다. 우리는 뼈에서 효과뿐 아니라 전체 생물 역학적 컨택스트에서 특성을 보아야 한다. 어떤 메니플레이션절차의 힘도 통과해야되고. 더 깊은 관절구조가 영향을 받기 전에 근육과 인대의 많은 층에 의해 흡수되어져야 한다 특성과 힘의 위치측정은 높은 수준의 환자 조절. 쓰러스트를 위한 손 위치의 정확성과 자세조절을 함축한다. Maigne.(1972)는 손재주와 경험이 이런 정확한 동작을 수행하기 위해 환자위치를 교정, 조절하는 것을 유지하는데 필수적이라고 말한다. 환자를 올바르게 위치시키는 것은 카이로프랙터가 타깃된 장애 위, 아래 관절을 픽세이션화나 접하는 것을 가능케 한다. 이것은 절차동안 카이로프랙터가 항상 느슨한 환자의 상태를 절대적으로 컨트롤함을 요구한다. 그 기술은 또한 일정한 촉진 능력을 포함한다. 카이로프랙터는 환자가 위치함에 따라 관절과 주변 부드러운 조직에서 인식된 장력을 모니터 할 수 있다. 환자가 도우려는 시도는 확고히 거절되어야 한다. 환자의 도움이 카이로프랙터를 어지럽히고 원치 않는 장력과 빈약한 775를 발생케 한다 그래서, 위치로 움 직일 때 환자는 침착하고 천천히 규칙적으로 신중해야 한다. 환자이완과 협력을 확립하는 능력은 메니플레이션기술 학습에서 부딪히는 가장 흔한 방해물이다.
 환자 반응을 모니터하고 인식하는 것은 카이로프랙터의 절대적 책임이다. 이상하게 장력하고 비협조적 환자 치료를 계속하는 것은 임상학적으로 무책임하다. 이러한 환경 하에서 완전히 이해될 수 없는 관절장력의 포인트와 다이내믹한 쓰러스트를 적용하는 것은 환자의 최상의 관심이 아니다. 환자와 카이로프랙터의 정확한 위치는 쓰러스트의 방향이 다음과 같을 가능성을 증가시킨다. j)상호 각 척추간 척추관절의 평면과 평행이다. ii)관절역할 감소방향, iii)활발한 동작의 감소방향. iv)통증 없는 동작 방향, v)저항의 극대점에서 흘딩요소를 펴는 방향, 척추관절의 모양은 운동구분의 운동학적 행동과 메니플레이션의 힘의 효과를 통제 한다. 이 중요한 요소의 시각적, 기능적 이론은 성공적인 기술획득에 공헌한다.
 
 □ 힘 적용 양 
 
(1) 개별적 요소.
 메니플레이션이나 어져스트의 마지막 단계는 다이내믹한 쓰러스트의 도입이다. 환자에게 적용하는 힘의 양을 결정하는 몇 가지 요인들이 있다. 나이, 성별. 일반적 건강상태, 구체적 조건, 단단함, 근육경련, 만성, 환자순종. 메니플레이션 위치. 환자의 크기와 카이로프랙터는 일반적 조절변화성의 몇 가지일 뿐이다. 카이로프랙터의 기술은 이용된 힘의 양의 반비례한다고 시사된다. 기술의 대부분은 환자의 준비와 카이로프랙터의 위치에 있다. 이러한 환경하에서 치료적 힘의 양은 최소이다. 환자에 대한 카이로프랙터의 손 컨택과 해부학적 컨택 사이의 조직의 양은 환자가 받는 힘의 양에 영향을 끼친다. 이 컨택 지점에서 조직이 부드러울수록 더 큰 힘의 양이 요구된다 에너지는 천천히 전이되고, 힘은 메니플레이션의 능률을 감소시키며 주변 부드러운 조직 속으로 소산된다. 그래서, 환자를 편안하게 유지시키며 손상효과를 최소화하는 컨택지점이 선택되어야 한다. 피스폼(pisiform)은 손. 발바닥이나 그 아래 융기와 비교해서 이 개념의 좋은 예로서 전통적으로 특징을 이룬다. 반면에 학생들은 종종 손목을 과대 확대시켜 피스폼 컨택동안에 환자에게서 손가락을 들어 올리는데 그것은 잠재적으로 일정기간이상 손목을 삐게 하는 것을 경험은 보여주었다. 힘은 손목이 아닌 손을 통해서 몸에서 환자에게 전달되어야 한다. 결합된 피스폼/아래 손, 발바닥 컨택은 절차의 효율성을 상당히 손상하지 않도록 특이성, 안정된 손, 컨택과 쿠션효과를 유지하면서 통합되어져야 한다. 손가락과 엄지 패드 또한 이상적 컨택부위를 나타낸다. 이러한 디지털 컨택은 상대적으로 작으며, 직접적, 충분히 덧대진 해부학적 위치를 만들고 환자에게 충분한 편안함을 제공한다. 손가락은 관절장력 절차동안 동시에 촉진기능을 제공한다. 손과 손가락은 이러
한 요구에 응하고 안전하고 효과적으로 수행하기 위해 강해져야 한다. 검지손가락의 방진측면은 또한 경부 메니플레이션에 일반적으로 사용되는 구체적, 덧대진 컨택지점을 제공한다. 손, 발바닥과 아랫부분 응기는 손가락 패드와 비교해서 잘 덧대졌지만 크다. 이러한 근육을 수축하고 분리시키는 것은 합리적 특이성을 확실하게 하지만 약간의 쿠션효과를 유지한다.
 
(2) 환자 위치 
 적용된 쓰러스트의 양은 다양한 환자의 위치에 따라서 상당히 영향을 받는다. 환자 움직임을 안정시키고 통제하는 능력은 간접적으로 사용된 에너지와 적용된 쓰러스트의 힘에 비례한다. 근육장력을 자연적으로 감소시키는 무게를 발생시키지 않는 자세는 이 관계에 최적이다. 측와위 기법은 덜 통제되므로 결과적으로 전체적 힘이 증가한다. 그러나 긴 레버는 카이로프랙터가 메니플레이션의 특이성을 증가시키며 정확하게 역회선 지점을 위치시키게 한다. 결과적으로 더 많은 기술이 이 절차동안 통합된다. 복와위는 거의 완전히 환자를 조절할 수 있지만 예비하중 힘을 올리고 특이성을 손상하므로 적절한 관절 장력을 이루기는 더욱 어렵다. 상흥부 장애를 위해 복와위에서 레버로서 머리를 이용하는 것은 상황을 향상시킨다. 앙와위에서 흥수의 관절장력은 주로 몸의 (굴절)반사에 의해 성취된다. 그러나 환자조절은 한계로 압력의 큰 양이 늑골을 통해 소산된다. 머리 받침으로 반드시 누운 경부 메니플레이션은 높은 통제와 한정성과 낮은 압력을 갖는다. 앉거나 서는 자세는 상대적으로 환자통제가 결여되어 쓰러스트의 깊이, 적용되는 힘, 사용되는 에너지가 증가해서 자연적으로 더욱 어렵다. 훌릉한 카이로프랙터는 환자의 요구에 응하기 위해 여러 가지 자세에서 다양한 메니플레이션 절차를 유능하게 수행하기 위한 기술을 발전시켜야 한다. 카이로프랙터는 또한 자신의 능력과 힘과 크기에 대해서 현실적 이어야 한다. 훈련과 경험은 조절장치를 사용하는 척추압박 학생들과 비교해서 왼쪽, 오른쪽 손의 기록된 압력에서 더 큰 유사성을 생산하는 듯하다. 이것은 능숙한 카이로프랙터가 양측성의 손재주와 기술, 실습으로 쓰러스트 적용의 동등성을 발전시키는 것을 암시한다. 이것은 일관되고 조절된 쓰러스트적용을 위한 핵심적 특징이다. 더 강한 주체가 더 힘있는 쓰러스트를 전달할 수 있고 카이로프랙터는 학생그룹과 비교해서 메니플레이션의 힘을 증가시키기 위해 그들의 몸무게와 신전을 사용하면서 더욱 능숙하게 된다는 것 또한 증명되었다. 해부학적 레버. 카이로프랙터/환자의 접점에서 해부학적 짧은 레버포인트 선택은 환자가 받는 힘의 양에 영향을 끼친다. 짧은 레버는 한 정성을 촉진하지만 그것의 사용은 더 큰 기술획득을 요구한다. 긴 레버 메니플레이션은 카이로프랙터에게는 상당히 쉽지만 전체 환자통제와 수반되는 안전에는 부족한 특징을 지닌다.
극상돌기와 횡돌기, PSIS는 가장 일반적 컨택지점이다. 그러나 얇은 판과 맬밀러리. 매스토이드와 좌골 컨택은 빈번하게 사용된다. 극상 돌기는 중재 부드러운 연 조직 양의 결과로서 부분적으로 맬밀러리와 횡컨택과 비교해서 한정성의 표현으로 아마도 가장 이상적이다. 요추에서 맬밀러리 돌기 위에 피스폼/아래 손, 발바닥의 결합은 같은 임상결과로서 극상돌기에 손가락 끝을 컨택하는 것과 비교해 소산된 메니플레이션 힘의 더 큰 양과 동등하다. 결절성 융기는 천장관절의 역학적 작용을 이루기 위해 상당한 힘과 세기를 요구하며 과도하게 쌓인 근육조직의 양과 크기 때문에 일반적이지만 빈약한 컨택지점이다. 환자위로 더 넓은 손 컨택은 정상적 관절과 부드러운 조직을 포함하는 것은 말할 것도 없이 넓은 부분으로 힘을 분산시킨다. 이것은 한 정성이 필요할 때 임상학적으로 불리하다. 압력의 정도는 쓰러스트 정확성을 확실히 하기 위해 컨택지점에서 유지되어야 한다. 환자의 크기나 피하지방의 양 또한 해부학적 경계 선택에 영향을 끼친다. 많은 경우에 한정성은 환자를 위안하거나 반대의 대가로 조절되어져야 한다.
 
  (3) 서있는 자세.
 자세와 균형은 메니플레이션기술을 학습할 때 중요한 조절변수로 이 교재를 통해 언급된다. 환자와 카이로프랙터 모두의 고려사항이 각 장에서 소개될 것이다. 환자와 중력라인에 상대적으로, 카이로프랙터의 몸무게 위치와 사용은 근육피로의 양을 줄이고 뒤이어 적용되는 전체 힘을 감소시킨다.
 장기간에 이것은 카이로프랙터에게 물리적 스트레스를 덜 주는 좋은 효과를 주고, 환자가 치료에 순종적이었다. 예를 들면 Kirby et at.(1987)은 발의 위치가 서있는 균형의 중요한 결정자였음을 증명했다. 그들은 자세동요는 양발이 함께 있는 것보다 157n떨어져 있을 때 덜하지만 이 지점 이상의 기본 넓이 안에서 더이상 증가하는 것으로는 영향을 받지 않는다는 것을 발견했다. 이것은 발이 엉덩이 거리로 떨어져 위치했을 때 자세균형이 상당히 향상됨을 암시한다. 이 장의 기술부분과 관계 있는 뒤 장에서 더 자세하게 소개될 권할만한 서기 자세이다 더 구체적이고 정확한 컨택과 모든 다른 요소와 기술이 고려될수록 필요한 메니플레이션 힘은 적어진다. 이런 조건하에서 카이로프랙터와 환자 모두가 이득이다. 특정 메니플레이션은 많은 다양성을 제거하는데 긍정적 치료결과의 가능성을 향상시킬 것 같다. 해부학적 경계표를 정하는 것은 보기처럼 쉽지 않지만 분명한 메니플레이션을 위해 핵심적 전제가 된다. 전체절차를 통해 컨택지점의 안정과 손의 정확한 위치는 마스터하기 어려운 기술이다 
 그러나 촉진과 고유수용성의 기술이 향상함에 따라 학생들은 특이성의 물리적 요소와 그것의 전체적 중요성을 이해하는 것을 학습할 것이다 느린 방법적 동작은 지속적으로 강화되어야 하고,근원적 조직에서 발생하는 미묘한 변화도 인식하게 촉진한다. 안전하고 효과적인 메니플레이션 절차를 학습하기 시작한 학생들은 천천히 부드러운 힘을 완전히 통제된 넓이에 적용함으로써 성취한다. 학생들이 부딪히는 일반적 학습에서는 두상 골의 골막을 횡돌기의 골 막에 컨택을 시도하려고 열중하는 태도이다. 학생들은 현실적으로 환자의 대부분이 통증에 민감한 부드러운 조직의 많은 층으로 덮여 있으며, 현재까지 발간된 많은 테크닉 책에 묘사된 것처럼 노출된 골격이 아니라는 것을 깨달아야 한다.
 
   □ 요 약 
 
 다음의 연습과 동작은 효과적 다이내믹한 쓰러스트기술을 발전시키는데 도움이 되도록 고안되었다. 고려사항이 최초로 각 쓰러스트 기술에 포함되는 개별적 근육에 주어져야 한다. 각 근육과 행동의 활발한 시각화는 특별한 기술을 학습하고 수행하도록 도을 것이다. 제일 중요한 것은 삼두근,대 ·소흥근, 이두근, 전방 삼각근, 전방 톱니근와 사두근이다 이런 근육의 시초, 유착, 행위를 이해하는 것은 학습과정을 도을 것이다. 이런 특정근육그룹은 매우 강하고 상당한 충격속도를 발생시키며 몸부분을 큰 속도로 빠르게 할 수 있다. 훈련의 목표는 불필요한 대체 없이 가장 적은 에너지로 가장 짧은 거리 위에서 가능한 빨리 이 레버들을 움직이는 것을 학습하는 것이다. 다음의 쓰러스트기술은 재학생 정신운동 운동기술훈련의 부분으로서 즉시 소개되어야 한다. 적당한 훈련 없이 쓰러스트 메니플레이션을 적용하려는 시도는 결과적으로 서툰 직업기술을 보강하는 과도하고 강렬한 동작이 된다.
 
  □ 교육적 타당성 
 
 막연하게 공기 중으로 쓰러스트를 가하는 것은 임상적 타당성이 전혀 없고 임상전 단계에서 아무 이득이 없다고 주장할지도 모른다. 이 방법은 쓰러스트 메니플레이션이 단지 하나의 속도와 하나의 깊이를 갖는다는 개념을 보강할 수도 있다. 명백하게 이것은 임상학적으로 비현실적이다. 이 방법은 쓰러스트 전에 예비하중 관절을 전형적으로 풀어주는 재학생들에서 관찰되는 'pounding'과 pile driving'을 강화할 수 있다. 이것은 다만 더 큰 그림의 부분으로 이 기술의 중요성을 랭킹하고, 이성적 임상전망을 제공함으로써 케이스가 될 수도 있고, 이런 방법의 신인도는 이용될 수 있다.
 이 기술들이 언제 어떻게 적용되는가를 보여주고 그들의 임상자세에서 기술 수행을 학습하는 것이 좋다. 개별적 조절이 보여 짐으로써 동시에 특정 쓰러스트 기술을 강조하는 것은 경험 학습에 가치가 있다. 개별적 과제의 활동적 시각화를 실습하는 것은 모의연습동안 상당한 이익이 될 것이다. 그 과정은 학생들이 필요한 고유수용균형감과 몸무게 조절을 최소한 소개해야 한다. 처음 목표는 몸의 다른 부위는 픽세이션시킨 채 특정 근육을 수축, 분리하는 것을 학습하는 것이다. 다음 목표는 저항에 대해 재빨리 근육 수축을 학습하는 것이고. 마지막 단계는 모의방식에서 수축의 깊이를 가늠하는 것이다. 근육력과 전체 자세조절, 몸의 안정성은 쓰러스트 메니플레이션의 속도와 깊이를 규정한다. 속도는 연습으로 달성된다. 학생들은 실질적으로 탄력장애을 극복하거나 캐비테이트하는데 필요한 힘의 양이 매우 적다는 것을 깨달아야 한다. 다음 기술들은 매일 실습해야 되는데 처음에는 개별적 근육, 두 번째는 깊이를 마지막으로 속도를 수축하고 분리시키는데 집중해야한다. 각 실습 기간을 최대화하기 위해 가벼운 운동이나 느린 신장 기법을 사용해서 주 근육을 워밍업 하는 것이 바람직하다. 폭발적인 일에 근육을 준비시키는 것은 손상을 감소시키는데 바람직하다. 학생들은 양측을 민첩하게 발전시키기 위해 상체힘과 유연성의 균형을 이루는 것이 필요하고, 동등한 힘이 왼쪽이나 오른쪽 손으로 적용되도록 확실히 해야한다. 가벼운 무게로 보완되는 수영 프로그램은 큰 도움이 될 것이다. 게다가 카이로프랙터의 위치는 이런 쓰러스트 기술을 학습하고 획득하는데 중요한 요소이다. 중력의 중심과 몸무게 일직선의 위치가 주요 공헌이다.
 이것은 모의실습으로 대부분 행해졌지만 많은 훈련이 가능한 근접하게 임상 환경을 재창조 한다는 것은 중요하다. 게다가 효율적 쓰러스트가 몸전체에 책임이라는 것을 이해하는 것이 극복해야 할 주요 장애물이다. 그래서 카이로프랙터는 편안하고 느슨하고 유연해야 한다. 몸 위치의 예리한 감각과 인식은 부가적 중요 요소이다. 전체적으로 좋은 자세의 중요성은 역학적 과부하를 줄이고, 메니플레이션 절차의 이익과 효율을 최대 화한다. 이 장은 많은 형태의 고속도와 저 넓이를 보여준다. 개별적 기술이 특정 쓰러스트 형태에 책임 있는 각 일련의 근육 그룹으로 학습되어야 한다. 필요한 기술이 어떤 동작패턴을 위해 구체적이고 부 전이로 간주되기 때문에 다양한 자세를 실습해야 한다.
  펜서(fencer) 혹은 찌르는 자세 - 다음 자세기술은 장의 나중에 소개될 쓰러스팅 기술 전에 학습할 것을 권한다. 적절한 자세는 앞다리에 몸무게의 대부분을 싣고 45도로 서는 것이다. 그것은 등위와 럼보펠빅 부위에 균형을 더하고 회선 각도를 최소화시킨다. 이것은 펜서 혹은 찌르기 자세로 언급 되어왔다. 이 자세는 카이로프랙터가 환자 위로 기울어 팔과 상체 몸무게의 효과적 사용을 가능케 한다. 카이로프랙터는 귀중한 시각적 신호를 통합할 수 있고 또한 그 자세는 더 낮은 몸으로 효율적 하강 쓰러스트를 준비한다.

  □ 스키 자세에서 펜서(fenc티 자세 (45도 축이동)
 
 (1) 엉덩이 거리만큼 양다리를 벌리고 선다(약 15 - 18cm 발 안쪽 거리), 무릎관절의 중심이 양발의 횡종족궁 위로 향하게 무릎을 구부린다. 몸통은 머리가 아래를 쳐다보게 약간 기울면서 양말의 바로 위 부분에 집중한다. 이것이 스키 자세다(그림6-1). 어깨와 팔은 힘을 뺀 상태로 몸무게의 대부분이 횡종족 관절의 위로 온다. 카이로프랙터의 양다리 사이에 스프링의 각도가 있어야 한다. 팔은 등뒤나 앞에 편안하게 둔다.
  ▲ 그림 6-1
 
 (2) 종족중의 살(발바닥 살)을 밀면서, 원래 자세는 유지하고 한 방향으로 천천히 이동하거나 45도로 비튼다(그림6-2). 어깨, 엉덩이, 무릎과 양발이 몸의 정관상으로부터 45도로 향한다.
  ▲ 그림 6-2

 (3) 축이 완성되면 정지하고 있는 다리의 뒷발을 편다. 이것은 효과적으로 몸무게를 앞 다리위로 민다(그림6-3a).
  ▲ 그림 6-3a
 
 앞다리는 몸무게의 대부분을 흡수하면서 휘어져야 한다 앞발은 주로 몸무게가 횡종족궁위에 생기므로 완전히 정평하지 않는다. 효과는 몸무게를 앞다리로 전이 시켜 환자위로 기대는 체 하는 것이다. 그림6-3b는 실제 펜서(fencer)의 자세를 묘사한다.
  ▲ 그림 6-3b
 
 이것은 임상 커리어 동안 수천번 반복될 동작 패턴이다. 이것은 매우 간단하지만 여러 방향으로 몸무게를 위치, 이동시키고 복와위 메니플레이션 절차에 효과적이다. 양쪽 방향으로 연습한다. 다음은 척추교정 테이블 측면에 서서 같은 동작패턴을 반복한다.

  (1) 횡종족궁 앞쪽과 양무릎이 가장자리에서 바로 떨어진 뒤편으로부터 관점에서 테이블 가장자리 아래에 양발을 두고 테이블에 수직으로 선다(그림6-4). 비슷한 위치에서 양발은 환자와 움직이기 위한 적당한 여지(공간)를 확보할 것이다. 테이블에서 너무 멀리 떨어지면 중력의 중심에서 기울게 된다. 학생은 편안하게, 환자의 무게를 지탱하기 위해 테이블 가까이 서서 안전한 자세를 확보하는 것을 학습해야 한다.
  ▲ 그림 6-4
 
  (2) 횡종족궁 살을 비틀면서 검술가 자세로 왼쪽이나 오른쪽으로 45도 축 이동한다(그림6-5). 어깨, 엉덩이, 무릎과 양말은 테이블에 75도로 유지한다. 어떻게 이 자세가 몸통과 몸무게를 테이블 위로 이끄는지 주목한다. 다리는 테이블에 바로 컨택하고 앞 무릎은 아주 조금 떨어진다. 이 카이로프랙틱 테이블 컨택은 매우 가깝다. 테이블이 다리에 접하는 것을 느끼기 위해 테이블에 기대는 것을 연습한다.
 ▲ 그림 6-4
 
  (3) 가장 흔하게 부딪히는 실수는 발을 넓게해서 서는 자세와, 테이블에 45도 보다 큰 자세를 취할 때이다 (그림6-6). 이 자세는 다리에 아주 조금 혹은 스프링을 제공하지 않고 몸하강 기법을 수행하기가 힘들다. 또한 상체무게가 앞다리대신 너무 뒤에 위치하게 된다.
  ▲ 그림 6-6
 
 쉬운 동작으로 편안하게 되도록 규칙적 기초로 이 동작 기술을 연습하라. 실제로 동작의 적은 양이 필요하다. 그 동작을 천천히 신중하게 수행한다. 쉽게 보이지만 후속기술이 소개될 때 자동적으로 실행되어야 한다. 테이블의 사이드에 기대는 것은 몸무게도 약간 지탱하지만 카이로프랙터의 움직임과 몸 하강 쓰러스트를위한 유연성을 허용한다. 양발 사이의 정확한 거리를 유지하는 것은 카이로프랙터가 전체 절차를 통해 환자를 활동적으로 조절할 수 있게 한다 이 자세와 동작기술세트로 이어지는 쓰러스트 기술의 필수적이고 기초적인 것이다. 쓰러스트 기술을 소개하기 전에 검술가자세 동작장면은 확실히 적절한 위치여야 함을 바란다. 일반자세에서 쓰러스트 기술을 학습하는 것은 임상학과 관련이 있다.
 
  □ 쓰러스트 기술 
 
 (1) 삼두근 플릭(일측성)
 이것은 최고 메니플레이션 쓰러스트 기술의 가장 기초다. 그것은 삼두근, 신근 그룹을 분리시키는 것을 의미하는데 그것은 현저하게 리 코일하는 일반 카이로프랙틱 메니플레이션 절차의 다수로 보충된다. 삼두근 쓰러스트은 손 컨택을 통해 그 자체로 혹은 전체 어깨, 팔 쓰러스트의 부분으로 사용될 수 있다. 이 초기운동의 목표는 삼두근을 왼쪽 오른쪽 부분에 동등하게 수축하고 분리시키는 것이다. 처음에는 삼두근만을 그리고 원하는 동작의 분리를 시각화하고 집중시킨다. 기술의 자연적 폭발성을 증가시키기 위해서 학생들은 삼두근 수축 동안에 입이나 콧구멍을 통해 약간의 공기를 몰아내는 것이 효과적이다. 이것은 Faye가 묘사한 충격 쓰러스트의 핵심으로 기침할 때나 침을 뱉을 때 횡경막에서 오는 것이다. 이것은 근육수축과 동시에 아주 짧게 공기를 내쉬는 것이다. 공기를 내쉬는 것은 기술 자체이고 속도와 집중을 돕는다. 어떤 발사 물체도 만족시키지 않는다. 자연적으로 양쪽 모두 발전시키는 기술이 추천된다(이것은 물론 코를 언급하는 것이 아니다)
 
  1) 카이로프랙터는 엉덩이와 무릎관절을 약간 구부리고 양발은 엉덩이 거리만큼 떨어져서 선다(스키자세). 몸통은 앞으로 약 70도정도로 구부리고 오른쪽 팔은 팔꿈치가 자연스럽게 굽은 체로 앞으로 늘어뜨린다. 머리는 약간 앞으로 구부린다. 왼쪽 팔은 등뒤에 둔다.  (그림6-7). 전체 상체는 무릎중앙 위로 균형된 몸무게의 대부분으로 구부러진다. 근골격 기관에는 어떤 초장적도 없다 
  ▲ 그림 6-7
 
 2) 팔꿈치에서 앞팔을 뻗기 위해 천천히 상두근을 수축한다. 앞팔은 추처럼 흔들거린다. 머리를 포함한 전체상체와 윗부분 팔, 어깨와 몸통은 완전히 그대로 풀려있다(그림6-8). 사이사이 쉬면서 수축을 반복한다. 삼두근을 수축하거나 팔꿈치를 너무 뻗거나 팔을 밀기 전에 앞팔이나 손을 들지 말아야 한다. 각 수축 후에 앞팔은 형태로서 하나의 월속에서 리바운드나 리코일을 해야한다. 카이로프랙터는 각각 수축 쓰러스트 전에 입을 통해서 약간의 공기를 내쉬어야 한다. 적절한 회복을 위해 수축사이에 충분한 시간이 있음을 확신해야 한다. 수축은 재치 있고 자극적이어야 한다.
  ▲ 그림 6-8

  □ 이중 삼두근 플릭(예비 토글 리코일)
 
 (1) 엄지손가락은 교착시키고 양팔은 자유스럽게어뜨려 스키 자세로 시작한다. 양손은 상흉골 절흔 바도 아래 위치시킨다(그림 8-1Oa).
   ▲ 그림 8-1Oa
 몸무게는 횡종족궁 살 위로 위치되고, 상체무게가 앞쪽으로 살작 기울고 어깨는 느슨하게 되며 자세는 항상 편안해진다. 양 무릎은 몸의 굴절에 따라 자연스런 스프링으로 약간 구부러진다(그림8-l7b).
   ▲ 그림 8-l0b


  (2) 처음에는 천천히 절제된 모양으로 동시에 삼두근을 수축시킨다. 조력하기 위해 흉근의 약간 수축이 있을 것이다. 각각 쓰러스트 수축동안에 공기를 내쉬어야한다. 팔꿈치를 오므리지 말고, 팔을 펴지 말아야 한다. 결과적 행위는 조직의 자연 탄력성으로 손이 리코일하거나 다시 튀는 것이다. 손과 팔은 각 수축 후에 위 아래로 튀어야 한다(그림6-11). 팔꿈치 관절에 어떤 스트레스도 없어야 한다. 그 리코일은 활발하거나 자의적 행위가 아니다. 머리, 몸통, 윗부분 팔은 이 훈련동안 픽세이션된다.
  ▲그림 6-11
 
 이 기술은 삼두근이 플릭함에 따라 같은 열정과 수행으로 훈련되어야 한다. 천천히 연습하고 60초동안에 몇 번이나 수축을 하는지 보려고 하지 말아야 한다. 세계기록 기네스 북이 관심이 아니다. 각 수축을 조절하고 무슨 일이 일어나는지 느끼도록 집중하고, 구부러진 무릎. 손위로 머리위치를 포함한 자세를 체크하고 입으로 공기를 내쉬어야 한다. 중요한 것은 시간을 갖고 규칙적으로 연습하는 것이다. 기술이 효과적으로 수행될 때까지 규칙적 간격에 몇 분씰 할 것을 권한다. 간헐적이나 수업시간으로 동작 패턴을 강화시키는 것은 충분하지 않다 많은 숙달된 카이로프랙터들이 환자를 치료하기 전에 이런 기술을 사용하면서 아침에 준비운동을 한다. 그들은 하루종일 사용될 반사동작패턴을 자극하기 위해 쓰러스트 연습은 물론이고 유연성 운동도 수행한다. 균형과 다양성을 발전시키기 위해 스키와 펜서 자세에서 기술을 실습해야 한다 
  
  □ 손목 플릭(일측성,양측성) 
 (1) 팔은 팔꿈치를 구부려 70도로 위치시켜 몸측면에 가까이 유지시킨다. 손목은 자연스런 척골일탈 자세로 느슨하게 유지한다. 카이로프랙터는 흉골절흔을 양손 위에 위치시키면서 스키자세로 서 있는다 (그림6-72). 양손과 다리에는 스프링이 있어야 하며 머리와 상체는 완전히 풀어지고 움직임이 없어o7한다.
  ▲ 그림 6-12
 (2) 손목은 굴절손목척골의 수축에 따라 빠르게 플릭된다(그림6-l3a).
 
  ▲ 그림 6-l3a
 몸이 완전히 풀린다. 특히 머리와 어깨.몸통 또한 완전히 움직이지 않는다. 팔의 위치도 변하지 않는다. 카이로프랙터는 각 수축동안 공기를 약간 내쉰다. 이 특별한 기술은 경부척추의 통제된 회선 메니플레이션동안 매우 중요하다. 안정을 증가시키고 임상상황을 가정하기 위해 앉은 자세로 기술을 수행 해야 한다. (그림6-l3b). 천천히 시작해서 점차 속도를 증가시켜야 한다. 한번에 한 손목을 플릭하고 이어 두손목을 연습해야 한다. 항상 머리는 손위로 유지하고 팔은 몸 가까이 끼워 넣어야 한다.
  ▲ 그림 6-l3b
 
  □ 흉근 쓰러스트 
 
  흥근 주근육의 다이내믹한 쓰러스트는 척추와 골반의 많은 메니플레이션 절차로 통합된다. 어깨대의 완전부분으로서 해부학적 위치와 팔의 내전과 굴곡을 포함하는 기능은 활동적 쓰러스트의 뛰어난 레버를 제공한다. 더욱 일반적 메니플레이션 절차의 많은 부분이 굴곡의 자세에서 팔로 몸을 향해 쓰러스트하는 것이다. 이런 이유 때문에 흥. 쇄골의 근육을 모두 강화,분리시키는 것을 학습하는 것은 매우 중요하다. 근육의 분리를 느끼기 위해 천천히 훈련을 시작해야 한다. 그리고 점차적으로 속도와 세기를 증가시켜야 한다. 이 활동을 서두르지 말아야 한다. 목표는 각 흥근을 개별적으로 그리고 동시에 수축하는 것을 학습하는 것이다. 그 기술은 임상 자세를 가정하기 위해 스키와 펜서 자세에서 학습될 수 있다.
 (7) 카이로프랙터는 스키 자세로 위치된다. 팔은 쭉 뻗어서 몸 앞에서 구부리고 각 손의 웽(web)으로 팔꿈치에서 교착된다(그림6-14). 팔꿈치에서 컨택은 매우 가볍다. 팔은 편안한 상태로 유연한 무릎 위에서 무게가 발생하며 몸은 완전히 픽세이션된다.
 
▲ 그림 6-14
 
  (2) 처음에 빠르게 한 흉근 팔을 내전하고 이어서 약간의 완고한 기간 후에 두 번째를 행한다. (쇄골 머리), 머리와 몸통은 완벽하게 움직임 없이 픽세이션된다(그림6-75). 동작이 반대편의 유사한 미터 수축으로 제한될 것이다. 다시 잡아당기거나 밀지 말아야 한다. 하나의 근육을 분리시키는 능력이 향상되면 점차적으로 속도와 힘을 증가시켜야 한다. 각 수축 때마다 약간의 공기를 내쉬어야 한다. 각 수축사이에 쉬어라. 다음 쓰러스트를 가늠하기 위해 호흡 사이클을 사용하여야 한다. 연습동안 집중하고 각 근육이 수축하는 것을 시각화해야 한다.
 ▲ 그림 6-15
  (3) 주 흉근의 흉골헤드를 수축하면서 각 팔을 개별적으로 내전한다(그림6-76). 머리와 몸통은 완전히 움직임이 없다 공기를 내쉬고 운동 행위에 집중해야 한다.  천천히 시작해서 수축의 속도와 힘을 증가시켜야 한다. 치거나 때리는 효과를 야기하므로 다시 끌어당기거나 밀지 말아야 한다. 효과는 잔고 자극적이고 단호한 쓰러스트이다.
 ▲ 그림 6-16
 
  □ 어깨/팔 트랙션 쓰러스트 
 
 이것은 반대방향에서만 수행되는 흥근압의 변화이다. 그것은 쓰러스트 동안에 트랙션 형태의 행동을 필요로 하는 경 ·요수의 (극대)한계와 메니플레이션절차의 다양성으로 통합된다. 사용되는 근육은 어깨신근, 외전, 즉 광배근, 주내근, 삼각근, 삼두근(긴 머 리)과 수프라스피너터스(supraspinatous)이다.
  (1) 스키 자세로 시작한다. 어깨는 릴렉스하게 가슴벽 가까이 팔을 가로지른다. 다리와 팔 안에 스프링이 생기고 몸은 편안하게 하고 손은 느슨한 주먹을 쥔다 
 (그림6-17). 머리와 몸통은 움직이지 않는다.
   ▲ 그림 6-17
 (2) 빠르게 의전하고 팔을 개별적으로 그리고 동시에 뻗어야 한다. (그림6-18). 에너지를 집중하기 위해 각 수축 쓰러스트안에 공기를 내쉬어야 한다. 팔은 수축동안에 가슴 벽의 측면에 타이트하게 유지해야 한다. 그 거리는 매우 적다. 재치 있고 자극적이고 빠른 수축이 목표이다.
   ▲ 그림 6-18
 (3) 어깨신근을 이용한 수직으로 끄는 쓰러스트가 일반적 변화이다. 팔은 팔꿈치가 !H도로 구부러진 상태로 몸측면에 바팍 위치한다. 그 쓰러스트는 어깨신근의 빠른 팽창이7K그림6-79). 머리와 몸은 움직이지 않는다.
   ▲ 그림 6-19
   □ 어깨/팔 쓰러스트 
  어깨, 팔 쓰러스트는 복와위나 측와위 메니플레이션에 많이 쓰인다. 이 특별한 쓰러스팅 기술은 더 먼 거리에서 큰 힘을 발생시킬 수 있다. 그 힘은 견갑대와 손을 가로질러 팔 아래에서 발생되고 상대적으로 짧은 해부학적 레버로 이동된다(i.e. TP or SP) 학생들이 부딪히는 가장 일반적 실수중 하나는 정력적이고 밀어붙이는 결과이다. 그들도 쓰러스트를 행하기 전에 팔과 손을 들지만 밀거나 드라이빙 효과가 된다. 이 훈련의 부분은 이러한 실수들을 피하기 위해 중립적 위치에서 누르는 것을 학습하는 것이다. 어깨대 근육조직을 빠르게 누르거나 분리시키는 능력은 재치 있고 자극적으로 처음에 소개될 것이다. 이 행위에 사용되는 근육은 광배근,주흥근과 후방 톱니근이다. 이것은 이 장의 나중에 환자 가정과 새롭게 획득된 쓰러스트 기술을 훈련하기 위해 몇 가지 저항을 사용해서 보여질 것이다.
 
  (1) 카이로프랙터는 오른쪽 팔을 몸 앞에 위치시키고 45도 펜서 자세다. 오른쪽 손은 확고한 척추궁을 채택하고 저글러(jugular)절흔으로 라인에 위치된 측인 라인의 자세를 신중히 한다). 팔의 윗부분은 내전되고 가슴벽 가까이에 유지한다(그림6-20). 팔꿈치를 너무 펴지 말아야 한다. 편안하게 확장된다. 카이로프랙터 몸무게의 대부분은 왼쪽 다리로 지탱된다. 어깨는 45도로 구부러지고 몸통은 약간 앞으로 기운다. 머리는 픽세이션되어 오른쪽 손을 내려다본다.
  ▲ 그림 6-20
 (2) 어깨는 가장자리가 올려진다(약 0.5-finch). 필요한 압의 거리와 깊이를 가늠하기 위해 어깨대를 같은 거리로 천천히 낮춘다(그림6-21). 견갑대는 수축하고 움이는 구조일 뿐이다. 머리, 상체와 아랫부분 수족은 움직임이 없다. 삼두근 수축으로 보죠하지 말아라. 각 수축에 횡경막을 통해 공기를 내쉬어라. 각 수축 사이에 짧게 쉰 후 반복하라. 그 수축은 연습기간동안 자연스럽게 점차적으로 자극적이고 힘이 있어야 한다. 몸의 다른 부분은 픽세이션시키고 편하게 두고 다리 사이에 약간의 스프링을 유지하라. 균형된 효과를 확보하기 위해 몸의 양쪽 모두 기술을 연습해야 한다.
 ▲ 그림 6-21
 (3) 이것의 변화는 어깨 밀기 쓰러스트이다. 팔은 팔꿈치를 !7도로 갈비뼈의 측면에 꼭 붙인다. 어깨는 가장자리가 올려지고 쓰러스트는 소흉근과 후방 톱니근에 의해 주로 발생된 어깨대를 재빨리 낮춘다(그림6-7).  각 팔은 개별적으로 수축된다. 카이로프랙터는 머리와 골반이 픽세이션된 스키와 펜서 자세가 된다. 핵심은 공기를 내쉬고 빠르게 충격을 주는 것이다.
 ▲ 그림 6-22
  
  □ 바디 드롭(몸 하강)
 바디 드롭(body drop) 기법은 메니플래이션 쓰러스트의 효율성과 힘을 증가시키는데 사용된다. 그것은 더 큰 부피를 극복해야 할 때 측와위와 뒤로 누운 메니플레이션 절차에 종종 쓰여진다. 바디 드롭은 절제된 모양에서 몸무게의 사용을 증가시킨다. 바디 드롭은 일반적으로 어깨 쓰러스트에 통합되는데. 어깨 쓰러스트는 단독으로 거의 쓰여지지는 않고 속도가 증가된 전체적 연습을 제공한다. 바디 드롭은 빠르고 원조된 전달을 위해 카이로프랙터의 몸무게 조절을 구성한다.
 바디 드롭은 중요한 기초적 기술이다. 스키 타는 자세로 기술을 시작하고 펜서 자세로 선회한다. 이것은 이 책의 나중에 묘사될 메니플레이션 절차의 많은 부분을 위한 기본 동작과 몸무게 이동에 필요한 첫 여파를 카이로프랙터가 준비하도록 한다.
 
  (1) 스키 자세에서 시작해서 기본 펜서나 쓰러스트 자세로 45도 선회한다. 뒷발을 더 평평하게 굴절시키며 몸무게를 앞으로 천천히 민다. 이것은 바디 드롭을 위해 약간씩 중력의 중심을 본질적으로 일으킨다(그림6-23). 앞발위로 무게가 튐에 따라 측정될 수 있는 앞다리에 약간의 스프링이 생김을 확신케 한다. 앞 무릎과 발의 중족위로 몸무게의 일직선과 측연라인의 위치를 잘 선정하여야 한다 
   ▲ 그림 6-23
 (2) 앞무릎이 굴절되면서 몸을 하강(바디 드롭)시키고 처음에는 천천히, 나중에는 행위가 자연스럽게 혹은 자극으로 하강하는 것과 비슷할 때까지 속도를 증가시킨다(그림6.24). 몸은 수직하강으로부터 떨어져 움직임이 없다. 몸 하강은 조절된 동작이다 자연스런 넘어짐 컨트롤은 사두근의 행위를 막음으로 멈춰진다. 하강된 전체 거리는 수직으로 약 2-3인치다. 동작과 적절한 반응을 감상하기 위해 약간 쉬고 반복한다.
  ▲ 그림 6-24
 
  □ 바디 드롭(몸 하강)과 어깨 쓰러스트의 조합 
 
 두 기술은 하나의 행동을 만들기 위해 조합된다. 이것은 각 개별적 기술이 자신 있게 효과적으로 수행된 후에 시도되어야 한다. 동시에 껌을 씹지 않도록 주의하라. 메니플레이션 절차의 많은 부분이 생물 역학적 지침과 환자의 크기. 필요에 의존하는 쓰러스트 기술의 다양성과 조합을 통합한다. 카이로프랙터는 기계적 레버나 압박기로서 전체 몸을 사용해서 쓰러스트 메니플레이션의 속도와 힘을 증가시킬 수 있다. 표준 작업량은 시스템을 통해서 분배되는데 개별적 해부학 구조들 중 어떤 하나에도 적은 장력을 준다. 몸 하강과 어깨 쓰러스트는 이런 목적을 위해 하나의 일반적 방법을 구성한다.
 (1) 스키 타는 자세에서 펜서 자세로 움직이라. 견갑대를 준비하고 (그림6-20)에 묘사된 것처럼 뒷발을 더 정평하게 굴절시키며 앞발의 횡중족위로 몸무게를 밀어라. 처음에는 전체 동작을 느끼기 위해 견갑대들을 동시에 천천히 낮추며 하강하고 점차적으로 속도를 증가시켜야 한다. (그림 6-25). 어깨로 밀거나 세게 치는 행위를 발전시키지 말아라. 몸 하강은 힘있고 짧은 동작으로 떠있는 행위가 아니다. 몸 하강의 깊이와 어깨 쓰러스트는 동등하다. 각 쓰러스트 동작동안 숨을 내쉰다.
 (2) 몸을 내릴때, 어깨 트랙션와 밀기 변화의 조합은 이 단계에서 소개되고 실습된다. 팔을 갈비뼈에 바짝 붙이고 빠른 자극 형태의 동작을 만들면서 각 쓰러스트 동안 숨을 내쉬어야 한다.
   ▲ 그림 6-25
 
  □ 다른 동작 기술 
 
  어깨 유연성-전인과 후인 
 견갑골을 적극적 소극적으로 후인, 전인하는 능력은 쓰러스트 기술의 발전동안 어깨대의 전체 효율성을 더해준다. 유연한 견흥갑동작은 토루소나 몸 하강과 결합될 때 잠재적 경직을 효과적으로 감소시키는 쿠션 효과를 제공한다.
 
 (1) 엄지손가락으로 함께 결합된 몸 앞에 양팔을 자연스럽게 매달고 스키 자세로 선다. 몸통과 머리는 완전히 픽세이션시킨 체 양편갑골을 적극적으로 후인 한다(그림6-26). 견갑골을 천천히 색다르게 전인 한다. 연습은 적극적으로 견갑흉대 동작을 분리시키는 것이다. 본질상, 견장대는 몸통 주위로 움직인다.
  ▲ 그림 6-26

  □ 손목 회의/회내 
 
  특히 숙달된 경수메니플레이션동안 양손목을 동시에 회내 ·외 시키는 능력은 임상 자산이다 회선의 양은 운동의 다른 잠재적 극대범위와 마찬가지로 조절되어야 한다. 경추는 정상적 조건하에서 운동의 중요한 범위일 수 있고, 이 특징은 관절 진공을 성취하기 위해 치료 메니플레이션동안 악용되어서는 안 된다. 동작조절은 단지 손목에 의해 제공되는 짧은 레버 행위에 머리와 목을 종속시킴으로써 성취될 수 있다 다음은 경추의 어떤 과도 동작도 조절하는 운동기술을 발전시키는 보여주는 연습이다. 
 (1) 낮은 펜서 자세로 선다. 어깨는 편안하게 팔꿈치는 90도로 굽어지고 팔은 몸측면에 바싹 갖다댄다. 양 손목은 이완되고 자연스럽게 척골 일탈된다. 엄지와 검지 사이로 작은 공을 든다. 공은 그림6-27에 묘사된 것처럼 환자의 머리를 나타내다.
  ▲ 그림 6-27
 (2) 손가락 사이로 공의 균형을 잡으며 손목을 동시에 천천히 회내외 시킨다(그림6-28). 회내된 손은 컨택하고 회의된 손은 전형적 임상조합에서 후두 가장자리를 일반적으로 우묵하게 하는 손을 지탱한다. 머리, 어깨와 팔은 연습동안 완전히 픽세이션되고 움직임이 없다. 반대방향으로 운동을 반복한다. 팔이 몸에서 움직이게 하지 말아야 한다. 왜냐하면 이것은 머리 위에서 움직이는 레버의 크기를 효과적으로 증가시키는 원치 않는 어깨운동을 발생시키기 때문이다. 일단 패턴이 학습되면 테이블 쓰개 위의 공을 가지고 이 기술을 연습하라. 공을 들지 말아야 한다. 손이 테이블과 컨택하는 동안 공을 움직인다 
 ▲ 그림 6-28 
 
  □ 흉골 순응 기술 
 
  환자의 늑골을 컴플라이언스(순응)를 이용, 조절하는 능력은 실제 메니플레이션훈련동안이나 전에 학습되어야 할 또다른 습득 기술이다. 이것은 어떤 자세에서건 흥수메니플레이션을 다루고자 할 때 특히 중요하다. 흥강과 늑골의 팽창력과 유연성은 많은 움직임을 가능케 한다. 그래서 어떤 환자의 호흡손상도 없고 협력의 결핍과 통증없이 관절 장력을 이루기 위해 흥컴플라이언스와 호흡 사이클을 고려하는 것이 중요하다. 흥수에 다이내믹한 쓰러스트 메니플레이션을 서툴게 적용하는 것은 환자의 불만족과 손상의 결과가 된다. 보여주기 훈련 시간에 어린이들의 비취 볼이나 적당한 복제를 이용해서 이 기술을 연습하고 소개하는 것이 바람직하다. 이것이 관절 예비하중이나 관절장력 개념을 학생들에게 처음 노출시키는 것이다.
 (1) 손을 겹쳐서 강화시켜 비취 볼을 픽세이션시키며 펜서 자세로 테이블에 선다. 상흉골 절흔이 손이 위치한 바로 위로 온다(그림6-29). 중력의 중심을 통해 카이로프랙터의 몸하강과 몸통 무게의 효과적 이용을 위해 테이블과 공의 중간에 플럼브라인(측연선)이 위치함을 주목한다. 뒷발은 무게를 앞으로 밀기 위해 더 정평하게 굴절된다. 카이로프랙터는 몸무게를 지탱하기 위해 테이블의 측면쪽으로 컨택한다.
   ▲ 그림 6-29
 (2) 몸무게를 공의 중심위로 앞으로 민다. 머리, 어깨와 팔은 완전히 픽세이션시키면서 공을 매우 천천히 누른다(그림6-30). 컨택 아래에서 저항이 점차 발전함을 느낀다. 무게와 압력으로 공안의 스프링은 증가된다. 이것은 실제 임상무대에서 호흡의 내쉬기 단계동안에만 행해져야 한다. 실제환자와 늑골에서 행위의 단계별 같은 시리즈를 시 각화하도록 노력한다. 테이블의 양편에서 실습한다. 환자가 숨을 내쉬는 속도를 가정하며 아주 천천히 이 행위를 수행한다.
 ▲ 그림 6-30
 
  □ 측와위에서 쥐어짜는(으퀴즈) 기술 
 
  측와위 메니플레이션의 나중 부분에 환자가 숨을 내쉬기 때문에 다이내믹한 쓰러스트나 동원 전에 카이로프랙터는 컨택지점과 목표된 관절 주위의 가능한 조직 장력을 증가시키기 위해 긴 레버를 함께 천천히 쥐어짜면서 컨택 레버의 힘을 집중시키고 제한시켜야 한다. 이 쥐어짜는(스퀴즈) 행위는 환자의 내슁 단계에 리듬에 있다. 학생이 환자와 호흡을 일치하는 것을 학습하는 것은 이완을 자극, 조직장력을 증가시키고는 다이내믹한 쓰러스트를 집중시키는데 매우 효과적 임상 도구이다.
 
 (1) 비취 볼이나 적당히 동등한 것을 테이블 위에 놓고 공안에서 발전되는 저항을 느끼면서 함께 공을 천천히 쥐어짠다. (그림6-31). 쥐어짜면서 숨을 내쉬어라. 손은 보통의 다리 자세로 위치되어야 한다. 환자와 상호 작용을 가정하기 위해 테이블 위로 몸을 유지한다. 압박은 흉근의 느리고 지속적 수축에 의해 발생된다. 몸은 움직임이 전혀 없고 카이로프랙터는 몸무게를 지탱하기 위해 테이블에 기댄다. 
  ▲ 그림 6-31
 
  □ 관절 장력 감각 기술 
 
 특정 관절이 탄력성 벽에 이르렀을 때 느끼는 능력은 학습된 기술이다(조직 장력감). 이것이 다이내믹한 쓰러스트나 동원력이 적용되는 포인트다. 조직 장력은 운동의 수동적 부분의 끝에 다른 부드러운 조직의 유연성과 결합된 주변인대, 피막성분의 탄력성이다. 이것은 미오근막 구조를 포함한다. 관절과 주변조직의 조건을 묘사하는데 사용되는 자세한 용어들은 많이 있다. 예를 들면 탄력 있는 딱딱한 근육의 뼈등이다. 그러나 이런 용어를 구별하기 위한 고유운동감을 발전시키는 것은 어떤 임상경험을 필요로 한다. 교육적 관점에서 가정은 학생들에게 최후 임상 사용을 위한 경험의 토대를 세우는데 어떤 현실주의를 제공한다. 정상적 관절 기브나 스프링을 인식하는 능력은 학생들에게 초기에 중요한 고유운동감을 깨닫게 한다. 진단이나 치료 전망에서 자연적 관절장력이나 스프링을 분리, 이해하는 것은 천천히 의도적으로 행해져야 한다. 이것은 자연적 부드러운 조직의 장력성이 점차적으로 고유저항을 발생시길 것이고 반응을 위한 시간이 이루어졌음을 확실히 한다.

 (1) 펜서 자세로 서서 몸의 부드러운 조직에서 자연적으로 주어지는 체하며 물체의 저항장이 점차적으로 발전함을 느끼기 위해 두껍고 탄력 있는 고무밴드를 천천히 잡아당긴다(그림6-32). 이 기법은 다른 위치에서 다양하게 실습되어야 한다. 중요한 요소는 항상 스키나 펜서 자세로 서서 장력(수축)이 가해질 때 공기를 내쉬는 것이다. 탄력성을 이해하려고 노력한다. 그리고 만일 다른 저항의 양을 확보하는데 필요하다면 더 탄력 있는 밴드를 더한다.
  ▲그 림 6-32
 
  □ 언어의 기술 
 
  환자 협력은 다른 요소 중에서 효과적인 카이로프랙터소통에 의존한다. 만일 환자가 통증이나 불안의 신호를 보인다면 이것은 가장 중요하다. 환자들은 카이로프랙틱 메니플레이션 요법 전에 테이블에서 무슨 일이 일어나는지 알아야 한다. 이것은 카이로프랙터가 환자에게 명확하고 핵심적이며 간단한 언어구사를 표현하는 것을 필요로 하다. 카이로프랙터는 치료 동안 천천히 단정적으로 말해야 한다. 환자를 편안하게 하는 것이 성공적이고 효과적인 메니플레이션의 필수적 요소이다. 경수 쓰러스트 메니플레이션 바로 전에 긴 테크닉적 설명을 늘어놓는 것은 좋은 환자치료도 아니고 환자의 관심 사항도 아니다. 다음을 크고 천천히 읽어라, 우물거리지 말고 당황해 하지 말아라. 테이블 위에 엎드리세요. 오른쪽으로 누우세요.  (질문하면서 어깨를 두드린다). 숨을 크게 들여 마시세요. 그 자세가 편하세요? 불편하거나 아프세요? 숨을 천천히 내쉬고 머리와 어깨를 편안하게 하세요. 당신보다 제가 더 아픔니다. 
 (일반적으로 미소를 짓는다). 눈을 감으세요(경부 메니플레이션동안 유용하다). 손목을 잡고 맞물리세요(항상 시범을 보인다). 손을 배위에 갖다 대세요. 이것들은매우 간단하고 짧은 몇 가지 명령의 예이다. 임상 인턴쉽 전에 다른 학생들과 의사소통 학습이 권장된다. 카이로프랙터는 감독자인데, 서로 알고 그들이 무엇을 하는지 아는 교실 상황에서 여러분의 동료가 하는 것처럼 환자가 해주기를 기대할 수 없다. 환자와 솔직하고 편안한 방식의 효과적 의사 소통은 많은 좌절감을 감소시키고 협력을 향상시킨다. 이것은 KISS원칙(keep it simple, stupid)을 적용시키는 이상적 상황이다. 빈약하고 확실치 않는 구두 전달로는 임상무대에서 여러분의 전문성을 전달할 수 없는 메니플레이션요법의 복잡한 정신운동 기술을 발전시키는 것은 완전히 시간낭비고 무의미할 것이다.

  □ 쓰러스트 기술-연습 테크닉 
 
  다이내믹한 쓰러스트 기술의 더 일반적 타입중 많은 부분이 원칙으로 소개, 학습되었고 사용된 근육과 필요한 특정 운동행위에 의해 실습되었다. 이것은 가정 연습으로 쓰러스트를 가하는데 저항이 거의 혹은 전혀 없다. 이것은 구체적 이유 때문에 행해지다. 필요한 굴절 운동패턴을 발전 분리시키는 것은 처음에 더욱 중요하다. 만약 저항이 동시에 나타나면 빈약한 운동기술을 강화시키거나 그에 공헌하는 목표된 물체를 되풀이하거나 미는 경향이 있을지 모른다. 가정 속에서 쓰러스트 기술을 배우는 것은 결점이 있지만 만약 이것이 정신운동과 임상관련의 전체적 시야로 유지되면 그 절차는 무익하지는 않는다. 비록 교실이 현실주의를 제공할 수 없지만 기본적인 고유수용과 정신운동 훈련은 이 기술을 통해 제공된다.
 일단 다양한 쓰러스트 기술이 재치 있고 자극적이고 조절된 형태로 효과적으로 수행되면 약간의 반항의 형식이 확립되기를 권장한다. 서둘러서 관절 파열을 이루려는 메니플레이션 과학의 학생들은 이런 절차가 통합된 요소이고 매우 복잡한 정신운동 기술의 진행발전을 의미 한다는 사실을 종종 잊어버린다. 쉬운 방법은 없다. 시간과 훈련이 필요하다 다음 쓰러스트 기술은 약간 반복된다. 그러나 이번에 그들은 약간의 저항과 다양한 임상조합에 쓰러스트를 가한다. 이 장의 이전에 묘사된 것처럼 같은 자세와 수행규칙을 적용한다. 척추 테이블을 사용하여 양측으로 모든 기술을 수행하라. 각 연습동안 몸무게를 항상 테이블 가까이 유지하라. 이것은 환자와 컨택지점 위로 적절한 무게 분배를 보증한다. 다리는 테이블에 닿아야 하지만 여전히 자유롭게 움직일 수 있어야 한다. 각 쓰러스트의 넓이는 매우 적다. 각 자극적 쓰러스트 신속성과 민첩성 폭발성에 집중한다.
 
 (1) 어깨 쓰러스트 높이- 단단한 척추궁(아치)은 반대편 손으로 강화된 상흉골 절흔 바로 아래 위치한 쿠션위로 온다. 펜서 자세로 선다. 테이블 쪽으로 몸을 낮추며 예비하중 가정 하에 쿠션에 압력을 가한다. 상대적으로 곧은 팔로 활 선을 따라 아래로 수직으로 쓰러스트 자극을 가한다(그림6-33). 몸통과 골반은 완전히 픽세이션된다. 삼두근은 팔꿈치를 약간 확장시키는 추가역할을 한다. 주된 쓰러스트는 어깨 대에서 나온다. 각 쓰러스트동안 공기를 내쉬고 쿠션을 치지 않도록 한다. 각 강력한 쓰러스트 사이에 쉰다. 이것은 한 팔로 쓰러스트를 수행하기도 한다. 
  ▲ 그림 6-33
 (2) 어깨 쓰러스트와 몸하강(바디 드롭)위와 마찬가지에 봄하강 쓰러스트를 결합한다. 몸무게는 흔들리고 컨택지점 위에서 들려진다; 컨택한 팔은 어깨에서 발생하는 힘때문에 상대적으로 픽세이션된다(그림5-34). 그림6-33에서처럼 똑같은 추가적 규칙이 적용된다. 임상 상황에 의존하는 어깨와 몸하강의 각도가 있다.
  ▲ 그림 6-34
 
  3) 리코일(타글) 쓰러스트. 강화된 컨택한 손과 양손위에 수직으로 경부절흔의 스키 자세로 선다. 팔과 어깨는 전체 절차동안 편안해지고 움직임이 없다. 어떤 예비하중도 적용되지 않는다. 쓰러스트는 갑자기 자극적 삼두근 수축을, 뒤이어 이두근이 리코일한다. (그림6-35). 몸은 강력한 쓰러스트동안 픽세이션되어 있다. 같은 호흠 규칙이 적용된다. 각 수축사이에 쉰다.
  ▲ 그림 6-35
 (3) 엄지손가락 리코일 쓰러스트. 이것은 (그림6-35) 3a의 변화다. 쿠션위로 강화된 엄지 컨택이 손·두상 컨택을 대신한다. 똑같은 강력한 쓰러스트를 실행한다 
  ▲ 그림 6-36
  (4) 흉근 쓰러스트, 테이블 머리에서 낮은 펜스 자세로 아래로 웅크린다. 컨택된 손의 웹을 통힌 테이블을 컨택한다. 팔은 90도이다 갑자기 짧고 날카로운 흉근 이두근 쓰러스트가 해드피스를 가로질러 직접 가해진다  (그림6-7b).
  ▲ 그림 6-37a
  머리와 상체는 고정시키고 움직임이 없다. 동측과 대측 쓰러스트를 모두 실습한다(그림6-37b). 각 수축에 공기를 릭쉬고 각 수축 사이에 적당하게 쉰다.
  ▲ 그림 6-37b
 (5) 손목 플릭 쓰러스트를 자극한다. 팔은 몸 가까이 붙이고 양손으로 중간 크기의 공을 잡는다. 공은 머리를 나타낸다. 공을 회내.외 선회하고, 단지 손목의 양면 척골을 일탈시키며 갑자기 짧고 날카로운 수축을 적용한다(그림6-38). 몸의 다른 부분은 완전히 픽세이션되어 있는다. 호흡이 배출되면서 이 기술의 자극성을 추가하며 앞팔을 빨리 몸 측면으로 가져간다.
   ▲ 그림 6-38
 (6) 탄력 밴드 쓰러스트 기술. 강력한 쓰러스트를 실습하기 위해 밴드를 사용하는 방법은 여러 가지다. 탄력 있는 밴드는 다이내믹한 강력한 쓰러스트 전에 예비하중이나 관절 장력을 느끼는 기회를 제공한다. 더 많이 창조하기 위해 상상력을 이용한다  
 i) 밴드를 겹쳐서 양손을 가슴 가까이 대고 그것을 잡는다. 장력이 발전됨을 느111면서 밴드를 매우 천천히 잡아 당긴다. 저항이 증가되면서 장력에 멈추면 양 어깨를 재빨리 자극 형태로 흩뜨리고 외 전시킨다(그림 6-39a). 각 수축에 공기를 내쉰다. 몸은 움직이지 않는다.
  ▲ 그림 6-39a
 ii) 손은 가슴에 가까이 하고 각 엄지에 밴드를 겹친다. 동시에 몸을 교차하여 손을 민다. 밴드 속에서 증가하는 장력을 느끼며 멈춘다; 팔을 내전 시키기 위해 갑자기 빠른 흉근 쓰러스트를 적용한다(그림6-7b). 각 수축에 공기를 내쉰다. 몸은 움직임이 없다.
  ▲ 그림 6-39b

  □  결 론 
 
 이것들은 탄력적 밴드가 강력한 쓰러스트의 전달 전에 관절과 조직장력감을 학습하는 것으로 통합될 수 있는 몇 가지 방법일 뿐이다. 이 장에서 나오는 다른 중요한 기술들과 결합해서 이 기술들을 규칙적으로 실습하라. 숙달된 카이로프랙터에게는 이것이 복습과 쓰러스트 능률과 현재 속도를 향상시키는데 도움이 될 것이다. 이 장은 척추 교정분야에서 많이 사용되는 메니플레이션 절차의 많은 부분과 결합된 반사적 다이내믹한 쓰러스트 기법을 사용한 다양성을 보여주었다. 이 장의 목적은 간단한 움직임에서 더 복잡한 움직임을 소개하는 것이다. 이 연습의 주요성은 갑자기 빠른 방식에서 조절된 사지의 넓이와 레버 동작으로 일정 근육을 분리하고 수축하는 것을 학습하는 것이다. 관절장력과 예비하중. 강력한 쓰러스트의 기본 개념이 또한 소개되었다. 동작을 세게 치거나 미는 것은 근육분리와 조절을 개선하기 위한 시도에서 강조되었고 배척되었다. 만족할 기술을 발전 강화시키기 위해 매일 연습의 중요성이 언급되었다. 다이내믹한 쓰러스트는 전체메니플레이션 기술학습의 한 면일 뿐이다. 조직장력, 관절운동의 고유수용감, 저항을 학습하는 것은 또한 중요한 연합기술로서 포함될 수 있다. 메니플레이션/어져스트 쓰러스트의 힘을 조절하는 것은 훈련과 기술을 요구하고,유능한 수행단계를 달성하기 위해서는 많은 시간이 필요하다. 자세하고 정확하게 적용하는 것이 임상 목표이다. 이 장은 다만 가정을 소개했다. 그럼에도 불구하고 그들의 존재인식과 잠재적 적용을 발전시키기 위한 이런 기술 도입의 중요성은 잠재적으로 유용한 교수 방법을 제공할 것이다. 경험과 시간으로 향상되는 기본 동작 학습의 중요성은 강조되어 왔다.

제 7장  
환자의 자세에 관한 테크닉 
 
 □ 서 론 
 
  척추를 치료하는 동안 환자가 요구에 순순히 응하게 하고 환자를 편하게 하는 것은 매우 중요하다. 임상조건, 환자의 요구사항 그리고 환자 개개인의 인내성 정도에 따라 치료를 위해 사용되는 자세들이 다르다. 어떤 자세들은 환자를 편하게 하고 임상효과를 향상시키는데 큰 효과를 가질 수 있고 또 어떤 자세들은 관절 분리, 힘의 적용의 특성과 정확도를 위해 최고의 물리적 장점을 제공한다. 이것들은 대개 배우기 어려운 기술의 대표적인 것이라고들 하지만 효과적인 치료를 위해 꼭 습득되어야 한다. 측와위의 치료는 물리적인 보강장치 그리고 이를 사용했을 때의 장점을 위해 필요한 모든 요소들을 제공한다 하지만 환자와 카이로프랙터에게는 통증에 민감한 조직의 물리적인 변형과 트위스트 행위에 부담을 주기도 한다. 앙와위와 복와위는 원래 환자를 다루는 기술이므로 카이로프랙터와 환자들 사이에 덜 요구된다. 이러한 사실로 보자면 치료과정에서 성공을 추측하기 위한 많은 다른 요소들이 탄탄하게 개선되어졌다. 앉은 자세와 일어선 자세는 임상학적으로 유용하지만 환자의 안정과 협조에 체중 분배와 중력의 추가적인 효과가 필요해서 제한적이다. 환자의 자세에 대한 것은 학습으로 습득되는 기술이며 모든 분야의 치료법에서 만나게 되는 필수적인 부분으로 구성된다. 이 다음 장에는 가장 일반적인 환자의 자세에 관련된 기술을 다를 것이다. 움직임에 포함된 복잡함을 감지하기 위하여 조직적인 움직임과 이에대한 변화가 강조된다. 학습과 조절과정의 부분으로 반복적인 연습이 강조된다.
 
  □ 측와위 환자의 치료법 
 
  측와위 치료법은 가장 전통적인 자세의 하나이고 허리척추(lumbar spine)와 골반 대(pelvic girdle)의 프론트몬트(frontmont)에서 척추교정압박시에 사용되는 가장 효과적인 자세이다. 이 치료방법은 큰 성공을 거둠으로 허리 척추와 골반의 기능장애증후군 치료법에 포함되었다. 천장관절과 허리척추의 치료가 필요한 환자를 측와위에서 가장 많이 시술한다. 측와위 치료법은 배우기가 가장 어렵다. 측와위 치료법에 임상적으로 능숙함을 얻기가 어렵고 이 자세를 사용하는 치료법이 등을 앙와위, 복와위, 혹은 앉은 자세 치료법에 비해 매우 복잡하다. 이 부분은 카이로프랙터가 환자와 자신의 체중을 동시에 균형잡는 방법을 배워야 하기 때문에 발생한다. 
 이 결과에 따라 이 과정에 적용되는 근 운동기술이 다양하다. 이것은 반복능력을 개발하고 배우는 학생들을 위해 시간과 노력을 매우 잘 사용하도록 요구한다. 
 측와위는 요추간판과 척추간의 최선의 기계적인 역회선 순환을 제공하는데 이 각 척추간은 각 척추간 격리와 의도된 각 척추간 레벨의 더 안전한 쓰러스트 국한을 시키는 가능성이 있다. 측와위 치료법은 생체의학적효과를 전달하기 위한 길고 짧은 레버를 치료법에 통합시킨 유일한 치료법이다. 허리운동 각 척추간들은 잘 맞게 되어 있고 측와위로 치료하는 동안 발생할 수 있는 트위스트의 하중과 매우 큰 압력을 견딜 수 있도록 생물학적으로 설계되었다. 
 이것은 어깨와 골반대의 긴 지렛대 그리고 대상이 되는 관절복합체의 짧은 레버특성을 이용하여 완성된다. 관절운동과 저항에 관한 자기 감수체정보를 프로세서하는 능력과 촉진기술은 모든 기술에서 필수적인 부분이다. 정밀한 생물학적 장애에서 관절장력이나 관절의 예비하중의 개발은 최소의 힘과 환자운동을 보장한다. 
 이 형태에서 능숙하게 자세를 취하기 위해서는 환자에게 요구되는 균형과 적정한 압력을 가하기 전 카이로프랙터 부분의 조절 기능이 고려되어야 한다. 환자와 카이로프랙터 모두 완전한 치료과정을 통하여 편안하고 균형있게 이루어진다. 궁극적으로 환자의 균형에 대한 카이로프랙터의 균형사이에 관계가 있고 이 균형이란 것을 기술을 최고로 사용하면서도 최소의 힘을 사용하게 한다. 이것은 중요한 공생관계로서 효과적인 임상치료를 하게 하고 환자가 잘 응하게 하며 치료결과를 향상시키고 가능한 부상을 감소시킨다. 다음에 기술되는 것들은 측와위 치료를 위한 일련의 학습과정의 기초에 대한 것이다. 각 단계들은 특수한 움직임의 형태와 습득을 위한 중요한 체계를 표현했다. 이러한 행동이나 과정들은 환자가 측면으로 누운 상태에서 때마다 그리고 매번 수행된다. 이런 기술들은 다양한 형태의 환자들과 병의 형태를 다룰 때 임상적인 유연성만큼이나 임상적인 일관성을 카이로프랙터들이 가질 수 있게 한다. 반복적이면서도 효과적으로 자세 치룔법을 적용하는 능력을 습득하는 것은 척추치료학을 배우는 학생들의 목표가 도어져야만 한다. 효과적이면서 체계적으로 매일 연습하는 것은 이 목표를 달성하는 하나의 방법이다. 학생들은 좌측위와 우측위 환자를 다루기 위해 필요한 협조와 덱스테러티 기술을 습득하기 위해 노력하여야만 한다. 

   □ 측와위의 환자의 위치 및 테크닉 전 자세잡는법

 ⑴ 카이로프랙터쪽으로 마주보는 앉은 위치에서 나와있는 헤드피스 위에 편안하게 머리를 놓고 그의 오른쪽 면으로 눕도록 지시를 받는다. 환자는 가슴 위에 교차하게 팔짱을 껴서 그의 어깨의 두쪽면 위로 그리고 견갑골 아랫면으로 눕도록 한다. 그 다음에는 대략 테이블 가운데에 반 태아의 자세로 마치기 위하여 히프나 무릎 둘 다 구부리도록 한다. 이것은 환자를 안정시키고 척추의 굴곡을 유지한다. 만약 환자가 아파하거나 도움을 원한다면 그 다음에 카이로프랙터는 테이블 위에 환자의 몸무게를 아래로 낮추도록 돕고 무릎을 위로 가져가도록 지원해야 한다. 
 ⑵ 먼저 위쪽 몸통의 위치를 정해라. 엄지손가락과 집게손가락을 가지고 테이블에서 가장 가까운 팔의 요골과 척골의 styli 바로 위의 손목과 중간과 측면의 condyles(골류) 바로 위의 팔꿈치를 잡아라. 위쪽 등과 어깨 띠에 부드러운 조직이 느슨해진 것을 꺼내기 위해서 서서히 팔을 당신의 머리방향으로 당겨라 이것은 본질적으로 등의 위 부분에 장력을 증가시킬 것이다. 어떤 머리카락이나 피부를 당기지 않도록 노력해라. 팔은 천친히 앞쪽과 아래로 당겨질 것이다. 
 ⑶ 아래쪽 팔의 손을 반대 팔의 앞부분의 어깨의 삼각근 지점위에 위치시켜라. 그리고 환자의 안정감을 위해 다른쪽 손은 테이블 측면을 잡도록 환자에게 요구해라. 환자의 팔꿈치가 너무 높지 않은지 확인해라. 
 NB : 카이로프랙터의 선택에 따라 환자의 손과 팔의 위치를 정하는 많은 방법에 있다. 이 배치는 좀더 발달된 메니플레이션 기술을 취득하는 동안 학생이 이룰 수 있는 가장 기본적인 접근을 다시 시도한다. 
 ⑷ 마지막으로 환자는 척추의 전방 길이에서 어떠한 과도한 회선없이 견갑대의 뒤쪽면 위에 누워져야 한다. 이 과정동안 환자에게 편한가 그렇지 않은가를 묻는 것도 좋은 습관이다. 
 ⑸ 아래쪽 다리를 힢에서 구부러진 위쪽 다리 측면에 위치시켜라 그리고 아래쪽 다리의 무릎뒤쪽의 Fossa안에 발의 등쪽을 위치시킨다. 이것은 약 90도쯤 구부러지게 위쪽 둔부를 배치한다. 아래쪽 다리는 (사람의 무릎 후방의 슬와근위에 어떤 장력이라도 감소시키기 위해)약 20-25도쯤 구부려진다. 또 다른 선택권은 복사뼈의 접합부분에서 모든 장력을 본질적으로 감소시키도록 무릎뒤쪽의 공간에 중간복사뼈를 위치시키는 것이다.   ⑹ 환자를 처음의 중심위치에서 테이블의 가장자리에 더 가깝게 옮겨라. 이것은 카이로프랙터의 체중을 더 잘 사용할 수 있게 해주며 또한 아래쪽 다리에 영향을 미치는 효력을 증가시킬 것이다. 이것은 언제나 환자를 마주 대하고 행해져야 한다. 어떤 메뉴얼 기술이 행해지는 동안 어떤 상황 아래에서도 환자 쪽으로 당신의 배면(뒤쪽)을 절대 돌리지 마라.왼쪽 손으로 무릎을 가볍게 아래로 누르고 장골의 흉곽의 아래에 오른손을 위치시킨다. 이점에서부터 테이블의 모서리쪽으로 앞쪽으로 골반의 대를 떠나라 움직임의 양은 최소한이다. "몸은 내 쪽으로 옮겨주세요"라고 분명하고 간결한 명령으로 환자의 지원을 요구한다. 
 ⑺ 환자는 얼마나 많이 앞쪽으로 위치되어야 하나? 이것은 환자가 균형을 잡고 육체를 편하게 하는데 중요하게 관계하는 것이고 출발시에 카이로프랙터는 표시 점으로 아래쪽 다리의 넓적다리의 앞쪽 모서리를 사용해야 하는 것이 제안된다. 환자는 낮은 쪽 넓적다리가 바로 테이블의 모서리 뒤에 있고 골반은 뛰어난 ASIS를 가지고 중앙선 바로 뒤에서 가볍게 Supinate(손바닥이 위로 오도록 팔을 올리다) 되도록 하기 위해서 왼쪽으로 옮겨져야 한다. 
 ⑻ 이는 환자를 만일 신체의 상체와 하체부분에 관하여 밀어준다면 앞쪽으로 떨어지지 않기 위해서 테이블에서 편안한 상태와 편안하고 안정되어져야만 하는 것으로 완벽함을 이루는 것으로 환자의 측와위를 잡은 위치를 완성한다. 어깨와 골반은 세로 방향의 형태로 정렬되어져야 한다. 그래서 어깨는 등에 너무 멀리있지 않거나 골반은 앞으로 너무 나오지 않도록 한다. 환자는 흔들거림을 느끼지 않고 자신감을 확립한 채 테이블 위에 움직이지 않고 자기 힘으로 누워야 한다. 치료적으로 만약 당신이 갑자기 전화로 불려지면 환자는 몸의 위치를 단지 최소한의 양으로 재조정하여 조용하고 움직이지 않게 쉴 수 있는 위치가 되어야 한다. 이 컨트롤은 다른 기술이 도입되기 전에 필수적인 요소이다. 
 ⑼ 기술의 이 부분을 배우는 동안 인지하는 공통적으로 만날 수 있는 에러가 세 가지가 있다. 
 1. 환자의 팔에 단지 손목을 당기는 것은 손목과 어깨 양쪽에 과다한 피부 당김을 유발하고 목에는 불편함을 준다. 이것은 메니플레이션 절차의 다음 단계동안 환자의 저항력에 기여할 것이다. 팔을 꼼짝못하게 하는 것은 환자의 평안함에 거의 관심을 보이지 않는 것이고 환자의 자신감을 위태롭게 한다. 
 2. 팔 전체를 너무 당기지 말고 환자를 견갑대와 경추를 둘다 죄어 붙이는 어깨의 삼각근 지역의 끝위에 눕도록 내버려 두지 말아야 한다. 이것은 환자의 무게를 가볍게 뒤로 위치시키는 대신에 앞쪽으로 위치시켜 다음 단계가 효과적으로 수행될 수 있기 전에 당신이 성취하고 싶은 균형을 감소시킨다. 
 3. 도움을 받을 수 없는 테이블의 모서리로 환자를 들어올리지 말라. 이것은 매우 어렵고 위태한 상황이다. 최적의 상황하에 있는 환자는 (극단적으로 심각한 상황 동안을 제외하고) 체중을 이동하는데 옮기는 경우 카이로프랙터에게 협조한다. 

 □ 측와위 설정기술 - 카이로프랙터의 위치
 처음 환자가 테이블 위에 편안하고 안전하게 누우면 다음 단계는 카이로프랙터의 체중을 환장 위에 적당한 위치를 정하는 것이다. 다음으로 연결되는 단계들은 매우 중요하다. 카이로프랙터와 테이블 위의 환자 둘 다 몸무게의 균형을 유지하는 견지에서 학생들에게서 가장 일반적으로 관찰되어진 실수 중에 하나는 이 일련의 기술을 성급하게 만들고 환자를 굴복하게끔 거칠게 다루는 것이다. 행동들은 완만하고 정연해야 한다. 형태가 좀 더 부드러워질 때까지 요구되어지는 만큼 자주 차례로 이것을 반복한다. 
 ⑴ 카이로프랙터는 테이블과 90도로 환자를 일직선으로 향한다. 그리고 최소한의 압력으로 가볍게 머리쪽을 누르는 동안 팔은 상대적으로 일직선을 유지하면서 어깨 위에 있는 환자의 손 위쪽에 머리쪽 방향의 손을 위치시킨다. 이것은 환자의 위치를 유지시키고 환자의 상체 무게를 조절한다. 동시에 카이로프랙터는 무릎 조금 위의 카이로프랙터의 다리 사이에 환자의 위쪽 다리를 적당한 위치에 놓여진 손가락 끝으로 매우 천천히 단지 몇 인치씩만 아래로 누른다. 이것은 넓적다리 사이에나 또는 넓적다리 압착이다. 이것은 환자의 다리 무게와 위치를 통제한다. 이 때 거리는 엉덩이 거리정도로 떨어져야 한다. 환자의 위쪽 다리는 자세를 조정하는 면에서 핵심요소인 허리의 척추전만증을 평평하게 하기 위해 엉덩이와 90도로 구부러져야 한다. 
 ⑵ 기술의 이 부분중에 주의해야 할 일반적으로 직면하게 되는 네 가지의 에러가 있다. 
 1. 카이로프랙터는 상체를 안정시킬 때 전완으로 환장 위에 누워서는 안된다. 이것은 이 과정의 효율과 성공률을 떨어뜨리면서 카이로프랙터의 머리쪽 무게중심의 위치를 바꾸고 환자를 앞쪽으로 끌고가는 경향을 가진다. 이것을 그림 7-11에 생생하게 묘사된 바른 자세와 비교해 본다. 
 2. 골반에 적용되어 주어진 힘을 되받아 치기 위해 지지하는 손을 가지고 환자의 상체를 뒤로 밀지 말아라. 이것은 척추에서 원하지 않는 회선력을 창출하고 환자의 저항력을 증가시킨다. 그 지지하는 손은 테이블 쪽으로 아랫방향으로 누름으로써 테이블 위에 있느 환자의 안전감각을 유지하기 위해 사용되어야 한다. 
 3. 환자의 상체를 안전하게 픽세이션시키려고 시도할 때 발가락 끝에 불안정하게 균형이 잡힌 동안 환자위에 기어오르거나 올라가지 않고 환자의 무릎을 당신의 서혜부에 심하게 부딫히지 말라 (자꾸 되풀이하여 부딫혀 상하게 하지 말라) 이 자세는 매우 어색하고 무턱대고 테이블 높이의 변화를 요구하게 될지도 모른다. 
 4. 넓적다리 사이에 끼고 연습하는 동안 당신 자신의 다리로 환자의 무릎과 다리를 너무 단단하게 압축하지 말라. 이것은 무릎을 압착시켜 불편함과 통증을 유발할지도 모르는 과다한 굴곡을 발생시킨다. 이것은 편안함과 카이로프랙터의 치료에 대한 승낙을 방해할지도 모른다. 이 점에서 각각을 위해 피드백을 한다. 그 넓적다리 사이의 압착은 최상의 결과나 통제를 위해 매우 가벼워져야 한다. 
 ⑶ 다음 단계는 위치를 잡고 조절하는 모든 카이로프랙터들에게 결정적인 과도기이다. 카이로프랙터는 그의 몸무게를 환자위로 옮기고 위치를 잡기 시작한다. 가장 안성맞춤의 자세는 (6장에서 묘사된 보조)카이로프랙터가 테이블과 45도 각도로 위치되는 것이다. 현재의 움직임 순서는 45-45중심이동으로 불릴 것이다. 
 이것은 그림 7-11에서 묘사된 것과 같이 힙 거리만큼 떨어진 거리를 가지고 시작한다. 이 자세에서 거리를 유지함으로써 테이블과 45도 각도로 직면하기 위해서는 카이로프랙터가 척골의 패드 위에서 회선한다. 이것은 카이로프랙터의 환자 둘 다의 컨트롤을 유지하기 위해 매우 천천히 행해져 왔다. 가벼운 넓적다리 사이는 중심이동을 통하여 유지하도록 하여라. 환자의 위치는 변하지 아니하고 '펜서 자세'는 카이로프랙터와 환자에게 약간의 비틀리는 압력을 감소시킨다. 
 ⑷ 1.카이로프랙터 체중은 환자의 앞쪽으로 구부러진 뒷발의 발바닥으로 앞발위로 이동시켜라 다리 무게와 위치를 통제하기 위해 체중을 이동시키는 동안 의식적으로 가볍게 넓적다리의 압착을 유지해라. 이 동작은 메니플레이션 과정이 모든 자세면에서 매우 중요하다. 척골의 머리 위에 무게를 이동시키는 것은 카이로프랙터에게 더 많은 탄력을 주고 몸무게와 위치를 통제한다. 이것은 목표의 접합부분에 가능한 한 가까이 카이로프랙터의 무게중심을 위치시키기 위하여 환자위쪽 아래로 무게를 옮긴다. 부가적인 지지와 활력은 앞부분의 굴곡에서 나온다. 뒷발은 발바닥을 구부린 자세로 유지된다. '펜서자세'로 중심을 이동하는 동안 환자의 구부러진 다리는 똑같은 위치에서 픽세이션된다. 환자에게는 어떤 근육의 장력이나 과잉의 무게가 있어서는 안된다. 
 2. 그림 7-17a에서 확립된 위치에서 너무 많은 장력을 만들지 않고 허리의 척추와 골반에서 움직임을 느끼는 것을 배워야 하며 상체를 픽세이션시키는 동안 척추에 탄력과 움직임을 감지하기 위해 연속해서 몇 번을 카이로프랙터 쪽으로 골반을 끌어당긴다. 골반 위에서 아래로 누르지 말아야 한다. 
 3.  이제 그림 2에 묘사한 것과 같이 위로 카이로프랙터쪽으로 골반을 당겨라. 그리고 동시에 골반위에 팔을 당기는 때에 앞무릎에 의하여 체중을 떨어뜨려라. 이것은 허리의 척추에 몸무게 저하와 장력의 감지를 줄 것이다. 상체는 안정적이고 골반 위에 어떠한 과중한 압착은 없어야 한다. 다리와 척추/골반 사이에서의 탄력 (spring)을 느껴야 한다. 
 ⑸ 이 과정을 수행하는 동안 깨닫게 되는 일반적으로 부딫히는 네가지의 에러가 있다. 
 1. 힢의 거리보다 이상으로 거리를 떼어놓지 말라. 이 것은 실제로 허벅지 사이의 통제를 잃어버린다. 환자의 다리의 통제의 손실은 그 결과로써 화나자의 전체 하체의 통제를 위험에 받게 한다. 
 2. 발의 각도는 (최적으로 45도) 앞발은 테이블에 평행하고 뒷발은 바닥에 수직과 수평인 과장된 컷'펜서자세'의 자세에 부지불식간에 빠지는 경향을 가지고 있다.  (그림 7-19)
 넓적다리 사이에서는 이 자세에서 보행하기 힘들다. 이것은 발위에 탄력을 감소시키고 카이로프랙터의 몸무게를 테이블에서 뒤로 유지시키며 메니플레이션 과정의 종합적인 효율을 떨어뜨린다. 뒷다리는 직립(수직, 일직선)으로 되어서는 안된다. 
 2. 중심이 이동하는 동안 척충 원하지 않는 트위스트를 발생시키는 몸의 한 부분을 과도하게 회선시키지 말라. 이것은 보통 너무 빠르게  수행되는 경로(순서) 때문에 발생한다. 아래 쪽 다리는 흉부의 트위스트의 균형을 잡기 위해 종종 kick-out(발차기)으로 상쇄한다. 이것은 허리와 흉부의 척추와 어깨 둘 다에 반복적인 비틀리는 부상을 낳을 수 있다. 몸은 한꺼번에 움직인다. 
 3. 카이로프랙터의 체중은 테이블과 환자로부터 아주 멀리 있어도 된다. 이것은 환자의 안정의 기초를 위태롭게 하고 환자에게 적용하는 팔 힘을 증가시키고 바디 드롭의 질에 형향을 미칠 것이다. (그림 7-21)
 (그림 7-17)에서 이 자세와 좀더 만족스러운 상황을 비교해 보라. 카이로프랙터와 목표로 정해진 관절사이에 거리를 주의하여야 한다. 
 
 □ 앙와위 기술 환자 
 환자는 복부와 슬와근에 사람의 무릎 후방을 편하게 하기 위해 무릎과 힢을 구부리고 눕는다. 엉덩이를 구부리는 것은 또한 허리의 척추전만증을 평평하게 하고 맞은편 척추의 근육조직을 완화시킨다. 양손은 편안하게 깍지를 끼고 가슴의 아랫부분에 가로지르도록 위치시킨다. 이것은 확실히 어깨를 느슨하게 한다. 머리는 환자의 치료의 요구에 따라 구부러지고 평평하게되는 헤드피스위에서 유지된다. (그림 7-22)
 환자의 필요조건에 맞는 이 기본적인 주제의 많은 선택이 있다. 위의 모든 것이 환자에게 편안하고 휴식의 만족을 준다. 

 □ 복와위 기술 환자
 환자는 흉부위에서 경부의 아래지역을 구부리기 위해 오목한 헤드피스애 가볍게 얼굴을 아래로 둔다. 발은 조금 높아진다. 그리고 그것은 다리의 뒤쪽의 근육조직의 장력을 제거한다. 
 팔은 어깨의 이완을 유지하기 위해 테이블 지지대위에 놓는다. 그리고 카이로프랙터가 환자의 손에서 스탭핑하는 것을 방지하라. 지지는 하나의 상황에서 허리지역을 위해 도입된다. 몇몇 환자는 다른 것들보다 척추전만을 더 요구한다. 

  □ 권고되는 테이블 높이 
 이것은 대부분의 사례에서 개인적으로 선호되는 것이다. 경험이 없는 경우, 이상적인 높이는 테이블 위의 높이가 서 있는 자세의 무릎마디 높이와 일치하거나 약간 더 높으면 된다. (그림 7-24) 
 이 높이는 환자의 크기에 따라 변할 것이다. 만약 테이블의 높이가 카이로프랙터에게 맞지 않으면 메니플레이션의 능률은 부적절한 무게 분포와 환자에 대한 제어로 영향을 받을 것이다. 수직으로 조절할 수 있는 테이블은 환자에 따른 이러한 이상적인 높이를 유지하기 위해서 임상적으로 필요한 것이다. 
 
 □ 본 론
 이러한 단곚벅 순서의 전반적인 취지는 카이로프랙터의 최소한의 노력으로 환자의 안팎과 이완을 위한 쉬운 과정을 만드는 것이다. 환자와 카이로프랙터의 무게 분포 모두는 전반적인 처방과 제어를 위한 기본적인 요소로 여겨진다. 위의 기술은 천천히 배워야 하고 더 발전된 테크닉을 배우는 준비로서 부드러운 일련의 움직임이 될 때까지 연습되어야 한다. 
  이 장은 측와위의 자세에 따른 기술에 폭 넓은 설명을 했고 그에 못 미치지만 카이로프랙터의 메니플레이션 요법에 관련하여 반드시 앙와위와 복와위에 대해 설명했다. 이 기술은 다음 장에서 소개되는 착추와 골반을 포함하는 특수한 메니플레이션 기술의 동입을 위한 기본을 형성할 것이다. 균형, 제어, 그리고 상호 안팎에 대한 배려가 강조되었다. 

제 8장 
골반과 천장골에 대한 메니플레이션 테크닉
 
  □ 서 론

 등 아래 통증의 근원으로서 천장골 관절의 역할은 건강 관리 전문가들 사이에서 여전히 대단한 토론과 논쟁의 주제이다. 역학적인 통증 증후군의 실제적인 발생에 대한 이해의 부족과 이 견해를 지지할 객관적 진단적인 증거의 부족이 남아 있다. 그러나 카이로프랙틱 종사자들은 항상 등 아래 통증과 다리 통증의 발생에 천장골 관절의 기본적인 역할에 관해 논쟁해 왔다. 이 가정은 기능적인 해부학, 조직학, 그리고 메니플레이션을 위한 이론적 근거를 제공한 천장골 관절의 병리역학에 관한 방대한 양의 기조 지식에 의해 강화된다. 
 천장 골의 운동을 묘사하고 측정하기 위한 시도가 있었지만 관절 생체 역학에 관한 논의는 아직도 대부분 순 이론적이고 그것의 생체 역학적 기능은 아직도 불확실한 것으로 여겨진다. 

 □ 생체 역학적 고찰
 최근의 증거에 의하면 천장골 관절의 이동성은 최소한이고 가변적이며, 특히 나이가 드는 것과 성에 따라 영향을 받는다. 운동은 평균 0.7㎜의 운동으로 횡측 주위에서 2.5도 정도의 위치에서 가장 큰 것으로 발견됐다. 
 더 최근의 조사에 의하면 중년을 지난 사람들의 천장골 관절은 4도 정도 회선하여 움직일 수 있는 것으로 나타났다. 반면 천장골 관절에 있어서 천골의 회선은 여성 (1.9 - 2.8도)보다 남성 (0.6-1.2도)이 훨씬 적은 것으로 나타났다. 근육 인대의 상호작용의 역학적 영향은 천장골 관절의 이동성에 영향을 미치는 여러 운동학적 사슬에 의해 밀접하게 관련되어 왔다. 예를 들어 둔근의 최대값의 부인은 천골 결절상의 인대에 흡착을 통해 천장골 관절 운동의 성격에 강하게 영향을 줄 수 있다는 것이 그들의 주장이다. 이것은 이러한 많은 안정시키는 근육의 불균형적인 수축을 거대한 안정함을 가진 근육간의 비대칭적인 컨트랙션을 경유하고 있는 천장골 관절의 역학적 자극의 병인학을 설명하는 것을 돕는다. 메니플레이션 요법 동안에 이러한 영향력 있느 부드러운 조직 구조의 역할에 거의 주의를 하지 않았다는 것이 언급되었다. Schneider는 골반 메니플레이션 동안에 가하여진 힘이 실제로 관절 표면에 영향을 미치기 전에 몇 겹의 부드러운 조직을 통과하여 단계적으로 없어진다고 생각한다. 요부 골반 관절의 메니플레이션시에 완전한 관절 분리를 가시화 하는 것은 어렵다. 특히 두 부분에 모두 있는 지지하는 부드러운 조직의 복잡한 배열을 고려하여 그렇다. 그러므로 천장골 관절을 향한 어져스트 쓰러스트가 요부천골 관절에 영향을 미치고 반대의 경우도 마찬가지이다. 이것은 왜 서투르게 적용된 메니플레이션 기술이 자주 임상적 성공을 거두는 한 설명이 될 수 있다. 천장골 관절은 극도로 매우 작은 운동을 보이기 때문에 손으로 하는 치료에 대한 반응은 단지 부전탈구 또는 탈구일 것 같지는 않다. 속도가 빠르고 진폭이 작은 메니플레이션의 역할은 관절운동역학과 이것과 연관된 계속해서 관절의 역학적 반사를 정상화하고 통증의 주기를 끊어버리는 근육의 기능 사이의 균형을 다시 찾는데 있다고 암시한다. 반사근 근막 이완과 통증억제를 일으키는 것은 활동적 자극과 이러한 큰 골반근육의 장력이다. 이러한 개념들은 숙련된 메니플레이션이 많은 영향력 있고 통증에 민감한 조직들의 복잡한 상호작용을 구별하는데 필수적이라는 생각을 확실히 뒷받침 할 것이다. 
 
  □ 임상적 고려 
 역학적인 등 아래 통증에서 천장골 관절의 역할을 정의할 객관적 증거는 부족하지만 그 것의 병인, 진단적 기준, 그리고 천장골 증후군의 치료는 상세히 설명되었다. 찬장골 관절의 기능 장애는 사람들 중에 널리 펴져있다. 성인의 50-70%가 등 아래 통증을 보이며 천자골 관절의 장애를 갖고 있다. 
 반면 학령에 달한 아이들 중 26 - 33.5%가 각각 등 아래의 통증과 천장골 관절의 기능 장애를 갖고 있었다. 12-17살의 더 나이가 든 학생들은 41.5%가 천장골의 기능 장애를 갖고 있었는데, 성인들에 대해보고 된 것에 비해서는 낮지만 어린 연령의 집단으로서는 매우 높은 방병률이다. 임신 중 통증의 역학적 근원으로서 천장골 관절의 역할은 입증되었ㄷ. 그들은 메니플레이션을 받은 사람들 중의 70%의 증상이 완전히 사라진 것을 발견했다. 더욱이 93%의 전반적인 증진은 메니플레이션 요법을 답은 천장골 증후군 환자 딥단에서 이루어졌다. 천장골 관절의 실제적인 병태생리와 통증의 원인론은 불분명하지만 메니플레이션에 대해 긍정적 반응을 보이는 많은 증거들이 나오고 있다. 어떤 특별한 진료 방법을 지지할 만한 강력한 데이터는 아직 없지만 메니플레이션 관리에 대한 지원이 더 늘어나는 것 같다. 
 그러므로 카이로프랙터들은 천장골 관절의 메니플레이션을 하는 것을 배우고 고도의 기술로 행하는 직업적 책임감을 가져야 한다. 

  □ 매니플레이션의 힘
 복와위에서 천장골 관절의 매니플레이션시에 쓰러스트 힘의 크기는 220-550N(50 IB(23kg) and 120 Ib(56kg)) 으로 기록되었는데 이것은 거의 평균 무게가 150Ib 나가는 사람의 1/3에서 3/4에 해당한다. 키, 몸무게, 손의 힘은 카이로프랙터가 효율적인 매니플레이션의 힘을 만드는 능력에 중요한 역할을 하는 것으로 보이는 신체적 특징으로 간주된다. 키와 몸무게는 많이 변하지 않기 때문에 일반적으로 힘을 키우는 것이 카이로프랙터, 특히 학생이 임상 상황과 환자 유형에 요구되는 범위에 걸친 매니플레이션의 쓰러스트 힘을 주는 능력을 향상시키는 것이 될 것이다. 문헌에는 많은 매니플레이션 기술을 포함해서 천장골의 기능 장애에 대한 임상적 증상을 치료하는 많은 다른 방법이 나와 있다. 

  □ 천장골에 대한 매니플레이션 기술
 앙와위, 복와위, 측와위를 포함해서 천장골 관절에 대한 매니플레이션을 하기 위한 많은 다른 기술들이 있다. 물리요법, 오스테오파티요법, 그리고 카이로프랙틱 요법 분야를 포함해서 여러 분야에서 여러 다른 기술들이 설명되었다. 
 천장골 기능 장애로 인한 역학적 등 아래 통증의 증상을 없애기 위한 여러가지 기술들은 모든 동등하게 효과적인 것 같다. 카이로프랙터는 환자의 임상적 프리젠테이션에 따라 많은 다른 관절수동술과 매니플레이션 유형에 능숙해야 한다. 이 기술 중에 많은 수가 단지 상호 운동과 innomination and nutation/counter - nutation of the sacrum 의 생체 역학적 모델에 근거하고 있는 같은 주제의 변형이다. 이 모델은 안정시키는 인대의 역학적 영향과 운동 역학적 사슬을 형성하는 골반의 수축성 요소를 포함한다. 
 학생은 천장골 관절의 치료를 위한 다른 매니플레이션 방법의 도입에 기초를 제공하는 곳에서 시작해야 한다. 이것은 해부학, 생체역학, 병인론 그리고 천장골 기능장애 진단에 대한 기본적 이해를 조건으로 한다. 측와위 방법이 천장골 기능장애를 치료하는데 가장 효과적이라는 보고가 있다. 천장골 관절에 대해 측와위에 대한 설명이 있는 것도 이 이유에서이다. 
 참고는 골반 교정에 대한 치료의 지시가 아니라 해부학적 랜드마크(표시점)에 따라 만들어질 것이다. 3개의 해부학적 컨택지점이 제시될 것이다. 
 Posterior superior iliac spine (PSIS)
 Ischial tuberosity (IT)
 Sacral base (SB)
 다음 기술은 표준화되고 상당히 신뢰할 만한 촉진성 진단 방법과 천장골 관절의 기능적 측면의 카이로프랙틱 요법 모델에 기초하고 있다. 환자의 인내와 요부천골 등뼈나 둔부 관절과 같이 다른 민감한 조직들을 수용하기 위해서 필요한 특수한 임상적 기준이 포함될 것이다. 다음 기술의 수정이 어떠한 분석 시스탬에서도 받아들여질 것이다. 
 
 □ 후방 상방 천장골 컨택 - Posterior superior iliac spine (PSIS)컨택
 이 컨택 지점은 흔히 PL 천장골 관절의 상부관절 굴곡 픽세이션, 상부 천장골 관절의 픽세이션, 천골의 굴곡, 굽혀진 innominate, innominate의 굴곡 위치이상 이라고 언급되는 것들의 교정을 위해 사용된다. 
 ⑴ 카이로프랙터가 바로 환자를 바라보고 넓적다리 사이에 (thigh sandwich)를 최소한 90도의 굴곡작용에 이르도록 지지하여 기본적인 측와위의 단계적 기술을 7장에 설명된 것처럼 따르고 완성한다. 컨택하는 왼손의 집게손가락과 가운데 손가락으로 카이로프랙터는 증가하는 둔부 굴곡작용 동안 천장골 관절 주위의 조직 장력을 감지하기 위해서 PSIS의 정 가운데의 공간을 만져본다. (그림 8-1) 증가한 둔부 굴곡작용은 카이로프랙터의 둔부와 넓적다리 사이 (thigh sandwich)를 머리 쪽으로 움직임으로써 이루어진다. 족직 장력점이 감지되면 더 이상의 둔부 굴곡 작용은 불필요하다. 환자의 둔부는 카이로프랙터가 다리와 자세를 픽세이션시켜 굴곡 작용과 장력이 없어지는 것을 막기 위해서 안정되어야 한다. 요부의 등뼈는 펴지고 환자의 둔부에 가해지는 과도한 장력은 없어야 한다. 카이로프랙터는 테이블과 환자에 의해 지지 받는다. 환자의 골반은 상상 asis에 의해 표시된 것처럼 수직이거나 테이블에 대해 약간 위로 향하게 된다. 
 ⑵ 일단 적절한 둔부 굴곡작용과 가운데 관절 조직 장력이 이루어지면 둔부는 안정되게 된다. 추가적이고 과도한 조직의 느슨함은 컨택하는 손이 가기 전에 오른손의 집게 손가락과 가운뎃 손가락을 이용하여 머리 쪽으로 곧장 카이로프랙터 방향으로 밀도록 한다. (그림 9-2)
 ⑶ 컨택하는 손에 의해서 형성된 다리 모양의 아치와 소지구 피스폼의 컨택지점은 PSIS의 가장 중간 방향 위에 가볍게 위치하여 조직이 손을 느슨하게 하여 컨택하는 손의 특이성을 강화하고 늘리려는 같은 방향으로 드로운 업(DRAWN UP)된다. 컨택하는 팔은 장력을 풀고 환자의 몸에 수평 하게 위치한다. 그림 8-3. 어깨는 컨택하는 손과 그렇지 않은 손이 근육 신전이 되지 않고 장력을 푼 상태이어야 한다. 손목에는 최소한의 장력이 있다. 카이로프랙터는 여전히 테이블을 향해서 바라보고 있다. 
 ⑷ 컨택하는 팔은 손목 주위로 팔을 회선함으로써 관절과 평형을 이루어, 팔목에서의 각도가 팔이나 견갑대에 긴장된 근육 없이 편안하게 놓일 때까지 팔이 컨택 지점에 거의 수직이 되도록 하여 한다. 컨택은 픽세이션되었지만 가볍고 경직되지 않았다. 손목은 곧게 뻗어 요골이나 척골측의 만곡이 없다. 카이로프랙터는 이미 이루어진 조화와 균형을 어지럽히며 어깨로부터 회선하여서는 안된다. 카이로프랙터는 여전히 제자리에 확고하게 서서 환자와 테이블 에 수직하게 위치해 있다. 어깨의 자세는 축이 바뀌는 전방이나 후방에 바뀌지 않는다는 것에 주목해야 한다. 이 과정 동안에 위쪽 등의 비틀림이 부족하다는 것을 주목하라. 
 ⑸ 카이로프랙터는 동시에 조직 장력, 둔부 굴곡작용 그리고 환자의 안락을 지속하면서 45point shift를 펜서 자세로 시작한다. 몸 전체가 45도 회선하는 회선과정은 4장에 설명되어 있다. 이것은 컨택하는 손과 팔이 과도한 어깨 비틀림 없이 자세를 잡게 한다. 그림 8-5.  펜서 자세는 몸무게를 약간 앞쪽으로 앞 다리 위에 놓고 두 다리가 픽세이션된 상태에서 뒷다리의 발꿈치는 약간 들어올린다. suprasternal notch 약간 PSIS앞에 있어야 한다. 카이로프랙터의 상체의 PSIS나 근육의 장력에는 전혀 힘이 없어야 한다. 테이블 위의 환자를 지지하기 위해서 최소한의 장력이나 노력을 해야 한다. 어깨의 자세를 변하지 않는 것에 주의 한다. 환자는 몸에 비틀림이나 장력이 없이 편안한 상태이다. 그림 8-4에 있는 자세를 비교해 보라. 환자의 골반은 테이블에 수직으로 남아 있다. 
 ⑹ 다음 단계는 테이블 위에 있는 환자를 더욱더 안정화시키고 다이내믹하게 쓰러스트전에 몸무게를 관절에 놓기 위해 카이로프랙터의 몸무게를 앞쪽으로 환자 위로 이동한다. 카이로프랙터는 뒤쪽 다리의 발을 굽히는 플랜타(plantar)에 의하여 매우 천천히 자신의 몸무게를 앞으로 민다. 이것은 환자를 향해 앞쪽으로 몸을 내미는 것이 되어서 앞 다리는 카이로프랙터의 몸무게의 대부분을 받는다. 그림 8-6. 이것은 환자의 제어를 위해서 모든 이전의 기술들이 쓰이지 않았을 때 행해진다. 부드러운 넓적다리의 압축이 필수적이다. 카이로프랙터는 다리 드롭 leg drop를 제어하기 위해서 뒤쪽 다리를 환자의 경골 위로 슬라이드 한다. 카이로프랙터가 앞으로 움직임에 따라 앞다리가 몸무게의 대부분을 지지하면서 뒤쪽 다리는 바닥에서 떨어져 올라올 것이다. 
 ⑺ 카이로프랙터는 환자의 경골이  슬개골상의 와(窩)와 만날때까지 위쪽 앞쪽으로 계속 움직인다. 그림 8-7. 환자의 다리를 테이블 쪽으로 밀지 않는다. 이것은 둔부와 요부 천골 부위에 leg drop과 과도한 비틀림을 제어한다. 둔부는 이 전체 과정에서 최소한 90도로 유지된다. 컨택하는 손과 어깨는 바꾸지 않아야 한다. 환자는 아무런 장력을 느끼지 않아야 한다. 환자는 편안하고 협조적이어야 한다. 환자의 다리를 누르지 말며 떨어지지 않게 한다. leg drop 과 둔부 굴곡작용은 천장골 관절의 분리와 장력을 돕는다. 
 ⑻ 일단 몸무게가 환자위로 가면, 카이로프랙터는 뒤쪽 다리를 굽혀진 플랜타 자세로 바닥으로 놓으며 이것은 카이로프랙터의 자세에 유연성을 준다. 이 행동은 환자의 다리를 테이블을 향해 놓아 천장골 관절의 장력을 증대시킬 것이다. 그림 9-8. 어느 정도 떨어졌는가를 알기 위해 8-7과 비교된 그림 8-8의 환자 무릎의 자세를 본다. 카이로프랙터는 자신의 몸무게를 환자 위에 실었고 뒤쪽 다리는 넓적다림 사이를 한 환자의 다리 아래에서 지지하며 약간 구부러졌다. 카이로프랙터는 환자의 무릎을 누르지 않고 다리를 제자리로 유지하기 위해 자신의 다리를 부드럽게 죈다. 카이로프랙터의 다리는 둔부 거리만큼 벌어져 있고 테이블과는 45도 이다. 환자의 다리를 픽세이션시키는 다른 많은 방법이 있다. 
 ⑼ 이 일련의 기술에는 알아야 할 많은 에러가 있다. 
 1. 팔목 대신 어깨에서의 컨택하는 팔 측은 어깨에서 원하지 않는 토크 (torque)와 조직 스트레스를 만들 것이다. 그림 8-9. 이것은 하체를 과도하게 회선해서도 발생할 수도 있다. 컨택하는 오른쪽 어깨의 내적인 회선양을 알아야 한다. 이 관절에 대한 동적인 쓰러스트는 부상을 유발할 것이다. 
 2. 발과 다리는 낮은 펜서의 서 있는 자세로 축을 두고 별도로 알 수 있다. 이것은 환자의 다리와 몸무게를 제어할 수 없게 한다. 이것은 환자의 다리와 몸무게를 제어할 수 없게 한다. 이것이 임상적으로 유용하다는 사람도 있지만, 그들은 보충할 만한 다른 환자 제어기술을 발달시켰다. 
 3. 45도 펜서의 서 있는 자세로 축이 바뀔때 천장골 관절에서 부드러운 조직의 장력을 잃고, 환자의 둔부가 둔부 굴곡의 최소한 90도 이하로 떨어지고 맞은편 척추의 근육 이완과 요부의 전만증을 증가하며 관절이 안정성을 떨어뜨린다. 쓰러스트 전에 장력을 유지하는 것이 중요하다. 그림 8-11
 4. 다이내믹한 쓰러스트 전에 관절 장력을 일으켜 몸무게의 사용을 최대로 하기 위해 카이로프랙터는 몸통과 무게중심을 관절에서 올리는 대신에 환자의 상체에 기대어도 된다. 
 5. 몸통을 너무 높게 위치시켜 그것에 의해 컨택하는 팔의 각도는 컨택하는 지점에 대해서 파일 드라이빙이나 미는 효과를 만들 수 있다. 또 다른 에러, 이것은 가해진 모든 힘을 증폭하는 위에 있는 팔의 길이를 증가시킨다. 그림 8-13. 몸통 무게의 균형은 4와 5 사이이다. 
 
 이 페이지에서 가장 흔한 실수 중에 하나는 SIS컨택에서 장력을 만들면서 근육 힘의 과도한 사용이다. 필요한 것보다 더 열심히 일하는 것은 자연스런 경향이다. 환자의 움직임을 제어하려는 서투른 운동은 자주 환자에 대한 압박의 증가로 나타난다. 힘있는 컨택일수록 매니플레이션 기술이 더 좋다는 또 다른 가정은 근거가 없다. 과정은 위치를 잡는 것과, 천천히 작은 관절 운동을 분리시키며 환자의 안팎을 반복된다. 항상 과도한 운동을 하지 않으면서 가볍게 한다. 지금까지 요부천골부에는 과도한 장력이 있어서는 안된다. 기술은 환자의 자세를 잡고 기술의 더 긴 레버를 유발하면서 관절운동을 효과적으로 분리하기 위해서 소개되어다. 다음의 일련의 과정은 관절에 하중을 가하기 전에 또는 예비스트레스가 가해지기 전에 최대한의 짧은 레버를 합치는데 집중하면서 최대한의 관절 장력 인식의 결과를 만들 것이다. 천천히 그리고 역학적으로 움직인다. 계속되는 운동을 서둘러서는 안 된다. 과정을 서두르고 어져스트 쓰러스트를 시도하는 것이 일반적인 경향이다. 이것은 나중에는 가끔 바꾸기 힘든 원하지 않는 습관을 만들 것이다. 이 시점에서 환자는 측와위에서 장력을 풀고 편안한 상태이어야 한다. 카이로프랙터는 몸무게를 앞쪽으로 하고 무게중심을 천장골 관절(흉골상의 절흔)에 거의 수직으로 하여, 팔과 손은 장력을 푼 상태에서 psis에 누르는 힘 없이 카이로프랙터의 몸에는 다리를 제외하고 근육의 장력이 없이 어깨를 컨택한다. 학생은 지금까지의 기술과 결과가 효과적으로 수행되기 전까지는 이 점을 지나 계속 나가지 않는 것이 권장된다. 카이로프랙터와 환자의 운동은 전체적인 매니플레이션 기술에 비해서는 매우 작다. 운동의 양을 제한하는 것은 제어의 정수이다. 
 이 매니플레이션 기술의 다음 단계는 관절 장력을 발생시키는 짧은 레버를 소개하는 역할과 어져스트 쓰러스트전에 먼저 하중을 주는 역할을 할 것이다. 이 마지막 단계에서 환자의 호흡 패턴은 전체적인 기술 순서의 일부로서 합쳐지는 것이 좋다. 
 환자는 천장골 관절과 주변의 부드러운 조직에 장력과 관절 하중이 가해질 때 숨을 들이쉬고 천천히 내쉴 것이 요구된다. 이 행동은 환자가 주의를 집중하는 것을 돕고 전반적으로 장력을 푸는 것을 도울 것이다. 카이로프랙터는 또한 환자의 호흡과 함께 그의 호흡 패턴을 조정하는 것이 좋고 이것은 마지막의 다이내믹한 쓰러스트에 필요한 노력에 집중하는 것을 배울 것이다. 이 호흡 패턴은 근육의 신전을 줄이고 환자 제어를 위한 모통의 유연성을 유지하여 아주 쉽게 환자의 주의를 다가오는 매니플레이션으로 부터 돌릴 것이다. 
 (10) 그림 8-1에서 8-8에서 설명된 일련의 동작에 의해서 카이로프랙터의 몸무게는 살짝 무릎에서 다리를 구부리면서 앞쪽과 아래로 움직인다. 그림 8-14a
 동시에 환자의 골반은 수직의 자세에서 테이블로 약간 각이진 자세로 천천히 회선한다. 그림 8-14b. 이것은 카이로프랙터의 다리 위치와 몸무게로 제어된다. 다른 손은 뒤쪽이 아니라 아래쪽으로 누르면서 상체의 자세와 안정성을 유지하며, 상체가 천천히 과도한 상체의 토크(torque)를 없애기 위해 앞쪽으로 아주 조금 구르게 한다. 
 (11) 흉골상의 절흔과 몸무게는 카이로프랙터의 몸무게가 앞쪽으로 움직이는 결과로서 골반이 앞쪽을 움직인 후에 PSIS 전에 위치되어야 한다. 이것은 카이로프랙터의 무게중심과 무게 분포를 동적인 쓰러스트를 위해 최적으로 맞춘다. 그림 8-15a
  다른 오른팔은 더 치밀한 쓰러스트를 하기 위해 카이로프랙터 몸의측면으로 옮겨온다. 환자는 전체적인 토크와 등뼈 스트레스를 줄이며 테이블에 똑바로 세로의 자세가 된다. 그림 8-15b
 (12) 컨택하는 팔은 컨택하는 점에 주로 어깨내전근(그림 8-16)을 사용하여 점차적으로 힘을 가한다. 이것은 사전에 가해진 하중이나 주요 목표가 되는 관절에 장력을 격리하거나 부분화하기 위해서 컨택하는 손과 카이로프랙터의 몸 사이에서 압착하는 행동으로 비유된다. (6장에 그림 6-30 and 6-31을 참조)골반은 카이로프랙터의 몸무게가 더 이상의 움직임을 막기 위해 놓여질 때 사실상 이점에서 움직이지 않는다. 이 때가 짧은 레버가 도입되어 컨택 지점에서 저항이 느껴질 때까지 매우 천천히 제어되는 때이다. 학생은 이것을 최대한의 관절 유연성을 느끼기 위한 관절 신전에서의 반복되는 진동인 가짜 쓰러스트라고 생각해야 한다. 인번이 컨택하는 손이나 그렇지 않은 손 그리고 컨택하는 점 위에 있는 팔에 의해 어떠한 중요한 근육 장력이 생기는 때이다.

 다이내믹한 쓰러스트는 이 단계에서 해서는 안 된다. 관절 저항과 목표된 관절이 조이는 것과 주변 조직을 배우기 위해 단지 미리 가짜의 예비하중을 가한다. 시간을 초과해서 조직을 압박하지 않도록 주의해야 한다. 이것은 연습기간 동안에 원하지 않은 반응을 유발할 것이다. 
 (13) 이 마지막 부분에서 알아야 할 몇 가지 에러가 있다. 
 1. 골반을 앞쪽으로 그리고 너무 빨리 과도하게 회선시키는 것은 흉곽 등뼈의 thoracocolumbar 부분에 지니친 비틀림과 다이내믹한 쓰러스트 전에 환자에 대한 제어의 상실을 유발한다. 위쪽 등은 너무 뒤쪽으로 밀었고 골반은 너무 앞쪽으로 밀었다. 그림 8-17. 골반의 회선을 그림 8-16과 비교하라. 또한 견갑대의 장력도 주의하라. 환자가 이러한 과도한 장력에서 장력을 풀기는 어렵다. 
 2. 몸무게를 옮길 때 가장 흔한 에러가 일어난다. 몸 무게를 중심에 두기 위해 환자 앞이나 위로 움직이는 대신 밀어 올리거나 곧장 내린다. 이 예에서 몸무게는 테이블 앞쪽 위에 있다. 그림 8-18. 이 운동은 환자를 테이블에서 너무 앞쪽으로 움직이고 카이로프랙터의 경부 절흔과 몸무게는 천장골 관절 위에 중심 되어 있지 않다. 더 이상의 운동은 테이블 위의 환자의 안정성을 손상하고 환자는 자동적으로 제어되지 않아 앞쪽으로 구를 것이다. 이것은 카이로프랙터가 환자를 테이블 위에 있게 하기 위해서 비상으로 피하는 행동을 하게 할 것이다. 컨택하는 팔의 장력을 알아야 한다. 
 2. 학생들은 모두 에너지를 PSIS 컨택지점에 집중하려는 경향이 있다. 불필요한 근옥의 힘을 피로와 컨택이 통증을 준다면 환자의 통증을 유발할 수 있다. 환자는 보호하는 저항을 해서 반응할 것이다. 이것은 효율과 기술의 부드러운 진행을 감소한다. 
 
 컨택하는 팔에서의 신전은 매니플레이션 기술의 마지막 단계에서 일어나야 한다. 이 장력은 천천히 주어야 한다. 순서의 모든 측면은 동일하게 중요하다. 
 
 □ IT컨택  Ischial Tuberosity (IT) Contact   
 컨택 지점은 흔히 교정을 위해 AS. 천장골 관절 하부 관절 장력 픽세이션술, 하부 천장골 관절 픽세이션, 천골의 장력, innorninate의 장력과  innorninate 의 장력 이상위치, 이 매니플레이션 단계는 이전에 설명한 위의 PSIS컨택과 그 때까지 컨택하는 손이 IT에 적용된 7장에서의 측와위의 같은 단계적 관정을 포함한다. IT느 매우 많고 넓은 분야로 촉진을 전파하는 경향이 있는 광대한 컨택을 설명하는 경향이 있다는 거서이 지적되어야 한다. 이것을 알고 이러한 기술에 요구되는 근육의 힘은 학생의 능력을 초과하는 것 같다. 이것을 올바로 이해하고 느린 운동에 집중하고 효율적인 젖ㄴ체적인 매니플레이션 과정을 수행하기 위해 단계적으로 필요한 힘을 발전시킨다. 
 근육 힘의 대부분은 마지막 단계에 미리 하중이 가해질 때 메니플레이션으로 미는 동안에 사용된다. 임상적으로 이 특수한 매니플레이션은 의심 가는 요부 추간의 디스크 이탈의 치료 동안에 관장되지 않는다. 
 ⑴ 카이로프랙터는 축이 바뀌기 전에 환자에 수직이고 매우 낮은 서있는 펜서 자세로 서 있다. 다른 오른손은 환자가 편안하고 장력을 푼 자세에서 제자리에 있다. 다리 모양의 컨택하는 손의 뒷 부분은 좌골 컨택부위에서 천골부 측면의 둔부에 있다. 컨택은 가볍지만 견고하고 경직되지 않는다. 손목은 곧게 뻗어 요골이나 척골 측의 만곡이 없다. 컨택하는 팔은 결국 거의 환자에 평행하고 환자의 둔부는 90도 구부러지고 넓적다리 사이에 있는 상태에서 카이로프랙터의 다리에 의해 안정된다. 카이로프랙터의 몸통은 손 컨택과 나란히 위치해 있고 골반 위로 올려진다. 그림 8-19. 견갑대에는 신장이나 토크(torque)가 없다. 
 ⑵ 주위의 부드러운 조직에 신전을 만들기 위해 3가지 행동이 동시에 요구된다. 컨택하는 손은 미향으로, IT 드로잉 티슈(drawing tissue)주위로 당겨진다. 그리고 동시에 컨택하는 팔은 느린 제어된 스쿠핑(scooping)운동으로 몸을 향해 옮겨진다. (팔은 흉벽을 건너 신전되고 내전된다) (그림 8-20) 이것은 이 운동 동안에 손목의 배측굴곡(장력)을 유발한다. 
 2. 카이로프랙터는 횐선시키고 무릎을 굽히고 다리를 동시에 둔부 간격으로 벌리고 둔부를 머리쪽으로 옮겨 innominate 굴곡을 돕는다. 그렇게 해서 몸통을 같은 방향으로 유지하는데 이것은 컨택지점 뒤에 위치한다. 반으로 굽은 서있는 펜서 자세로 최소한의 축 변환이 있다. 그림 8-21. 만약 추가적인 긴장이 요구되면 환자의 다리는 바닥을 향해 떨어져도 된다. 
 3. 둔부가 앞쪽으로 회선하면서, 카이로프랙터의 몸통은 추가적인 지지를 위해 컨택하는 손과 팔에 가까이 뒤쪽으로 위치하게 된다. 그림 8-22. 컨택하는 팔은 어떠한 비틀림 효과도 줄이기 위해 몸 가까이 위치한다. 이것은 팔 만으로 움직일 수 없는 매우 크고 안정된 구조이다. 어깨 대와 몸무게의 효과적인 사용은 어떠한 역학적인 효과도 줄일 것이다. 요부의 비틀림은 최소한이다. 관절과 부드러운 조직의 장력 그리고 관절에 미리 가해지는 하중에 필요한 근육 힘에 한 인식이 단계적으로 도입되어야 한다. 
 ⑶ 다른 오른손은 약간의 견인과 아래쪽으로 압박을 머리 방향으로 더한다. 다른 손은 카이로프랙터의 몸에 가까이 있다. 그림 8-22. 157
 ⑷ 다른 방법으로 전완 컨택이 쓰일 수 있고 역시 효과적이다. 컨택하는 전완의 굴근 부분은 소지구/두상 컨택과 같이 IT를 같은 방법으로 컨택한다. 그림 8-23. 팔은 innominate의 굴곡을 유발하기 위해 같은 스쿠핑 동작으로 몸쪽으로 당겨진다. 이러한 컨택의 사용은 견갑대를 같은 물리적 요구에 놓지 않는다. 요부 등뼈에 비틀림이 부족한 것에 주의한다. 
 ⑸ 이 특유한 매니플레이션 기술을 배우는 동안에 이미 PSIS 컨택 부분에 소개된 것과 결합하여 알아야 할 큰 실수가 있다. 카이로프랙터의 몸통은 컨택 지점에 앞서 나가며 팔과 어깨에 역학적 스트레스를 증가시키면서. 그림 8-24. 이것은 무게중심을 불리하게 한다. 몸 전체는 머리방향으로의 둔부가 회선 운동할 때 카이로프랙터 어깨에 불필요한 비틀림을 일으키며 앞으로 나아간다. innominate 의 굴곡을 돕는 컨택하는 팔과 손의 능률적인 스쿠핑 동작의 부족으로 인해, 학생은 IT를 상당한 저항에 반하여 머리 방향으로 밀려고 시도한다. 그림 8-24. 

 □ Sacral Bass (SB) 컨택
 이 해부학적 컨택지점은 상부 천장골 관절과 천골의 후방 상방 부전탈구라 불리는 교정을 위해 자주 사용된다. Gitelman(1980), Grice(1983) 그리고 Gitelman 과 Fligg(1992)는 여러가지 천장골 픽세이션이 매니플레이션을 위한 다른 컨택을 설명한다. Grice(1983)은 천장골 관절 장애를 교정하기 위한, 천장골 교차된 고정 어져스트라는 천골 부의 컨택을 자세히 설명하는데 이것은 특별한 운동 매니플레이션에 근거한다. 천골은 더 작은 해부학적 랜드마크와 더 큰 PSIS와 IT 에 비유된 레버를 묘사하는데, 이것은 환자와 카이로프랙터 모두에게 추가적인 생체 역학적인 이득을 제공할 수 있다. 그러나 다이내믹한 쓰러스트 전에 작은 레버를 조작하기 위해서는 실질적인 양의 제어가 필요하다. 관절에 대한 생체 역학적 효과는 거의 동일해야 한다. 이 특별한 매니플레이션 기술은 거의 설명이 필요 없다. 해부학적 컨택지점은 두 번째 천골부의 결절에 위쪽이고 측면에 있는 천골 부의 밑부분이다. 일련의 기술은 컨택하는 손과 팔 그리고 카이로프랙터의 위치에 관련된 작은 수정을 제외하고는 PSIS를 위해 설명하고 연습한 것과 똑같다. 측와위에 대한 위치잡는 기술은 전에 설명되었다. 그에 따라 환자를 위치시킨다. 
 ⑴ 소지구/피스폼 또는 모지구의 컨택 지점은 사용될 수 있다. 소지구는 PSIS를 위해 위에서 설명된 가장 쉬운 적응이다. 사실상 조직이 잡아 늘여진 후방을 제외하고 모든 것이 같다. 컨택하는 손은 천골의 아랫부분에 있는 첫 번째 천골 부위 각 척추간과 측면에 위치된다. 그림 8-25. 그리고 위에서 설명한 다음 단계를 진행한다. 어깨대의 균형과 컨택한 지점 위에 있는 모무게의 위치 어깨에서의 비틀림의 부족을 주의한다. 
 ⑵ 엄지두덩 융기는 손목이 어깨 관절에 비틀림을 유발할 수 있게 내전 되면서 야간 더 어렵다. 그림 8-26. 어깨의 균형을 주의하라. 몸무게가 떨어져 다이내믹한 바디 드롭 쓰러스트전에 예비하중을 유발할 때 카이로프랙터는 천천히 골반을 앞으로 회선시킨다. 
 ⑶ 엄지융기 컨택을 위치시키기 위한 운동을 결과 로서 어깨는 앞쪽으로 회선하여야 한다. 어깨에 이 효과를 줄이기 위해서 카이로프랙터의 몸통은 머리 쪽으로 무게중심을 옮겨야 한다. 그림 8-27. 이것은 카이로프랙터의 몸무게를 최적으로 사용하고 전반적인 매니플레이션 기술의 효율을 위한 가장 유리한 자세는 아니다. 엄지두덩 융기는 위치결정의 관점에서 안락과 편의를 제공한다. 
 이 매니플레이션 기술을 배우는 동안 알아야 할 유사한 실수가 있다. 
 소지구/두상의 그리고 엄지융기의 컨택에 대한 가장 흔한 실수는 손이 컨택할 때 어깨의 과도한 비틀림이다. 그림 8-28. 몸무게를 앞쪽으로 옮기는 것은 매니플레이션에 대한 반응 효율을 줄인다. 
 
  □  결 론
 이 장은 천장골 관절의 기능 장애에 연관해서 3개의 매니플레이션 과정에 쓰인 가장 해부학적 랜드마크를 설명했다. 설명은 다이내믹한 쓰러스트를 지나치게 강조하지 않기 위해서 주의 했고, 그러나 더 중요하게 환자와 카이로프랙터를 위해 관절과 조직의 신전과 관절 예비하중의 적용까지 기술의 순서를 강조했다. 다이내믹한 쓰러스트는 다른 면에서의 숙달이 증명된 이후에만 소개되어야 하는 매우 숙련된 기술이다. 교묘한 기교, 제어, 그리고 균형이 강조되었다. 


제 9장
요추(Lunbar spine) 매니플레이션 테크닉

 □ 서 론
 요통의 사회, 경제적인 영향의 중요성은 삶의 영위에 큰 영향을 미치는 것은 이미 잘 알려져 있다. 요통의 충격은 매우 크고 치료시에 많은 비용이 들며 그 치료율은 매우 낮은 것으로 알려져 있다. 요통이 현대 서구 사회에서 실질적으로 많은 사람들의 생활에 영향을 미친다는 것은 의심할 여지가 없다. 미국사람의 6.8%는 적어도 2주에 한 번은 요통으로 고생하고 있으며 이는 평생의 13.8%를 이 병으로 고생한다는 것이다. 즉 현대사회가 허리 장애의 유행에 직면하고 있는 것이다. 이 문제의 중요성은 일반인의 60-80%가 요통으로 종종 고생하고 있고, 20-30%의 사람들은 주기적으로 하지통으로 인해 고생하고 있다는 거서이다. 결과적으로 평생동안 65%정도의 높은 방별율을 보이고 있으며 또한 노동인구의 1/2이상이 노동력이 있는 기간동안 요통으로 고생하고 있다는 것을 예상할 수 있다. 
 만성적인 요통은 다른 장애를 유발시키는 가장 큰 원인으로 대두되고 있으며 30-50세의 노년층에서 장애의 주요 원인으로 자리잡고 있다. 또한 가장 비용이 많이 드는 치료가 필요로 한ㄴ 문제로 대두되고 있다. 더 경각심을 일으키는 사실은 요통은 어떤 생물학적인 변화를 일으키지 않는 상태에서 사실상 어떤 변화를 나타내는 명확한 증거가 없이 나타난다는 것이다. 자료에 의하면 의학계에서는 이 문제에 관해서 비효율성을 보일 뿐 아니라 뚜렷한 효과를 내지 못하고 있다. 이런 상황은 각 척추간으로 병리생리학적인 이해부족과 요통과 연관된 병리해부학적인 원칙에 따라는 이해부족이 사려된다. 
 병의 원인적인 요소가 알려지지 않았을 때에는 치료가 제하나된 효과만을 가질 것이라는 것을 예측할 수 있다. 근골력의 통증은 다차원적이고 다원적인 것으로 묘사되고 있으며, 요통과 연관된 잠재적인 병인 변수로 자리잡고 있다. 학자들은 치료율을 한가지의 동질적인 장애로 보기보다는 보다 더 사회적인 딜레마 관점으로 방향을 고쳐서 보려고 시도하고 있다. 이것은 척추 카이로프랙틱 직업에 있어서 중요하며, 또한 전통적으로 환자는 그가 처해있는 개인적인 생활 양식을 가진 인간으로서 대우받아야 한다고 주장하고 있다. 
 더군다나 통증과 장애에 관한 치료는 적절하고 꾸준한 치료에 의해서 치유될 수 있다. 대부분 척추 통증의 원인은 애매하고 그 원인 또한 잘 알려져 있지 않다. 
 이는 각 척추간으로는 복잡한 신경지배를 가지고 있는 척추의 구조 때문일 것이다. 이처럼 복잡한 척추의 신경구조는 잠재적인 통증의 원인으로써 가치 있는 정보를 제공해 주었지만 곧 이 이론은 혼돈에 빠졌다. 그래서 요통의 의학적인 진단 법이 20-80%는 자연적인 개인적 요인에 있는 것으로 고려되고 있는 것은 놀라운 일이 아니다. 이와 같이 빌병발생율이 복잡성의 결과로 인해 연속적인 방법으로 보고 있지 못하다. 요통의 병인에 대한 이해가 부족하다고 할지라도 진료모델과 치료법은 이것이 자연적인 역사와 생화학과 생리학에 근거을 두고 발전하여 왔다. 좌식생활과 출세 지향적인 사회경제적인 스트레스가 발병에 많은 기여를 하는 것은 의심의 여지가 없다. 
 요통의 의학적인 치료는 적절하게 기능적이고 화나경적인 요인에 중점을 두기보다는 구조적인 장애에 지속적인 초점을 맞추고 외관상의 수동적인 치료에만 중점을 두었기 때문에 실패하게 되었다. 
 
 □ 전통적인 치료법
 많은 전통적인 치료법들이 검증되지 않은 채 성행하고 있다. Deyo 등 (1986)은 침상안정요법에 2일이 지나면 치료효과가 거의 없으며 지속적으로 사용했을 시에는 잠재적인 해를 가한다는 것을 보여주었다. 다른 연구에서도 침상안정요법을 4일 동안 받은 환자보다 침상요법을 받지 않은 환자가 더 빨리 회복함을 보여주었다. 퀘백 척추질환 특별위원회는 침상요법은 오직 급성기에만 사용되어야 하며, 다른 대부분의 경우에서도 짧은 기간(1-2일정도) 동안만 사용되어져야 한다고 결정지었다. 그럼에도 불구하고 많은 영국의 전문의들은 아직도 요통에 침상요법을 처방하고 있다. (Waddell. 1993) 다른 의료법으로 널리 사용되는 방법으로 주목할만한 것은 추간 관절에 코르티코스테로이드를 투여하는 것이다. 하지만 이 방법은 효과가 거의 없으며 요통 치료에 많은 도움을 주고 있지 못한 것으로 보여진다. 
 또 다른 치료법인 경피신경자극치료와 경막마취제투여도 요통치료에 효율적이라는 증거는 미약하지만 실질적으로 오랜기간동안 만성요통환자의 치료법으로 사용되어지고 있다. 그러나 이 치료법은 최근의 픽세이션 기간의 병리학적 효과의 실험들에 의한 요통 치료에 있어서 비효율적이고 치료시에 신중을 기해야 하는 요법으로 결론이 내려졌다. 카이로프랙터 메니플레이션 요법중에서 효율적인 치료법으로 그 중심성이 대두되어지고 있다. 이 요법은 연골부위와 근육의 기능을 빨리 회복시켜주며, 일상활동을 빨리 가능할 수 있도록 도와 주었다. 의지력이 강한 환자들은 지속적인 치료과정을 통해서 빠른 사회복귀를 경험하게 되었다. 치료법중의 카이로프랙틱은 요통치료에 있어서 매우 효과적인 치료법이며, 비용적인 측면에서도 다른 요통치료법에 비해 훨씬 효율적이라고 Ebrall은 주장했다. 
 그는 카이로프랙틱의 성공이 의료활동의 복잡한 상호작용 속에서 많은 기여를 할 것이며 진단법을 분류하는 것에서도 환자의 사회복귀를 돕고 척추기능을 회복시키는 최선책이 될 수 있을 것이라고 결정지었다. 
 최근의 캐나다 온타리오주의 보고서에서는 카이로프랙틱이 과학적인 효율성, 비용의 효율성, 안전성, 환자의 만족도 등을 비교할 때 다른 의학적인 요법을 능가한다고 평가하였다. 

  □ 메니플레이션의 역할
 메니플레이션은 그 의학적인 효과를 최근 더욱 더 입증 받으면서 발전하고 있다. 최근의 Shekelle 등에 의하면 메니플레이션 요법은 급성요통이나 복잡하지 않은 요통치료에 적용되고 있으며, 만성요통에는 잘 사용되어지고 있지 못하다고 한다. 그러나 Meade등은 카이로프랙틱이 병원외래환자들과 비교했을 때 만성요통과 심각한 요통에 성공적인 치료율을 보이고 있다고 한다. 이 결론은 최근 Koes등에 의해서 행해진 1년 동안의 만성적인 목의 통증과 요통이 다른 치료법보다  메니플레이션이 더 효율적이라는 연구에 의해서 다시 강조되어지고 있다.  메니플레이션은 실질적인 척추의 운동에 있어서 약물요법과 물리요법보다 훨씬 빠른 치유능력을 보여준다. 
 메니플레이션의 일환인 카이로프랙틱은 최근 몇 년동안 그 효과가 급속히 입증되고 있다. 그럼 카이로프랙틱을 요통치료에 있어서 이처럼 탁월하게 만드는 것은 무엇일까? 카이로프랙틱은 다른 요법과 비교할 때 효과가 신속하고 부작용이 적으며 또한 많은 도구가 필요하지 않다.  메니플레이션이 요추에 상처를 입힌다고 골다공증에서는 메니플레이션을 반대하고 있지만 그 해로움은 거의 발생하지 않고 있다. 많은 수의 노년기 골다공증 환자들이 최근 카이로프랙틱 요법을 선호하고 있는 것은 이 요법이 뼈에 해를 입히지 않는다는 사실을 입증하고 있다. 
 척추에 적용되는 메니플레이션은 경추의 그것보다 복잡하지 않으며 보다 더 오랜 기간 회선하는 메니플레이션을 요한다. 메니플레이션을 다루는 카이로프랙틱터들이 행하는 회선하는 메니플레이션은 사전에 존재 가능한 디스크의 이탈을 유발할 수 있을 것이라는 생각은 증명되어지지 않는 미신이며 단순한 두려움일 뿐이다. 다행히 이런 경우는 거의 일어나지 않는다. 
 부적절한 환자의 평가, 지식의 부족, 진단의 실수, 미숙한 기술적인 시술은 요추의 메니플레이션이 약간의 혼란을 가여오는데 대해서 책임져야 할 몇 가지 요소들이 될 것이다. 
 예리한 기술은 환자를 자리잡게 할 때 필요하고 요추의 메니플레이션은 복잡성을 감소하는 요소로써 제약되어 왔다. 환자를 평가절차(과정을 표준화)하는 것은 이런 복잡성들을 감소시키는 수단으로 사용되어져 왔다. 점차적으로 메니플레이션은 현명한 기술의 사용에서뿐만 아니라 환자보호에 기반을 둔 깊은 지식들이 상호작용으로 인하여 효과적인 요추치료요법으로 자리잡고 있다. 

 □ 생물의학적인 고려
 강한 회선운동은 척추에 뒤틀림(torsion)을 증가시킬 수 있는 것으로 보여진다. Cassidy등은 뒤틀림과 디스크 장애간의 직접적인 연관성은 잘못된 개념이라고 지적했다. 그들은 추간 연골은 다른 요소들 사이에서 환상섬유의 본능에 기초를 두고 회선에 저항하기 에 적합하다고 주장했다. 이러한 개념은 의학계외 카이로프랙틱 치료계 사이에서 오랫동안 거부반응을 보여왔다. 이들은 단지 허리가 심하게 꼬여졌다면 곧 실질적으로 부러질 것이라는 개념을 근거로 하고 있는 것이다.  그러나 인구의 25%가 자각증상이 없는 상태에서 요추의 이탈현상을 보이고 있다고 밝혀짐으로 인해서 torsion(뒤틀림)과 디스크 장애간의 직접적인 연관성은 없는 것으로 알려져 있다. 만약 그 25%의 사람들이 자각적인 증세를 가지고 있었다면 그들에게는 외과적인 치료가 요구되어졌을 것이다. 즉 그들은 요추에 메니플레이션을 가하는 것과 같은 단순한 한가지 사건만으로 디스크 이탈증상이 증가한다는 것을 잘못된 개념이라고 주장하는 것이다. Quon등의 실험, 즉 CT촬영시에 심각한 척추이탈현상을 보이는 환자에게서 2주동안 회선 메니플레이션 요법을 사용했을 때 그 증상이 감소되는 실험은 그 주장을 뒷받침해주고 있다. 4주 후에 그 디스크 이탈 현상은 크기와 위치에서 아무런 변화를 보이지 않았음에도 불구하고 환자는 통증에서 벗어날 수 있었다. 그들은 후방관절은 디스크에서 뒤틀림 억제를 제한하는데 있어서 중요한 역할을 하며 메니플레이션 요법으로 인한 디스크의 손상은 무시해도 될 만큼 경미한 것이라고 결정지었다. 게다가 최근 Cassidy 등이 디스크 이탈 환자를 치료하는 중에 2-3주 동안 측와위 메니플레이션을 사용함으로써 환자들의 척추이동능력이 향상되었음을 지켜볼 수 있었다. 그 결과에서 한 환자를 제외하고는 메니플레이션으로 경상이 호전되었고 대부분의 경우 디스크 이탈은 크기 면에서는 변화하지 않았다. 그들은 디스크 이탈의 통증이 이탈된 디스크의 크기에 관여하는 것이 아니라 그의 염증의 반응에 기인한다고 결론지었다. 이러한 실험들은 과거 외과적인 치료와 침상요법으로 치료되어 왔던 치료법에 측와위 메니플레이션이 효과적임을 확신시켜 줄 수 있었다.
 이 실험 속에서 디스크 이탈의 직접적인 원인으로서 측와위의 메니플레이션이 작용한다는 생각은 심각하게 고려되어져야 할 것이다. 근본적인 병리적 과정 속에 메니플레이션 요법에 관한 확신을 가지고 조심스럽게 메니플레이션을 적용하기 위해서 메니플레이션은 상당히 숙련된 기술절차를 가지고 있어야 한다. 
Yamamoto 등은 각 요추단위 속에서 축의 방향으로 이루어지는 회선운동의 1.5-2.6정도 수준은 L5 - S1 위치에서 최소의 움직임을 일으키는 것을 알아냈다. 이 실험에서 우리는 추간관절은 디스크에 의해서 측와위의 회선 메니플레이션에 보다 많이 민감하다는 것을 알아냈다. 이탈은 일반적으로 추간 관절에 해를 끼치고 디스크에는 별 영향을 ㄲ치지 않는다. 이것은 추간 척추와 연관된 부드러운 조직이 메니플레이션의 이탈효과로 부터 완전히 면역되었다는 것을 의미하는 것은 아니다. 일반적인 물리요법 속에서 이 요법은 디스크에 최소의 변형을 가진다. 과도한 이탈에 관한 자극은 완전한 추간 관절에 의해 저항을 초래하며 이러한 저항은 요추의 축운동을 방해하고 디스크의 측면변형을 증가시키고 비틀림의 장애를 유발하며 척추의 환상구조 속에서 미세 분열을 유발시킨다. 요추간 관절의 불균형은 디스크 이탈과 관련되어진 것으로 간주되었으나, 최근에 와서 이 학설은 지지를 받고있지 못하다. 따라서 매일 운동요법이 위와 같이 파국적인 현상을 양상한다는 것을 유추하기에는 어려움이 많다. 그럼에도 불구하고 추간관절디스크가 상해(injury)로 부터 완전히 면제되어진 것은 아니다. 디스크는 갑작스러운 과굴절 행동과 때때로 짐을 들어올릴 때 생기는 사고와 같은 것들에 연관되어 이탈할 수 있다는 보고들도 꾸준히 계속되고 있다. 또한 디스크는 압력과 굴절 하에서 생기는 작은 외상 때문에도 점차적으로 이탈되고 있다. 
 이와 같은 두 가지 메커니즘과 급성, 만성, 요통을 유발하는 원인과정으로 인정되고 있다. 반사위치에 있는 요추는 둔부 인근 인태 시스탬(PLS) - 즉 추간 요막과 척수강내 (intraspinous)와 극상 인대(supraspinous ligament)를 포함한 시스탬에서 발달된 장력의 결과로 아주 강한 힘을 가지고 유지시킬 수 있다. 
 측와위 회선 메니플레이션 과정 속에서 요추는 일반적으로 구부러지며 이는 PLS에 장력을 증가시킨다. 중요한 메니플레이션 기술중의 하나는 특수한 운동요인들을 분리시키고 후방 요소를 선택적으로 사용함에 의해 생기는 추진력을 집중시키고 이런 요인들은 치료하고자 하는 추간 관절을 위 아래로 안정화시키며 주변조직들에게 가해질 수 있는 해를 최소화하고 분산시키는 역할을 한다. 전만증 척추를 유지시키는 것은 PLS의 보호효과를 손상시키고 후방 요소를 안주시키며 또한 메니플레이션 도중에 다른 수축성 조직에 손상을 끼칠 수 있다. 이런 기계적인 치료법은 안전을 제공하여야 하며 메니플레이션의 절차로써 안전할 수 있도록 제한해야 한다. 이러한 사실은 환자들이 무게를 느끼지 못하는 자세가 PLS의 기계적 효과를 최소화할 수 있음을 시사한다. 

  □ 메니플레이션 요법의 고려
 요추는 메니플레이션 기간동안에 긴 기간 치료나 짧은 기간의 치료냐에 상관없이 영향을 받는다. 상부의 몸통이나 하부의 손발도 메니플레이션의 영향을 받게 된다. 그래서 오랜 치료기간을 통제를 하는 것이다. 짧은 기간을 강조하는 방법은 모두 의학적으로 효과를 가지고 있다. 
 Sandoz(1976) 에 의하면 디스크의 트랙션 효과와 같은 나선형 타입 구조에서 기인한 결과에 따른 단계에서 측와위 어져스트를 갖는다고 한다. 
 반대방향의 회선과 최소한의 토크(torque)사용 요점은 하부 쪽의 다리를 무릎방향으로 이탈시키고, 그렇게 함으로써 요추 전만증을 없애주고 PLS부분의 장력을 만들어내는 척추의 아랫부분을 보호해주는 것이다. 환자의 몸통을 둔부 쪽으로 천천히 밀어주고 또 다시 몸통을 테이블 쪽으로 밀어주는 것은 특별히 한 번의 추골 레벨에 힘을 가하는 메니플레이션에 초점을 맞춘 부분의 PLS속에서 장력을 유발시킨다.  메니플레이션을 시행하기 전에 환자에게 숨을 깊게 들이마시게 하고 내쉬게 하며, 복부내부의 압력을 증가시킴으로써 환자를 안정시키는 효과를 나타낼 수 있다. 이 방법의 기계적인 효과는 미약하지만 환자의 장력을 이완시키는데 도움을 줄 수 있다. 흉부속에 장력을 증가시키는 것은 카이로프랙틱의 손과 몸무게를 지탱할 수 있는 물리적인 기초를 가져다준다. 그래서 디스크가 과다한 회선요법에 의해서 민감해질 수 있다는 개념은 생의학적인 측면과 의학적인 측면에서 더 이상 지지를 받고 있지 못하다. 

  □ 요 약
 카이로프랙틱은 급성, 만성 요통과 같은 근골격기능장애의 치료와 기능회복에 있어서 중요한 역할을 수행할 것이다. 카이로프랙터들은 이와 같은 책임감을 충분히 받아들여져야 할 것이다. 

  □ 메니플레이션 기술
 앞으로 소개될 메니플레이션은 기초적인 요법이며 안전성과 효율적인 측와위 메니플레이션이다. 이 메니플레이션은 주로 요추에 적용되고 있다. 이 장에서는 초보자를 중심으로 길고 짧은 레버의 사용을 설명하며 이 복잡한 정신운동기술이 습득되는 과정에서 만나게 되는 에러들을 소개하였다. 기술습득과정은 벽돌을 하나씩 쌓아가는 과정이며 다양한 측와위 메니플레이션의 기초가 된다. 다른 동작들도 있지만 대부분은 앉아있는 자세와 복와위이다. 이 자세들은 가장 빈번히 사용되고 있음에도 불구하고 보다 더 진보된 기술이기 때문에 일정한 기술적인 발전과정을 이수한 학생들에게 전달되어져야 한다. 이 과정은 제 2권에서 소개될 것이다. 제공되어진 기술은 사려깊고 능숙한 형태로 전수되어져야 하며 천천히 기계적으로 연결부분의 장력을 증가시켜야 한다. 각각의 메니플레이션 과정은 연결부위의 특이성과 국지적인 쓰러스트 힘을 위한 격리성을 입증하기 위해서 몇 가지 계획된 움직임을 혼합할 것이다. 중요한 요소는 환자의 통제를 유지하고 항상 장력을 이완시키는 것이다. 이것은 촉진성 기술을 증진시키고 자극에 감응하는 필수적인 길항정보를 제공할 것이다. 환자에게 맞는 운동과 자세를 검토하는 일은 매우 어려운 일이다.  메니플레이션 기술은 해부학상 연결부위인 L34 추골의 각 척추간 운동의 척추와 유두상 돌기에 집중되어 있다. 윗부분의 대퇴부 추간에 관한 특별한 언급은 기술을 묘사하는 과정속에서 기술될 것이다. 다음에 나올 세가지 특정한 해부학상의 표시는 이 장에서 논의될 메니플레이션을 위한 특정한 컨택지점을 나타낸다. 
 DSP(double spinous process) - 이중 극상돌기
 SSP(single spinous process) - 단일 극상돌기
 MP(mamillary process) - 유두상 돌기

  □ DSP(double spinous process) - 이중 극상돌기
 해부학적 연결부위를 사용하는 메니플레이션은 i)zygapophyseal 회선 어져스트 ii) 수정된 Bonyun  iii)Bonyun의 디스크 테크닉 iv) 이중 극상돌기 회선 어져스트 v) 이중 극상돌기 후크 테크닉으로 나뉘며, 다르게는 짧고 긴 레버의 특정 컨택 절차로 분류되어진다. 이 요법은 측와위의 메니플레이션으로 설명되어져 왔다. DSP는 기본적인 손과 팔과 몸기술을 이용하는 기술의 시초로써 대표되어지고 있다. 
 ⑴ 환자는 7장에서 논한 것처럼 상체의 뒤틀림없이 측와위한다. 카이로프랙터는 환자의 90도 각도로 유지하며 이 때 환자의 무릎은 90도로 구부러져서, 카이로프랙터의 다리 사이에 위치한다.(허벅지) 카이로프랙터의 체중은 환자 쪽으로 쏠리고 환자의 상체는 안정적이어야 한다. 환자는 테이블과 일직선을 이루면서 누워있고 환자의 위쪽다리는 테이블과 평행을 이루어야 한다. 
 ⑵ 환자는 그림 9-1과 같은 상태에서 두 손을 팔목의 중앙부근에 맞물리도록 잡는다. 이것은 손의 평균적인 자세이다. 만약 환자가 특별히 길거나 짧은 팔을 가졌다면 그 경우에 따라서 그 위치를 조절한다. 치료에 들어가기 전에 환자에게 테이블이 안전하다는 의식을 심어준다. 
 ⑶ 카이로프랙터는 환자의 머리방향쪽에 있는 팔을 환자의 맞물린 팔 사이로 넣어서 측연선(Plumbline)부근에 닿도록 한다. 나머지 팔뚝은 한 쪽 엉덩이를 지나서 요추 극돌기 부근에 자리잡게 한다. 
 ⑷ 명확한 각 척추 간 정위(SSB) - spectic segmental localization-와 척추절간 장력은 환자의 엉덩이 아랫부분이 90도 각도를 유지하게 하며 손가락은 L34극돌기 사이에서 완만한 장력과 스트레칭을 가한다. 역회선은 L34극돌기까지 도달하여야 하며, 더 이상의 엉덩이 부근의 굴곡이 이루어져서는 안 된다. 이것은 어려운 기술이지만 특이성 각 척추간 상태에서는 매우 효과적인 기술이다. 이 기술이 행해지기 위해서는 해부학적인 래드마크(표시)작업이 선행되어져야 한다. 그리고 환자가 압력을 받지 않도록 조심해야 한다. 
 ⑸ 극돌기 사이의 장력유발이 필요하였기 때문에 Double finger contact는 만들어졌다. 대퇴부에 압축을 가하면서 엉덩이 부근의 굴곡을 유지하도록 하고 L3척추 후방 극상돌기 컨택지점은 Cephalad손에 의해서 가해진다. caudad hand는 엄지손가락과 cephalad 컨택 손의 손가락에 힘을 가하면서 테이블 쪽으로 힘을 가하면서 아랫부분 DP 관절은 견고해지고 이완되어진다. 
 ⑹ 오른손은 L4극상돌기의 반대편 후방 가장자리를 카이로프랙터 쪽으로 누른다. 이는 요추의 흉, 요추부에 회선을 유발하는 다른 방법을 보여준다. 장점은 시술자가 팔을 환자의 측면에서 떼지 않아도 된다는 점이나 힘이 별로 강화되거나 극소화되지 못하는 단점이 있다. 주의할 점은 두 손을 겹쳐서 밀기 운동을 줄여준다는 점이다. 손가락은 DP접합부에 컨택되며 손가락의 DP 접합부 컨택은 누르는 과정에서 중간 손가락에 집중된다. 
 ⑺ 환자의 몸을 45도 각도 위쪽으로 조심스럽게 들어올린다. 치료를 행하는 과정에서도 엉덩이 부근의 굴곡은 유지되어야 한다. 힘이나 압력은 컨택한 팔이나 환자의 손에서도 가해지면 안 된다. 환자가 협조를 해야만 하며 또한 환자가 평안하게 느껴야 한다. 
 ⑻ 환자의 무릎은 침상 밖으로 나오게 하여 엉덩이 부근과 요추가 다리를 필요에 따라 사용할 수 있도록 조절한다. 그림 9-8. 뒤쪽 다리는 몸체를 들어올릴 때 엉덩이와 발사이의 거리비율을 유지할 수 있도록 발바닥을 굴곡시킨다. 
 ⑼ 이동하기 이전에 환자로 하여금 시술자의 오른손을 자신의 늑골부위에 꽉 쥐어짤 수 있도록(스퀴즈 테크닉) 힘을 가해 줄 것을 요청한다. 몸체를 위로 이동시키고 뒤쪽 다리의 발바닥은 굴곡 시킨다. 자세가 연직선을 이루도록 한다. 그림 9-9a
 ⑽ 체중을 테이블 쪽으로 천천히 이동시키면서 카이로프랙터는 천천히 극돌기를 왼손으로 테이블 방향으로 밀어준다. 오른손은 환자가 테이블 방향으로 밀어준다. 오른손은 환자가 테이블 쪽으로 밀리지 않도록 힘을 가하여 픽세이션시켜준다. 그림 9-10
 이 자세로 약간의 회선 효과를 가질 수 있다. 이 자세에서 환자의 늑골을 움직이지 않게 하고 요추부근에 회선 행동이 가해지지 않도록 주의 한다. 카이로프랙터가 환자의 자세를 이동시킬 때 환자에게 숨을 들이마시게 하고 체중이 여러 가지 동작으로 요추부근에 쏠릴 때, 천천히 숨을 내쉬게 해야 한다. 카이로프랙터의 손은 극상돌기에 밀착시켜서 운동시의 추상돌기와 연 조직의 움직임을 관찰토록 한다. 체중이 아래로 쏠리고 양손이 분리됨에 따라 L34각 척추간에서 장력을 유발한다. 
 ⑾ 이 기술의 유의 사항
 i) 환자를 올리는 과정에서 과다한 이동은 카이로프랙터의 상체와 등에 횐선을 유발시킬 수 있다. 또한 부적절한 손의 자세와 컨택은 특이성 각 척추간점위에 영향을 미칠 수 있다. 환자의 상부뽁 등을 심하게 밀면 요추에 회선을 유발시킬 수 있다. 왼손을 극돌기 부근에서 위쪽으로 이동시키는 것은 완전히 다른 레버 시스템을 유발시킨다. 그림 9-11.
 ii) 적절한 힘이 상체와 요추 극돌기 부근에 가해지도록 한다. 

 요추 극돌기 부근의 부드러운 조직은 압력에 매우 민감하다. 따라서 기줄조작시 통증을 가하지 않도록 유의한다. 팔의 위치가 엉덩이 부근에 너무 아랫부분까지 도달해서 기술이 행해지면 좌골신경을 압축할 수도 있으며 환자에게 통증을 유발시킬 경우 그에 상응하는 보호자세를 취한다. 환자에게 힘을 가하고 압축시키는 것은 늑골에 비슷한 영향을 가하여 환자의 심폐기능을 손상시킬 수 있다. 이 두 가지 모두 잠재적으로 증세를 악화시키고, 메니플레이션 요법을 시행하는데 악영향을 끼친ㄷ. 고려할만한 다른 결점들은 천장골 관절에 관한 8장에서 나타내고 있다. 발의 위치, 엉덩이의 굴곡과 요추 전만증과 같은 요인들이 고려될 수 있는 잠재된 위험요인들이다. 이 치료의 목적은 다이내믹한 쓰러스트가 적용되지 않은 상태에서 관절저항과 장력을 개념을 느끼는 것을 인식하는 것이다. 

 □ 단일 극상 돌기  SSP(single spinous process) - 단일 극상돌기
 SSP처럼 해부학적인 레벨 포인트를 필요로 하는 몇몇의 메니플레이션의 요법들이 있다. 이 요법들은 특히 각 척추간부근에서 역회선을 유발하기 위해서 상체, 하체, 골반구조를 이용한다. 이러한 요법들은 추간 관절 누르기나 추간 관절 밀기로 언급되어진다. 이 요법은 측와위에서 행해지며 이러한 기술들은 일반적으로 독창적인 것으로 분류된다. 이 장에서 소개되는 기술은 이미 일반적인 요법으로 계속 사용되어지고 있는 기술들이다. 이 기술은 거의 모든 전형적인 요추단위에서 사용되어지고 있다. 하지만 특이관절에 대한 조심스런 접든 매우 중요하다.
 
 □ 극상돌기 후크 당기기 (spinous hook/pul)
 ⑴ 환자는 7장에서 설명한 바와 같이 측와위하고 팔은 접어서 삼각형을 이루도록 하여 가슴쪽에 붙여서 여미게 한다. 카이로프랙터는 환자의 엉덩이가 90도정도로 굴곡이 되도록 만들며, 환자의 자세는 테이블과 평행이 되게 한다. 그림 9-12. 카이로프랙터의 오른쪽 손은 환자의 상체를 픽세이션시키고 왼쪽 손은 요추극돌기 말단 부근에 갖다댄다. 환자의 엉덩이는 테이블과 직각을 이루도록 하며 엉덩이 부위가 드러나도록 한다. 
 ⑵ L34 각 척추간 정위와 분리는 안전하게 자리잡고 있지만, 추간관절 공간은 카이로프랙터의 왼손으로 촉진되어진다. 그림 9-13
 ⑶ 왼손으로 손가락 원을 만든다. 왼손의 중간 손가락은 PIP와 DIP 관절부근에 닿게 하고 그림과 같이 구부러져서 L4의 마지막 극상돌기부근을 누르게 한다. 
 오른쪽 손에서는 중간 손가락이 왼손의 손가락 원보다 안정화하기 위해서 부근의 조직들을 카이로프랙터쪽으로 쓸어 올린다. 왼손 팔뚝의 굴곡된 부분은 대퇴부 상골이 돌기의 윗부분 요추돌기의 아랫부분에서 시작해서 엉덩이 부근에 걸쳐서 자리잡고 있다. 그림 9-14
 이 때 팔의 자세는 좌골신경이나 엉덩이 근육에 압력을 가해서는 안된다. 팔과 손은 기본적으로 장력되지 않은 상태이어야 하며 항상 환자의 상태를 점검해 보아야 한다. 
( 4 ) 환자의 자세를 이동시킬 때 카이로프랙터는 양 모두 장력되지 않은 상태에서 테이블과 환자가 균형 일룰 수 있도록 한다 카이로프랙터의 왼손은 카이로프랙터의 몸과 가깝게 있어야 하면서 환자의 상체를 동시켜야 한다 ( 그림9-15 ) 환자는 테이블과 연직선상에 위치한다 이 자세에서 상돌 기와 장골부근 ( iiiac crest )에 압력이 가해지지 않도록 유지한다.
( 5 ) 회선각도를 45도로 유지시키고 손의 컨택면도지한다 아래쪽 다리의 발바닥 굴근을 구부리게 하고 자의 몸을 들어올림으로써 체중을 이동시킨다 ( 8장 서 묘사된 것처럼 이동시키는 과정 중에서 컨택한 팔이 엉덩이 쪽으로 부러지게 되는 자세를 레버작용을 증가시키기 위해 허리의 각도를 더욱 크게 하게 된다 
( 6 ) 체중을 픽세이션시키고 카이로프랙터는 몸을 환자 쪽으로 천천히 굽히면서 동시에 왼손으로 천천히 환자의 몸을 아래로 밀면서 요추돌기가 밀리도록 한다.( 그림9-17a )  
오른손과 팔은 환자의 팔을 누르면서 환자의 상체를 픽세이션시키지만, 과다한 힘이 들어가지 않도록 주의 한다. 이러한 동작은 역회선이 가능하게 한다. 역회선과 조직의 느린 방출의 주요요소는 전방운동과 테이블 쪽으로의 행해지는 환자의 요추돌기의 회선운동이다.( 그림9-17b )
카이로프랙터의 오른손은 최소한의 힘을 가하면서 환자의 상체를 유지한다. 전 과정 속에서 행해지는 이러한 자세는 환자의 테이블에 안정적일 수 있게 하며 카이로프랙터의 체중도 안정화시켜준다.
( 7 ) 자신의 앞쪽다리에 실려있던 카이로프랙터의 체중은 환자의 다리 쪽으로 전해지며 왼손은 매우 천천히 계속적으로 요추부위를 위로 끌어당긴다 이러한 자세는 모든 느슨해진 조직을 제거하고(탄력 충에 인접해 있는 수동적인 조직 범위)L34일의 각 척추간을 안정화 시킨다 (그림9-18a)  요추돌기는 역회선을 증가시키고기 위해서 계속적으로 힘이 가해진다 (그림9-18o)
오른손은 보다 카이로프랙터의  몸에 밀착시켜서 카이로프랙터가 몸의 형태가 안정화 될 수 있도록 한다 체중이 환자의 아래쪽으로 전달될 때에는 체중의 전달을 돕기 위해서 환자에게 호흡을 하게 한다 환자의 몸은 연직선상에 위치한다 그림9-17과 그림9-18의 미묘한 차이를 비교하여라 손의 위치는 전 과정을 통해서 한 위치에 픽세이션 되어지며 이 동작은 단지 몸을 끌어당기는 동작의 일환으로써 요추부위에는 아무런 압력도 가해져서는 안 된다 
 (8) 유의할 점
 유의할 점은 이중극상돌기 기술(double spinous skill)에서와 유사하다. 환자를 올리는 과정에서 발생할 수 있는 과다한 회선이나 이동, 숙련되지 못한 메뉴얼 기술, 민감한 둔부 조직에 가해지는 과도한 힘과 엉덩이 굴곡의 부근에서 시작되는 90도 이하의 다리 위치는 유의되어져야 한다. 그림 9.19에서도 카이로프랙터의 상체의 과다한 회선, 환자의 요추에 가해지는 과다한 역회선, 민감한 장골에 가해지는 잘못된 힘, 그리고 극상돌기 각 척추간에서의 손 위치의 이탈 등 기술의 시행과정에서 잘못 될 수 있는 몇 가지 예를 보여주고 있다.  

  □ 극상돌기 밀기(spinous push)
이 메니플레이션은 실행성과 전반적인 정신운동성 기술에서 극상돌기 당기기보다 훨신복잡한 기술이다 이 기술의 미묘한 차이점을 제외하고는 단일 극상돌기 당기기(singlespinous pull)와 비슷하다 그 차이점은 
i) 가 척추간정위와 득이 추간 관절의 컨택 픽세이션화는 아래쪽 대신에 극상돌기의 상부 쪽에서 진행된다 (손가락 컨택은 L3에서 진행)
ii) 요추돌기에서 행해지는 짧은 레버와 같은 동작은 단순한 당기기 동작보다는 밀고 당기는 동작으로 진행되어진다 그래서 환자는 그림9-15와 그림9-16에서 설명한 것처럼 측면으로 누워있으므로 회선측은 적절한 체중을 환자의 아래와 위로 이동시킨다 이 점에서 가장 중요한 차이점은 컨택하는 손과 팔의 위치면 이다 이 점은 아래와 위의 그림9-5에서 나타난다. 
(1) goose-neck과 같은 손동작에서 강화된 중간 손가락은 L3극상돌기의 후방 쪽에 위치한다 피부의 느슨함을 지탱하고 있는 손의 엄지손가락을 테이블 쪽으로 끌어어당김으로 인해서 제거된다 지간절 접합부는 허리의 척골 일탈 연에서 90도 각도를 가진 곳에 자리잡아 진다 카이로프랙터의 오른쪽 팔뚝은 환자의 요추 아래의 엉덩이 부근에 위치하며 카이로프랙터의 양팔은 장력이 완전히 풀려져 있어야 하며 자신의 몸과 인접해 있이야 한다 (그림9-20)
환자 몸의 위치는 연 직선을 이루어야 한다 장골 쪽으로 힘이 가해져서는 안되며 또한 카이로프랙터의 왼손은 환자의 팔에 과도한 힘을 가해서는 안된다  
(2) 카이로프렉터는 자신의 위쪽 발을 구부려서 체중을 앞으로 이동시킨다 (그림9-21a)  (3) 이 때  무릎의 구부리는 정도는 45도 각도룰 유지하여 탄력성을 증가시키고 환자의 다리가 카이로프랙터의 양다리 사이로 들어올 수 있도록 한다 동시에 손은 요추부근에 갖다 놓는다 이러한 자세는 카이로프랙터의 요추돌기를 지나서 접합부에 장력을 도달하도록 하며 예비하중을 적용시킬 수 있는 수단이 될 수  있다(그림8-6~그림8-8참고 

 (3) 이 때 무릎의 구부리는 정도는 45도 각도를 유지하여 탄력성을 증가시키고 환자의 다리가 카이로프랙터의 양다리 사이로 들어을 수 있도록 한다. 동시에 손은 요추부근에 갖다 놓는다. 이러한 자세는 카이로프랙터가 요추돌기를 지나서 접합부에 장력을 도달하도록 하며 예비하중을 적용시킬 수 있는 수단이 될 수 있다. (그림8-6∼그림8-8참고)
 
▲ 그림 9-21 b
 
   (4) Very slowly
 i) 요추부 컨택부분을 몸통 쪽으로 끌어당기고, L3극상돌기 운동이 인식되어지고 컨택되는 손가락 면과 요추돌기 사이의 조직저항이 증가되었을 때, 컨택한 팔을 
접어 올린다. 팔은 팔꿈치와 90도 각도를 유지하도록 접어 올린다. (그림9-7a) 이 때 끌어당기는 동작은 멈춰지고 카이로프랙터는 
 ii) 동시에 팔로 요추돌기와 극상돌기의 컨택면을 밀어준다(그림9-7a) 이 진행과정은 환자의 다리가 긴 레버 역할을 하여서 카이로프랙터의 체중이 아래를 향하면서 자연적으로 도움을 받을 수 있다. (그림9-7b)
 
▲ 그림 9-22a
  (5) 밀고 당기는 동작은 균형을 필요로 한다 전반적인 동작은 L3컨택부위 아래 조직의 장력을 증가시킬 수 있다 
  (6) 유의할 점
이 기술은 앞에서 배웠던 다른 측와위와 매우 유사하다 이 기술은 특별히 이중 극상돌기와 단일 극상돌기에 적용될 수 있다 극상돌기 밀기는 요추의 측면으로 누운 동작에서 매우 안전하고 효과적이지만 몇몇의 특별하고 섬세한 기술들이 요구되어지므로 수련된 시술자에 의해서 그 기술이 시행되어져야 한다 주의해야 할 사항은 과도하게 요추돌기를 끌어당기지 말고 민감한 극상돌기부근 근육을 아래로 민다 끌고 당기는 기술은 균형이 맞춰져야 한다 카이로프랙터가 등에서 너무 멀게 떨어진 경우나 체중이 추상돌기 부근에 적절히 분산되지 못했을 경우 좋지 못한 결과가 일어난다 (그림9-23)
 너무 빨리 과정이 진행되어도 좋지 못하다 또한 미는 동작이 병행되지 않고 당기는 동작만 강조되었 돌기음 때에도 좋지 않다 

 □  Mamillary process(유두상 돌기) 
메니플레이션 요법은 해부학적인 랜드마크를 이용하는 방법으로 널리 사용하고 있다 를요추 역할 이져스트와 유두상 돌기 회선 어져스트라고 언급되기도 한다 이런한 방법 카이로프랙터들에게 정확한 각 척추간 회선 시에 제한할 것을 가르 쳐주면서 널리 사용되  있으며 시술 전에 배워 야 할 기술로 주요시되고 있다.Breen(1988)은 후방 잠식치료과정에  유두상의 컨택을 사용하는 것이 특별한 유도성을 가지고 있음을 설명했다  효과적인 대안으로 제시되었음에도 불구하고 특이 성 각 척추간에 예비하중을 가할 수 있고 각 척추간에 과적인 레버작용을 할 수 있는 요인이 부족함으로 인해서 이 요법은 어려운 메니플레션으로 분류된다 가해진 힘은 카이로프랙터의 등과 견갑대 부근에 영향을 줄 수 있다.
이 요법은 컨택한는 팔이 몸체로부터 멀리 떨어져 있기 때문에 이 장에서 소개된 다른 요법과 차이가 있다 이러한 점은 컨택된 팔은 긴 레버 역할로 사용할 수 있게 한다 하지만 이러한 점은 환자의 안정성을 손상시키고 전반적인 기술의 숙달을 저해시키고 컨택된 팔의 레버는 상체의 등과 어깨에 위치하며 훌륭한 기계적인 효과를 나타내지만, 잠재적으로 유해를 가할 수 없다. 이 메니퓰레이션 기술을 7장에서 설명한 것과 같은 측면동작과 위치를 가지고 점차적으로 시행해 보아야 한다. 이 컨택 지점은 극상돌기 과정처럼 피상적인 것이 아니기 때문에 훨씬 더 어렵다 따라서 이 과정은 특이성 각 척추간을 소낭시킬 수 있으면 주변의 조직들에게 유해를 가할 수 있다
이 절차는 8장에서 기술한 PSIS요추 요법과 유사하다. 따라서 기본적인 기술은  앞에서 서술되어있다. 복습하면 환자는 가로누운 바로 측면자세를 취하고 둔부는 90도 각도로 굴절시키며 다리는 하체의 안정을 기하기 위하여 의자의 넓적다리사이에 위치한다. 
상체는 카이로프랙터는 오른손으로 안정화되면. 이 때 요추에 과도한 역회선을 가하지 않는다. 카이로프랙터는 환자의 테이블과 수직을 이루도록 한다. 환자의 둔부는 굴절되어지고 L3-L4사이  극상돌기 운동은 카이로프랙터의 왼손으로 감지되어져야 한다. L34사이 극상돌기 공간의 장력이 감지되어지면 더한 둔부의 굴곡은 필요치 않으며, 각 척추간은 테이블 쪽으로 완만하게 떨어진, 하지만 카이로프랙터의 넓적다리의 압력을 받는 다리에 의해서 안정화 된다. 이 과정에서 환자는 편안하고 안정적이어야 한다. 환자의 다리가 테이블과 너무 밀접하게 되면 환자는 테이블 아래쪽으로 몸이 쏠리기 때문에 조심해야 한다. 카이로프랙터의 오른쪽 팔이 몸과 밀접하게 유지되어야 많은 피로를 줄일 수 있다. 
(1) 사이 극상돌기 운동과 장력은 둔부굴절과정속에서 손으로 감지되어지고 오른손으로 조직을 카이로프랙터 쪽으로 끌어당김에 의해서 느슨한 조직을 당겨준다. (그림 9-24)
상대적인 환자의 요추의 평평함과 이것의 자연적인 이완을 관찰하여라.
(2) 상바의 L4의 척추 골기를 분리하는 역할에 의하여 조직장력을 도와주는 동시에 caudad 손의 소지구/피스폼의 융기 컨택부분을 가지고 촉진하는 손가락을 바꾸어라.
(그림9-25) 컨택한 손은 아치형이어야만 하며 손가락들은 소지구 융기를 가진 cephalad로  이용해야하며 척추 주에 5번째 손가락과 평행을 이루어라. 
(3) 오른쪽 손은 뒤쪽의 회선이 없는 상태로 부드럽게 아랫방향으로 압력을 주면서 그 상체를 지지하기 위하여 어깨 위에 놓아준다 척추에 컨택하고 있는 팔은 척추와 평행방향을 유지하고 카이로프랙터의 위치는 환자에 90도 방향으로 변함없이 놓이도록 한다 (그림9-26)
(4) 회선축의 각도는 둔부의 굴곡과 상체의 자세 컨택하는 손의 상태를 유지하면서 45도를 취하게 한다 (그림9-27) 이 자세는 매우 천천히 실행되어져야 한다 카이로프랙터의 컨택하는 팔(왼팔)의 각도는 어깨에서 이루어지는 것이 아니라 손목관절에 의해서 이루어진다 이러한 자세는 과도한 역회 선으로부터  어깨를 보호하며 연 조직을 장력시켜준다 카이로프랙터의 컨택하는 팔은 환자의 척추와 45도 각도의 위치에 자리잡는다 
(5) 카이로프랙터의 환자 쪽으로 몸을 기울이며 이 기울이는 정도는 앞에서 보았던 극상돌기 컨택보다 더 많이 기울여야 한다 (그림9-28) 카이로프랙터는 몸을 똑바로 하는 것이 아니라 체중을 조절해 가면서 일정한 각도로 몸을 기울인다 이 자세는 잠재적으로 척추와 어깨에 많은 부담을 가할 수도 있다 이 때 환자의 다리는 카이로프랙터의 양 넗적다리 사이에 끼워져 있으므로 자세유지에 매우 효과적일 수 있다 
 (6) 이전에 설명한 것과 같이 카이로프랙터의  뒷다리를 앞쪽으로 접으면서 환자의 체중을 앞쪽으로 이동시킨다 이 때 어깨에 역회선이  생기지 않고 등에 무리를 가하지 않도록 조심한다 앞다리도 굴곡 시키면서 탄력성이 더해지도록 한다 환자의 다리는 8장(그림8-6-8-8)에서 설명한 바와 같이 적절한 드롭 (drop)을 행하여야 한다 체중을 이동시키고 환자의 다리를 안전하게 보호하기 위해서는 테이블에 환자의 다리를 픽세이션 시키는 방법을 사용하기도 한다  
 ⑺ 마지막 단계는 체중을 분산시키고 환자를 돌(roll)리는 과정이다. 그림 9-30에서와 같이 환자를 픽세이션시킨 다음 부드러운 동작으로 환자에게 힘을 가하지 않으면서 시작된다. 체중이 천천히 L34각 척추간으로 내려가고 그 부분에 힘을 가하면서 카이로프랙터는 환자를 아주 천천히 테이블 끝면과 90도 각도를 유지하면서 앞쪽과 뒤쪽으로 돌려준다. 이 때 환자에게 숨을 내쉬고 내뱉도록 지시하고 카이로프랙터도 그 사이클에 맞춰가면서 시술을 시행한다. 
 환자의 몸을 돌릴 때에는 테이블과 약 45도 각도를 유지하며, 환자의 몸이 받는 힘만큼의 힘을 가하면서 천천히 회선시킨다. 그림 9-30c
이때 컨택한 면에는 과도한 장력이 가해져서는 안되며 또한 척추에 역회선이 발생해서는 안 된다. 또한 회선은 아주 천천히 진행되어져야 환자의 역반응이 일어나지 않게 하며 또한 환자가 불편함을 느끼지 않도록 유의해야 한다. 
 회선이 완전히 끝났을 때 카이로프랙터는 환자의 예비하중으로 긴 레버작용을 시작하고, 그 다음에는 특이 각 척추간의 짧은 레버작용을 실행한다. 
 카이로프랙터의 왼손은 척추의 역회선을 피하면서 천천히 조심스럽게 환자의 몸을 아래로 민다. 카이로프랙터는 환자의 다리가 움직이지 못하도록, 또한 둔부의 움직임이 없도록 조심해야 한다. 
 ⑻ 긴 레버작용은 조직 속에서 적절한 스트레칭과 연관되어져서 일어나기 때문에 카이로프랙터는 짧은 레버작용을 유두컨택(mamillary contact)를 포괄하는 조직을 압박함으로써 시작할 수 있다. 시술하는 테이블과 거의 평행을 이루게 한다. 그러나 환자와 90도 각도를 이루는 것이 어깨의 연 조직에 과도한 압력을 주는 것은 아니다. 그림 9-31. 환자에게 짧은 레버작용시 숨을 쉬고 내뱉는 행동을 다시 한 번 요구하는 것은 전반적인 과정을 돕고, 환자의 주의를 다시 한번 집중시키기 위함이다. 
 ⑼ 측와위 기술에서 유의해야 할 점
 i) 지나치게 빠르고 너무 많이 회전시키면 완전한 제어능력을 잃어버리게 된다. 
 ii) 짧은 레버 작용시에 더 많이 밀기 위해서 요추와 90도 각도에 있는 팔을 역회선시키는 것은 파일 드라이브 pile drive 효과를 유발시킨다. 이는 이미 흥분된 조직을 손상시킬 수 있고, 환자의 협조를 방해하는 요인이 될 수 있다. 
 iii 흉부요추를 지배하는 상부 대신에 상체를 아랫부분으로 미는 것은 잠재적인 이해를 가한다. 

 □ 결  론
 이 장에서는 카이로프랙틱 시술 현장에서 사용되어지고 있는 기본적이고 유용한 측와위의 메니플레이션 요법들을 소개하였다. 앙와위와 복와위에서의 기술은 특정한 의료상황속에서 선택되어져서 설명됨으로써 이 장에서는 소개되어지지 않았다. 학생들은 보다 많은 시간을 통해서 기술을 충분히 습득하고 능숙하게 시행할 수 있어야 한다. 측와위는 자신은 통제함과 동시에 환자도 통제하여야 함으로 다른 기술에 비해서 배우기가 더 어렵다. 
 앙와위와 복와위는 학습 자체는 쉽지만, 자주 사용되지 못하며 측와위 기술에서 만큼의 장력과 레버작용 효과를 나타내지 못한다. 전형적인 예는 연결되어 있거나 동력으로 조절할 수 있는 레이블을 사용하는 것이다. 특별한 기술이 요구되어진다 하더라도 그 절차의 전 과정은 사용되어지고 있는 도구의 기능에 의해서 결정되어 왔다. 
 이런 테이블과 기술들이 필요 없다는 것이 아니지만 대부분의 환자들은 메니플레이션 테크닉에 익숙해져 있다. 하지만 이런 도구들과 기술들이 호나자와 시술자 모두에게 도움을 줄 수 있다는 사실읻. 요추조직의 어떤 생화학적인 부분은 각 부분의 운동이 일어나는 동안 조직을 보호하기 위해서 체내의 균형을 잡으려고 행동한다. 측와위의 회선 요법을 진행하는 동안 척추의 요소들이 영향을 받는지는 알려져 있지 않지만 아직까지는 별 해가 없는 것으로 알려져 있다. 
 예를 들면, 이러한 힘들은 환자를 올릴 때 사용되는 힘들과 유사하다. 측와위 체중을 견뎌내는 자세가 아니라고 할지라도, 기계적인 효과는 유지될 수 있다. 이 동작은 각 척추간동작의 연 조직들을 보존시키고 특정화된 기술고 생화학적인 원칙들을 사용하면서 환자를 편안하게 하고 각 척추간동작을 안정화시킨다. 
 이장은 요추기능장애에 관련된 대부분의 메니플레이션 테크닉을 소개하였다. 또한 이 장은 정신운동기술이 요추부근의 특정한 메니플레이션 테크닉을 어떻게 합병시키는지를 보여준다. 메니플레이션 테크닉은 서서히 발전되어 왔다.  메니플레이션에서 급격한 회선은 오직 한 단면일 뿐이며 이 기술은 기본적인 기술이 완전히 익혀진 다음에 실행되어져야 한다. 적정자세 대사부진으로 동일시되어 왔다. 


 제 10장 
 흉골 척추 (Thoracic spine) 메니플레이션 테크닉

  □ 서  론
 흉골 척추는 논의할 여지 없이 가장 간과된 부위이지만 가장 빈번히 시술되고 부적절하고 과도한 시술방식의 결과 재발성 통증 중후군에 시달리는 부위이다. 이 부위를 다루는데 카이로프랙터는 덜 명백하고 더 우발적인 경향도 있다. 연속적이고 끊임없는 쉽게 접근 가능한 고지점 high spots에 대한 공략이 경부 또는 요부지역과 혹은 복강구조와 관련된 통증으로 능히 오진할 수 있는 것과 결합되어 이런 진료적 상황에 부분적으로 책임이 있는 것인지도 모른다. 
 손끝으로 만져지는 여러 따끔따끔한 부위가 존재해도 사실상 심화된 검사에선 염증성 근육막 부종이 형성된 것으로 판명날 수 있지만, 자주 시술 가능한 미부 관절이나 흉골 횡혈 관절의 반점으로 처치된다. 흉골척추는 흉골 횡렬관절의 전방 경계에 위치한 감응 신경절고리와 관련되어 신경과적 측면에서 볼 때 부가적으로 줄대성을 띤다. 관절 기능부전은 국부성과 감응성 동통을 초래하는 역학적 과민증의 직접 원인일 수도 있다. 자세적 관점에서 보면, 흉골 척추의 첫째 만곡(마디)은 많은 기초적 활동 중에 균형과 지지대를 제공한다. 
 
 □ 흉골 통증
 흉골 통증 주제에 관해 신선하거나 주목할 만한 자료는 거의 없다. 흉골 척추에서 나오는 통증이 신경적 기초는 통증 감소와 말초신경계의 특성과 분포 그리고 흉골 통증의 산출될 수 있는 기제를 포함해서 기술된다. 미부관절의 섬유군 (백걸), 장축의 flaval, 척추사이의 인대, 골 막과 혈관구조들은 모두 충분히 통증에 민감한 수초 없는 신경섬유에 의해 신경작을 받는다. 
 Bogduk과 Valencia(1998)은 특발성 질환의 흉골 통증의 차등적 진단에 대한 근거를 마련하려는 시도에서 흉골척추의 신경자극과 통증유형을 재검토했다. 결과적으로 대부분의 조직이 신경자극을 받는다는 사실을 고려하면서 이러한 것이 이미 잘못 해석된 개념에 복잡과 혼란을 가중시킬 뿐이었다. 그들의 결론적 견해는 보다 적합한 경험적 연구가 행해질 때 까지는 흉골 통증에 대한 어떤 결론도 유보되어야 한다는 것이고 해석은 요부와 경부에서 온 추축을 기초로만 해석되어야 한다는 것이다. 

  □ 생체 역학적 고찰등
 흉골척추 특유의 구조 때문에 생체 역학적 기능부전은 요부와 경부의 그것과 현저히 다르다. 이것은 대개 첫 번째 척추 후방 굴곡과 흉곽에 의해 형성된 전반적 안정으로부터 나온다. 흉골척추는 픽세이션시키기 위해 이는 직립 양족지지, 자세유지에 불가결한데, 그리고 척수와 흉골공동의 다른 중추기관의 보호를 위해 고안 된 것이다. 흉골 척추 역학의 조사는 아직 이해되지 않고 고대개 무시되어 왔다. White에 의한 최초 연구와는 별도로 흉골 척추를 특징짓는 행동이나 동작 형태에 대해선 거의 알려진 바가 없다. Panjabi와 그 외 다수는 시상 표면에 있는 흉골기능 척추 단일제의 시험관속 회선 중심은 척추 동체의 기하학적 중심 아래에 30mm에 있는 것으로 결정했다. 이것은 하단 흉골척추의 운동 행위에 대한 통찰을 제공할 수 있다. 시술학에 상당한 중요성을 갖는 것은 운동학적 측면에서 볼 때, 상단 흉골척추는 경부에 유사하게 움직이지만, 하단 흉골 척추는 요부의 그것에 가깝다는 사실이다. 굴곡과 신전의 하단 흉골 동작 부분을 지배하는 반면, 축 돌레 회선이 상단 흉골 축추에 위치한다. 
  비록 이러한 역학적 장애의 정밀 병리 생리학이 아직도 확립되지는 않았지만 흉골척추에 기능을 회복시키고 고안된 진단 기술과 특정 시술 및 방식의 활용이라는 관점에서 볼 때, 이것은 진료상 의미 있는 항의를 가지고 있다. 척추골 관절돌기, 흉골 횡렬 관절들이 흉골 통증의 가장 흔하고 강력한 원천일 것 같다. 

  □ 임상적 고찰들
 Schafer와 Faye(1989) 비록, 사실상 근육통이란 문제는 여전히 이론적인 것으로 간주되지만, 흉골 척추의 연결부위 대부분이 근육이다. 근육의 이상 흥분성 자극 점에서는 발생하는 흥분성 통증 증후군은 근골 통증의 원천으로서는 간과되고 잘 이해되지 못하지만 허리통증이나 다른 통증 증세로 믿어진다. 
 최근에, 자극점 검사의 유효성이 비과학적인 것으로 간주되어 왔다. 하부 허리의 검사중 자극점의 존재에 대한 신뢰성은 또한 도전 받아왔고, 의문시되어 왔다. 
그러나 만성적인 상부 허리와 경부 통증을 보였던 환자들은 시술 후, 척추 기능부진 수준과 동일시되는 흥분성의 얼얼한 지점에 연관된 통증 내성에서 상당한 변화가 관측된다. 이 부위의 통증과 조직 과민층이 존재는 정상적인 일상 생활과 앉아서 하는 작업 활동 자세중의 흉골척추에 주어지는 자세 압박과 중력의 힘을 반영하는 것일 수 있다. 상사지들, 보다 흔히 승모근과 편능근을 떠받치는 자세의 근육에 놓여진 과도한 압력은 반복적 중압과 수반하는 상반 흉골 통증의 주요 원인으로 지적되어 왔다. 
 Grice(1980)는 중력선과 상대적으로 머리의 위치가 T7까지 아래로 흉골 후방의 깊이를 결정하는데 매우 영향력을 끼친다고 제기해 왔다. 이것은 주로 sembipnalis(반척추로)와 capitus(판상근) 소두 같은 큰 자세 신근 집합체의 영향 때문이다. 이런 근육 집합은 흉골과 경부 척추에 통증을 주고 확실한 부위에 영향을 미치는 역학적 고리를 지배하는 주요 역할을 한다. 
 임상 보고에 의하면, 상단 흉골 가동성 상실이 운동과다증과 하단 경부 (C5 - C6)에 반복적 역학 외상의 있을 수 있는 원인으로 제기되어 왔으며 이러한 동작 부위들에 초기 퇴화적 변화에 책임이 있는 것으로 간주되어 왔다. 
 이런 역학적 압박의 장기적 결과는 Sandoz(1976)에 의해 '영양정체증' 즉, 다른 것 가운데 픽세이션된 상단 흉골 척추와 하단 등골의 연결 관절에 의해 특징 지워지는 상상 흉골통증은 각 척추간으로 형편없는 자세 습관과 생체 과학적으로 불건전한 좌석위치 때문에 노동장소에서 가장 통증적으로 보고되는 불평 사항중에 하나로 여겨져 왔다. 일정 보통 자세 변형(예 : 굽은 어깨) 자세 안정제 강도의 균형을 맞추고 흉골 가동성을 확보함으로써 운동과 시술적 개입으로 교정된다고 보고되어 왔다. 압박술은 척추 후방 환자의 치료에서 또한 매우 효과적인 것으로 보여져 왔다. 
 더구나 척추 측만의 구조적, 비구조적 형태 관리에 있어 척추시술의 역학은 절대적인 금기(병을 악화시키는 부분)가 아니다. 
 정확한 진단과 적정한 치료를 허용하는 조건의 자연적 역사를 완벽하게 이해한다는 것은 필수적이다. 근육과 관절의 기능부전을 대상으로 한 가벼운 손으로 행하는 요법의 적용은 척추 측만을 다루는데 일련규칙(알고리즘)의 통합된 부분으로 기술되어 왔다. 
 
 □ 흉부요부의 접합
 흉요부접합(TLJ)은 상당한 임상적, 생체 역할적 중요성을 띠는 전이적 부위를 대표한다. Maignedml 증후군 혹은 흉요부 중후군은 잘 기술되어져 왔다. 이 증후군은 T12-L1골절의 기능부전과 장골 등마루에 관련 통증을 포함하는 등끝 관절증후군의 보중하는데, 국부근육의 패창과 결합하여 시술적 관리에 잘 반응하는 것으로 보고되어 왔다. 흉부와 요부척추에 주요한 요근의 영향이 상당한 논쟁의 또한 주제였다. 그것은 불명확하고 여태까지 확립되지 못한 다목적 역할을 하는 신체에서 가장 복잡한 근육으로 기술되어 왔다. 
그러나 보다 최근에, Bogduck은(1992) 혀근 주요한 요근이 근부에서 활동하도록 고안 되었고 요부척추에 굴근 또는 신근으로써 이러한 요해들을 일소했다. 이것은 요근학적 허리통증 생성에서 있을 수 있는 병인학적 인자로서 중요한 임상적 의미를 갖는 것처럼 보인다.  임신 3주기 말에는 나타나는 수많은 자세변형은 TJL의역학에 영향을 미치고 요근 근육에 부가적으로 압박을 가하는 것으로 또한 보고되어 왔다. 
생체역학상 12번째 흉귤 척추의 평면 관절은 흉귤 동작 부분의 관상평면과 요부 단위체의시상평면사이에 중립적으로 방향잡혀 있고. 이는 잠재적으로 이동작 부분에 부수적으로 압박을 가한다. Singer(1989)는 흉요부 구멍 관절 유형의 다양성과 빈도를 조사했다. 이 구멍 형태는 정상적 행동 중에는 축둘레 회선을  제한하는 기능을 하고, 강제된비틀림 동작 중에 부가적 상해의 초점이 될 수 있다고 결론 맺었다. 이런 이유로 Singer와  Giles(1990)는 과도한 회선이나 팽창을 이용하는 시술적 동원방식에 엄격한 제한을 가해줄 것을 권한다. 그들은 흉골요부 결합체의 등밑 관절에 관절신전으 F분리 발달시키는 방법으로 의 과도한 회선이나 팽창으 이용하는 시술적 동원방식에 엄격한 제한을 가해줄 것을 권했다.
 그들은 힘찬 역 회선기술이 상해를 야기하고 출현하는 증후군을 악화시킨다고 경고한다. 
결과적으로 견인요소로써 어깨를 뒤로 머리 쪽으로 미는 그리도 동시에 골반 강을 전방으로 당기는 기술을 사용하는 것은 강력히 주의 요망되어야 한다.  
 이런 증거의 측면에서 앙와위거나 복와위거나 끓는 자세에서 비틀지않은 시술 사용이 보다 적절할지도 모른다. 비틀지 않은 측면자세기술-분산기술 그리고 공새된 위치에 바디 드롭을 두는 것은 여실한 대안으로 제시되어 왔다.
Faye(1993)은 시술이 역학 조정 평면의 특징을 띄는 하방 작동 혹은 견인 단계동안 행해졌을 때 TLJ에 공동현상을 야기하는데 요구되는 조정력의 감소를 보고한다. 자주 재발성 하부허리통증과 연관지어 보여지는 흉요부관절은 이런 사례의 처리에 선택된 시술방식의 유형과 성질의 측변에서 중요한 임상적 의미를 가질 수 있다. 

 □ 메니퓰레이션의 고찰들
흉골척추의 시술방식은 척추의 다른 부위보다 더 일반적이고 덜 특정화된 경향이 있다. 그러나 보다 최근에는 흉골 척추의 공통적 분화 시술 방식과 결합된 원리와 기술을 상세히 검토하고 기술하려는 시도가 있어왔다. Nwlson(1992)은 전방 흉골에 대한 관습적 징조와 역학적 원리는 오류로 가득차 있다고 한다. 그의 주장은  전방-후방-전방흉골 조정중에 전달된 실제동력과 힘은 후방­전방 조정(횡돌 컨택­교차양면 유형 방식)에 매우 유사하다는 것이다. 그는 흉곽에 가해지는 총 압축력은 양방식에 유사하다고 평가했다.
비록 그의 원리는 임상학적 이점을 갖고 있지만, 수량적 체제는 실제적 결론을 경험적인 것으로만 제한한다. 그럼에도 불구하고 대중적인 시숙방식의 전통적 이용을 토의하고 도전하는 시도는 주목받을 만 한다. 
Zachman과 그 외 다수(1989)는 전방 흉골 염좌가 각 척추인 것이라기 보다는 단면적 염좌라고 제시했다. 척추 및 척추부근의 고압력 집합의 부정적 팽창은 평평하게된 굴곡 바로 아래 굴곡 염좌에 대한 직접적 반응이다. 메니퓰레이션방식은 환자의 허리통을 구부림으로써 굴곡픽세이션위의 팽창된 동작부분집합을 향한다. 교정방식은 환자의 허리통을 구부림으로써 굴곡픽세이션위의 팽창된 동작부분집합을 향한다. Gitelman과 Fligg(1992)는 정상적 후방읫 hs상은 부분상이 굴곡픽세이션과 고압력 척추성 흉골 연루의 결합에 기인 하다고 역설한다. 그들은 최우선적 관심사는 압축적 유형 후방­전방유형력의 사용방법은 생체 역학적 논리적 근거를 위축시키는데 없이 굴곡픽세이션의 교정에 있다고 옹호한다.
픽세이션이란 용어의 사용과 이해에 근원을 두는 저자들간의 대립이 있는 것 같다. 개인 적 생체 역학적 원리는 도외시하고 쓰러스트 힘의 최초량 사용과기본적 시술은 유사한다.
Good(1992)은 전방으로 앙와위 전방 흉골 조정은 환자 위치와 진행선에 의존하여 택한 손위로 굴곡이나 팽창을 발생시키는 방식의 저항된 유형이라고 제시한다. 그러나 그는 공동현상이  컨택한 손에 상방 단면에서 가장 가능케 발생할지도 모르지만, 이 조정의이상적 특이 성질 때문에 그것을 일어날 것 같지 않은 병제임을 보여준다. 이러한 복잡한 역학적 부위에서 절대적인 관절 고립과 다이내믹한 쓰러스트의 특이성이 가능할 것이라고 생각하는 것은 짧은 생각이라고 여긴다. 
복와위 혹은 앙와위에서 시술적 추진의 적용은 각 척추간으로 해부 조직상 근접성과 매우 작은 해부학적 지렛점에 대한 카이로프랙터의 컨택한 손의 크기 때문에 의심할 바 없이 다각적 발맥 관절에 영향을 끼칠 것이다. 이것을 흉골 척추의 척추 시술요법중에 흔히 경험되는 관절파열을 설명할 수 있다. 전방 흉골 조정과 연관된 기술과 요령의 가장 포괄적인 설명은 Figg(1986)에 의해 제공된다. 생체 역학적 고려들  환자의 카이로프랙터위치 컨택한 손의 위치 쓰러스트 그리고  임상적 합의는 이런 특정 분화된  기술의 사용을 위한 특수 임상적 고찰과 그에 대한 대안들과 함께 잘 예시되어 있다. 이러한 부분 중 몇몇은 이장의 메니퓰레이션 부문에서 명백히 언급되고 상세히 제시될 것 

 □ 메니플레이션의 힘 
흉골 척추의 일면적 강화된 복와위 메니플레이션동안 공동현상을 야기하는데 요구되는 힘들은 최근에 결정되었다 이런 연구에서 경험 말은 카이로프렉터는 이전의 예비 하중 혹은 전 압박 하중이 기록된 후에 흉골 척추에 수직한 밑에서 전방 평면에 소지구 컨택을 사용   하면서 횡돌기에 급격한 메니플레이션 쓰러스트를 적용했다 예비 하중은 거의 145N 혹은 33LL 이다 기록중 최고 힘은 400N이거나 거의 901b 부분인데 유사 순서중 보통의 목욕탕 저울에 기록되는 촣 압축력의 측정된801b에 근소하게 비교된다 (Nelson 1992) 공동현상이 약 116%로 최고점 바로 전에 나타났다 평균 전반적 쓰러스트 시간은 285% 였다 흉골 척추에 기록되는 예비하중의 최고힘과 그리고 쓰러스트속도는 선상 관절과 경부 척추에 보고되는 것들 보다 컸다 비교상 200N 혹은 451b 순서의 힘들은 물리 요법에 의해 공통적으로 사용되는 척추의 등급화된 진동적 동원의 적용으로 측정된다 그것들이 폭넓은 편차를 보일지라도 이런 힘들의 크기는 압박 시술동안 측정되는 예비하중과 비교된다 Lee(1989)또한 이론모형을 이용해서 전방 시술동안 생성된 시상단면 운동울은 실질적이고 바로 위아래 단면간 관절에 대한 효과는 다소 비대칭적이라고 결정했다 Triano(1992)는 509PSI의 실험 최고 압력은 구조적 한계 아래로 조직 압박을 좋게 창출하는 전방 후방 순서동안 흉곽에 분포된다고 보고한다 메니플레이션 측면에서 Cohen과 다수 (1993)는 예비하중 추진력 그리고 속도는 경험자와 초보자간에 복와위 이중 행렬 소지구 방식의 이행에서 중요한 차이를 보이지 않는다고 예중했다 측정할만한 차이를 내지 못한 것은 경험 있는 카이로프렉터들은 시험방식을 사용하지 않는 혹은 보다 중요하게 기술이행은 특이성이고 전이되지 않는다는 간단한 사실에 기인한다 이것은 경험에 관계없이 메니플레이션 요렁에 기본적 정신 운동 기술이 연습되지 않으면 경험 있는 카이로프렉터의 이행도 훈련받은 견습생의 수준으로 줄어든다는 통증과  조 것을 보여준다 

 □ 메니플레이션 기술들 
흉골척추의 메니플레이션 기술들은 복와위 앙와위 측와위 앉아있고 서있는 자세를 포함하는 모든 자세에서 수행된다 이것은 유일한 상황이다 척추와 골반의 다른 부위는 이러한 반전성을 보이지 않는다 이 장의 목적은 보다 흔한 복와위 앙와위 위치에서 수행되는 기본적인 기술을 제시하는 것이다 초기 학부 훈련에서 모든 다양한 결합들에 숙달됨을 기대하는 것이 말도 되지 않는다 각각의 메니플레이션 방식은 고립되어 배우는  개별체가 아니라 일련의 기초적 건물 가재의 일부이다 쓰러스트의 유형과 속도는 다를 수 있지만 기본적 카이로프랙터 환자운동률은 다양한 메니퓰레이션 요령에 거쳐 유사하고 반복 가능하다. 이장은 세부분­상단 그리고 중부 하부 흉골 척추 분리될 것이다. 
척추는 필요한 기술유형을 지시할 기능적 해부조직상 상당한 차이와 복와위가 처음 제시 될 것이다. 여기서 환자의 운동률은 최소한으므로 노력은 환자는 메니퓰레이션 기술 특히 카이로프랙터 위치, 무게 분배에 보다 큰 강조를 둔다. 이 장은 척추의 부분간 기술을 엄격히 다룬다. 흉골 횡령관절에 관한 기술을 포함하지 않는 것은 매우 어렵다. 그러나 나는  일단 이장의 기초가 이루어 졌을 때 맡아져야 할 보다 진전된 훈련이라고 생각한다. 척추간 관절에 대한 많은 기술은 쉽게 임상적 합의에 의존하여 흉골로 추론될 수 있다.

 □ 중 흉골 척추 시술 기술들 
단일횡돌기-복와위 
이중횡돌기-복와위 
단일극상돌기 -앙와위 

 □ 단일 횡돌-앙와위 
이 기술의 특별한 순서는 많은 복와위 메니플레이션 방식에 대한 근본위치를  대게 나타낸다 수동적으로 엎드려 누워있는 환자로 학생은 중요한 자세 위치 기술에 집중할 수 있다 환자는 상부허리 부위를 이완시키기 위해 머리는 가볍게 픽세이션하고 발은 슬화 근 장력을 없애기 위해 최소한으로만 올려져 있는 위치에 놓여진다 이 위치에서 환자가  작은 허리통증이라 느낀다면 잠시동안 복부아래두루말이 뭉치를 놓아 들 수 있다 연장된 시간동안 픽세이션된 자세로 요부척추를 가지고 엎드려 누운 자세로 있으면 허리 전방쪽으로 척추간을 압축하고 인식하지 못하는 통증을 심화시킬 수 있다 반대로 약간 팽창된 앙와위는 평면에서 직립자세로 일 때 일어나는 평면 과민증과 자애를 이야기할 수 있다 기술은 756동작부문에 집중되어 능숙함과 임상적 유연성을 발달시키기 위해선 기술이 척추양쪽에서 연습되어 함이 강조돼야 한다 해부학적 랜드마크 (표식)를 다루는 부록1를 참조하라 논리에 맞게  정확한 표식인식은 각 척추간 고림과 시술적 특수성을 장려한다 해부조직상 복잡성 때문에 흉골 척추에서 특히 중요하다 횡돌기와 극상돌기는 다루는 손의 크기에 비교해 보건대 매우 작은 랜드마크 (포식)이다 해부적 근접성과 손 컨택의 겹쳐짐이 역학적  레버가 사용되면 몇몇 관절에 쉽사리 영향을 미칠 수 있다 

 (1) 복와위 환자와 함께 카이로프랙터는 환자에게 90도에서 45도 각도로 바로 T56 동작부분선상으로 회선해야 한다.
 발은 둔분거리만큼 떨어져 있어야하고 카이로프랙터는 양 넓적다리로 우선적으로 앞다리로 탁자에 기대고 있다 이것이 카이로프랙터 체중을 지지해 준다 몸무게 대부분은 구부려진 앞다리에 있다 이것이 카이로프랙터로 하여금 환자에 기대어 효과적인 무게 분배를 위해 중력중심을 두고 미는 것을 허용한다 카이로프랙터는 이완된 어께와 팔과 이 거리에서 편안함을 느껴야 한다 어깨는 당연히 곧바르면 몸에 비틀림은 없다 머리는 눈으로 볼 수 있는 신호를 조정하기 위해 약간 앞으로 구부려야 한다 (그림10-1)
 (2) 75횡렬돌기 (TP)를 위치를 찾아낸 후에 머리양쪽 느슨한 조직을 동시에 당기거나 끌려면 머리 쪽에 있는 (왼쪽)손이 중지나 엄지를 이용해라 TP위의 피부는 팽팽해야 한다 그래야 보다 단란하고 보다 정확한 컨택을  가능케 한다 (그림10-2) 조직 이완운동은 단호하고 직접적인이어야 한다 꼬집거나 심해서는 안된다 환자의 완치가 중요하고  계속적으로 조장된다 
(3) 과도한 조직 이완이 제거되면, 컨택 손은 즉시 P정확상과 위치를 확실시하기 위해 따른다. 컨택 손은 P(4)에 상승하는 수준에 극상돌기 위에 위치한 단단한 압박적 만곡을 형성한다. 덧대어진 소지구/피스폼 컨택은 머리 쪽으로 향하고 있는 작은 손가락으로 T5의 TP위로 끝내기 위한 이 동작 가운데 부가적 피부 이완을 당기면서  측면적으로 이동된다.(그림10­3). 컨택한 손의 손가락 밭이는 척추근처 근육위로 편안하게 위치해 있고 조직을 만곡 쪽으로 당김으로써 컨택한 손을 안전하게 하기 위해 이용된다. 컨택은 안정적 컨택을 가하고 환자를 재 안심시키기 위해선 가볍지만 단호하다. 카이로프랙터는 부가적 무게지지를 위해 탁자에 맞대서 기댄다.
(4) 카이로프랙터의 팔과 가슴의 위치는 기술방식의 효율성을 드높이는데 중대한 점이다. 컨택 팔의 어깨는 이완되고 수평이다. 팔꿈치는 충분히 펼치지 말고, 그래야 관절에 불필요한 중압을 덜어준다. 손목은 또한 이완된 위치에 있다. 초흉골 홈은 카이로프랙터 몸무게를 관절 예비하중과 가짜 쓰러스트보다 전방에 위치하기 위해서 TP위에 소지구/피스폼 뒤에 놓아둔다. 전방 팔의 신근집합은 팔꿈치 어떤 비트는 압박을 줄이기 위해서 손가락 방향으로 가리켜야 한다.(그림 10­4a)

 손은 이완되지만 조직에 대해서 단호하다. 손가락은 과도유연조직을 잡아당김으로써 손을 지탱하기를 보조한다. (그림 10-4B) 이것은 TP에 의해 컨택 실질 크기의 개념을 준다.

 (5)이런 매우 기본위치에서 카이로프랙터는 초기 발꿈치를 발바닥으로 구부려서 환자쪽 전방으로 몸무게를 이전시키는데, 이는 상체를 환자 전방쪽으로 가져온다. 이 동작은 느리고 통제된다. (그림 10-5) 관계없는 손(왼쪽)은 소지구/피스폼 컨택한 위치를 안정시키기 위해 컨택한 손위에 두어야 한다. 
 손은 컨택한 손위에 단단한 압박적 굴곡을 조정한다.(그림10­5b)       
카이로프랙터는 45˚각도로 탁자에 맞대어 위치한다. 몸통의 무게는 구부려진 앞다리가 무게를 완충토록 함으로써 환자 컨택한 점 위로 내려온다. 발은 이모든 절차도안 둔부자리만큼만 떨어져 유지된다. 이 지점에서 환자의 흉곽에 대해 압축이나 하중이 있어선 안 된다. 무게이동은 해부조직상 컨택한 점에 바로 약간 앞서 초흉골 홈을 맞추어야 한다. 이것은 이 부위를 통해 힘을 집중시킬 왼쪽 T56후방 위에 카이로프랙터 몸의 대부분을 두는 것이다. 머리는 약간 전방으로 컨택한 형태를 내려다보면서 구부린다. 어깨와 팔은 상대적으로 어떤 근육적 장력감도 없이 이완된다.

 ▲ 그림 17-5b
 
 바람직한 동작 부문의 TP를 이 경우에 75의 TP, 정확히 찾아낼 수 있는 능력은 심지어 경험 있는 카이로프랙터에게도 막대한 작업활동이다.
 우리는 해부학 책에 나타나는 모델들을 보지만은 않는다. 당신도 알다시피, 정확한 식별을 위해 이상적 상태는 약 3% 신체지방과 매우 뚜렷한 근육구조 그리고 뼈의 표식을 갖추고 있는 것들이다. 따라서 해부조직상 표식의 시각화와 부록 떼 개략된 것처럼 절차를 이용하는 것은 이 문제를 최소화한다. 이 지점까지 모든 기술은 756동작부분을 찾아내 안정시키고 환자에게 불쾌감 없이 가장 유리한 자세에 카이로프랙터를 바르게 위치시키기 위해 행해져 왔다. 관절신전(탄력적 장벽)은 흥곽에 순응을 제거함으로써 수행된다. 이것은 흥골척추와 홍곽에 있는 많은 시술 기술을 위한 흔한 절차이다. 이 지점에서 기초 기술을 배우는 것은 흥골척추에 대한 시술기술의 많은 변화의 도입에 대한 기초를 제공한다. 흥곽의 순응은 매우 천천히 통제로 감소되어야 한다. 이를 달성하기 위해 환자는 예비하중이나 가짜 쓰러스트 이전에 매우 느리게 깊은 숨을 들이마시도록 요해진다. 흡기단계중에 카이로프랙터는 환자의 흥곽지름에 맞추어 움직인다. 이 행동에 결코 방해가 있어서는 안 된다. 그리고선 환자로 하여금 숨을 천천히 내쉬도록 하고,그 후 카이로프랙터는 환자의 몸통무게로 매우 천천히 초기단계를 따른다. 환자가 마지막 초기단계에 도달하면,카이로프랙터는 저항이 손과 팔로 느껴질 지점까지 몸통무게로 컨택지점에 압박을 계속 가한다. 이것은 시술될 관점이 관절 저항의 탄력 장벽에 근접했다는 것을 확실케 한다. 학생이 환자의 호흡주기의 리듬 안에서 천천히 그리고 점진적으로 이것을 수행하는 것을 배우는 것이 절대 필수적이다. 학생은 곤두박치기 (레슬링)하는 사람처럼 팔을 수직으로 아래로 내리고 단지 밀기만 하는 것을 피해야한다. 하중력은 전방 무릎의 굴곡의 결과로서 어깨 강화와 골반대의 하강동작의 결함이어야 한다. 이것은 초기에 특히 조정하기 힘든 기술이다.  
동작을 천천히 의도적으로 행하라 흉곽의순용은 각 환자개인 기초로 판단되고 척추시 술요법의 절대적 상대적 거부반응의 문맥에서 고려되어야 한다. 언급한 만한 표준력이나 자극응점은 없다. 학생은 각 환자의 흉곽에서 순응과 탁력성을 인지할 수 있어야한다. 처음부터 느리고 통제되는 방식을 전개시키는 것이 과저을 허둥대고 환자에게 부적절한 역량을 사용하는 대신 적합한 감수기관이 저항에 적응토록 한다. 
6) 흉곽 변형계수를 자극하기 위해 부풀려진 풍선에 초기에 이런 기술들은 연습해 보는 것은 흉골척수시술 기술의 이 중요한 측면에 처음 입문으로서 이롭다.(그림10­6)더 힘이 가해질수록 컨택한손을 자극하고 증가하는 저항에 대한 감을 잡아라. 힘은 어깨와 팔을 통해 몸체가 아래로 움직이면서 주어진다. 호흡주기를 자극하기 위해 매우 천천히 이런 동작을 수행하라. 정확하고 적글적인 운용력을 연습해야 한다. 
 (7) 무게 강하와 순응중의 마지막 행동은 관절장력근처 부가적 조직이완을 제거함으로 조직을 팽팽하게 만들도록 컨택 손에 비틀림 약간을 더하는 것이다. 비틀음은 환자 초기 중에 일어나고 컨택한 팔의 내부회선으로 카이로프랙터 몸쪽으로 최소한 급격히 컨택한 손을 벗어나게 함을 동반한다. 다섯 번쩨 손가락은 컨택의 유지와 정확성을 확보하기 위해 척추와 일직선상에 있다. (그림 10-7)
 이 지점에 쓰러스트 하지 말 것 : 가상적 형식으로 증가하는 장력을 감지하라 환자가 참을 수 있는 한 이렇게 여러번 반복하라. 압력점과 편안한 정도에 대해 환자로부터 반응을 들어야 한다. 
 (8) 초기기술을 습득하는 과정에 공통적으로 맞닿을 수 있는 에러가 있다.
  i)카이로프랙터가 탁자를 행해 기대게 하고 부가적 자세적 압박을 허리에 가하는 탁자로부터 멀리 떨어져 위치함으로 카이로프랙터의 다리가 두발사이 각도가 잘못 맞게 떨어졌을 수 있다 이것은 또한 초흉골홈과 무게중심을, 메니플레이션 절차의 유효성을 망가뜨림으로 서투른 위치에 둘 것이다. (그림17-8)
 ii) 압박적 굴곡과 조직이완의 제거를 위한 형편없는 손 위치 기술은 메니플레이션 기술의 전반적인 수행을 망가뜨릴 것이다. 부문별 특이성과 환자의 안락함은 임상적으로 가장 중요하다. 환자를 거칠게 마루면 요법적 순응과 환자의 만족을 감소 시킬 것이다.
 iii) 호흡순서를 서두르고 관절장력, 예비하중 이전에 환자의 흉곽을 압축하는 경향이 있다. 이것은 특히 잘 순응하지 않고 치료 후 반작용 가능성을 증대시키는 격렬한 제공에선 상당한 환자의 통증을 야기한다. 조직 장력의 전개는 초기단계에 맞추어 느리고 점진적이다.

  □ 이중 횡돌기－복와위
이 시술기술은 단일 TP컨택한 기술모임의 수정이다 교차된 양면적인 것으로 흔히 언급된다 이중횡렬또는 교차된 양면적 횡렬손목뼈  시술은 일반적으로 흉골 횡렬관절이나 피부 표면의 회선 기능부전을  교정하도록 구체화된다 이 이 기술은 위에서 언급된 단일 홍렬 메니플레이 tus 기술의 준비를 위한 것과 동일하다 주목할 차이는 목표관절 위아래로 반대 관절을 안정시킬 사용하지 않는 손을 이용하는 것이다 이 또한지지 하고 있는 팔이 컨택하는 팔과 가로질러 교차하면서 카이로플랙터는 몸체를 환자에게 45각도로 중심에 두도록 돕는다 
(1) 카이로플랙터의 컨택한 손은 단일TP컨택의 위치하고 위를 보라) 상관없던 손(외쪽)은 척추의 다른 편에 컨택순 전방으로 가로질러 교차하고 단단한 다리안 쪽을 채택한다 (그림10-10)카이로플랙터는 여전히 탁자에 45각도이고 앞다리는 편하도록 구부러져 있다 이 지점에서 어떠한 근육의 힘도 척추에 가해지지 않는 다 측면 선을 양손 위치 중앙에 있어야 한다 
 (2) 사용하지 않는(왼쪽)손 위치는 극상돌기를 감싸서, 높은 압박만곡에 한 손을 둔 채, 반대편 TP들에 위치되도록 한다. (그림17-? la)지구융기는(76)아래(T쏜척추 부위의 TP에 소지구 융기는 (74)위부위Tpofl 있다. 조직 이완은 컨택점 위에 측면으로 중간선 척추에서부터 없어진다. 손은 기본적으로 서로 올바른 각도로 있다. 그림 77-llb는 손 관계와 TP들에 컨택부위의 크기를 보여 준다.
 '주의' 이 시술기술에 특히 생체 역학적 교정과 픽세이션 형태에 따라 손위치결합에 많은 편차가 있다.
  (3) 컨택 손게 몸무게 비중을 가져오기 위해, 카이로프랙터는 발바닥이 뒷발을 구부려서 앞으로 밀어낸다. 환자는 숨을 들이마시도록 한다. 카이로프랙터는 단호 
하고 명확한 컨택을 잃지 않고 이 동작을 따른다. 환자가 쉼을 내쉴 때, 카이로프랙터는 흉골 순응이 제거되고 컨택손 아래 저항의 감이 느껴질 때까지 정확히 이 
동작을 따른다. 이것은 전반적 관절 그리고 조직 장력이 관절 예비 하중을 압도하는 느낄이다.
 (4) 무게가 내려가고 흉골 순응이 감소함과 동시에 컨택 손과 팔이 내척회선과  반사적 굴곡을 각각 생성하면서 환자가 가능한 한 많이 과도한 조직이완을 제 거하기 위해서 쉼을 내쉴 때 약간 비틀어진다 이 시술이 슬중 부딧치는 실수는 위의 단일 극상돌기에서 기술한 것들에 유사하다 컨택 손의 과도한 비틀림과 초기 단계를 강제하는 것은 환자에 불필요한 통중을 야기할 수 있음을 주의해야 한다.

 □ 상부 흉골 척추 메니플렉이션 기술-머리를 레버로 
앞부분은 복와위로 중간 흉골 척추에 메니플레이션 방식과 연과된 기술을 다루었다 다음단계는 TP와 SP를 해부적 컨택한 지점으로 이용하면서 복와위의 상부 흉골척추에   사용된는 공통적 기술을 소개하는 것이다 

 □ 단일 횡돌기 
상부 흉골 척추를 시술하기 위해서 머리를 레버로 이용하는 것은 몇 가지 이점을 제공한다 머리는 다리나 어깨 대에 비해 상대적으로 작은 레버이다 상부 흉골부위와 경우 척추에 공통적인 몇몇 염증서 구조가 있다 이것은 치료전략과 재활 의례상  중요한 학의를  갖고 있다 머리의 수동적 견습의가 관절 특이성과 장력을 얻기 위해 흉골척추 동작을 통제할 수 있다는 것이고 이는 시술방식의 효율성을 항상시킨다 그러나 머리와 목은 민감한 구조이고 치료후 반작용의 가능성을 줄이려면 조심스럽게 다루어져야 한다 이 메니플렉이션 기술 순서는 위에 기술된 것처럼 단일 TP컨택을 이용한다 이다음 연속기술 인용을 위해선 T34부위일 것이다. 이전처럼 동시에 양쪽에서 기술을 습득하도록 촉구된다. 이 특징 메니플레이션 기술은 자꾸 결합상부 흉골조정으로 언급된다 상부배변의 단일 일 성 상부 흉골 회선 픽세이션의 교정 복와위 형태와 혹은 결합동작 이 특정 시술 학적으로 긴밀한 상대적으로 짧은 지렛대를 이용한다 해부학적으로 상부 흉골을  고립시킨다 우해 머리를 사용하는 것은 해부학적 생체 역학적 이점이 잇다 동작을 안정시키고 움직이개 하는 근육은 경부 흉부 부위에 공통적이다 따라 이션 기술의 이 특정 모습중 개별적 근육조직의 방향을 이해하고 시각화하는 것

(1) 환자는 경부 흉부 접합에 장력을 완화하기 위해 머리통은 약간 구부려서 복와위 형태를 가진다. 환자의 팔은 편안히 자유로운 발에서 탁자아래 잘 위치한 손들로 탁자를 따라 위치한다. 카이로프랙터는 탁자에 45°각도로 위치하고 환자는 발이 둔부거리만큼 떨어져 앞다리가 환자 왼쪽 팔 전방으로 위치한다.(그림10­4)
 (2) 카이로프랙터는 그림70-2와 그림10-3위에 기술된 기술을 이용해 77티 TP를 찾아내 컨택한다. 부위적 국부화와 정확성을 보다 힘들게 만드는 이 부위에서 상당히 많은 조직이 있다. 이는 환자가 가능한 한 많이 상체를 이완시키기 것이 중요한 이유다. 컨택한 손가락이 컨택한 손을 안정시키고 특이성과 환자 편안함을 확보하기 위해 동원되었다는 것을 명심하라. 컨택은 단호하나 가볍게 상당히 높은 압박만족에서 있어야 한다. 카이로프랙터는 언제나 몸무게를 지탱하고 상체를 컨택한 부위 위에 두도록 탁자와 접하고 있다.
 
  (3) 머리를 레버로 이용하는 것은 컨택한 위에 동작을 창출할 것이다. 중간 레버로서 머리는 비록 행동은 상대적으로 단순하지만 움직임에 상대한 섬세함을 요 
구한다. TP에 컨택을 잃지 않고 (왼쪽)쓰지 않는 손집이 귀볼을 꼬집지 않도록 주의하면서 환자 귀둘레를 동그랗게 감싼다. 손은 펼쳐서 이일을 수행했을 때 반 
사적으로 측면으로 벗어난다. 엄지손가락은 편안하게 후두부 가장자리를 감싸고 검지 장지 패드는 바로 귀 뒤의 두개골의 정수리 부위를 접한다. 손에 약간의 만 
곡이 있다. 이것이 손으로 두개골에 맞대어 뒤볼이 압축되는 것을 방지한다. 팔은 컨택 팔 앞에서 교차한다. (그림 10-6)
   '주의'과정 전에 반드시 귀금속은 제거해야 한다.
 (4) 머리는 약 45도 머리 회선 할 때까지 혹은 동작, 회선이 컨택 지점 아래 느껴진 그때까지 머리통 중앙으로부터 부드럽게 머리카락이 세워진다. 이것은 느리게 팔목을 구부리고 컨택 팔 앞에 몸체를 가로질러 팔을 움직임으로 행해진다. 환자가 돕지 말도록 해라. 머리는 약간 굴곡 그리고 회선에 위치한다. 코는 깨끗이, 환자 상부허리 또는 경부 위에 어떤 장력도 없도록 한다(그림 10-17)지탱하는 팔은 카이 로프 랙터 의 넓적 다리에 기댄다.
5) 카이 로프 랙터 는 이제 발바닥이 뒷발을 구부림으로 써 무게를 전 방쪽으로 이동한다. 이는 관절 장력을 준비하여 머리통 쪽으로 몸무게를 전방 쪽에 가져간다. 컨택 한 팔은 거의 수직이고 사용 않는 팔은 레버를 짧게 유지하기 위해 몸 측면으로 치워진다.(그림 10-18a)
 해부적 랜드마크(표시점)에 무게를 두거나 두 컨택 지점간에 과도한 장력을 생기지 않게 하도록 주의를 기한다. 몸무게는 앞다리로 지탱된다. 몸무게는 환자중심과 탁자에 있다.(그림 10-18b)
(6) 환자는 카이 로프 랙터가 앞다리를 천천히 구부림으로써 그의 몸무게를 낮추려할 때 동시에 숨을 내쉬고 들이마시도록 요구된다.(그림 10-19) 이 행동은 두 컨택 지점이 컨택과 사용 않은 순간의 조직 장력을 증대시키면서, 천천히 분리 되도록 한다. 
 머리 쪽으로 향한 견인은 사용 않는 손 컨택 으로 유지된다. 카이 로프 랙터는 환자가 호흡 수환을 마쳤을 때 조직을 가로질러 최대한 장력을 느끼기 시작한다. 카이 로프 랙터는 상체를 대부분 힘이 다리에 오도록 약간만 구부려서, 전 과정동안 탁자에 맞대어 기댄다.
(7) 이 기술 습득과 연관된 몇몇 잠재적 실수가 있다.
I) 강력한 컨택 은 별도로, 흔히 관찰되는 언급할 실수는 카이 로프 랙터가 탁자와 나란히 구부려진 컨택한 팔로, 몸무게는 TP컨택 과 상당히 뒤에 놓여 있고 상체와 어깨는 짓눌린 자세로 위치하고 있는 것이다.(그림 10-20)
ii) 과회선 하거나 머리와 몸에 과도한 견인을 사용치 말아야 한다.(그림 10-21a)
환자 머리의 거친 처치는 컨택 한 지점에 집중할 때 자주 간과되는 또 다른 관심사다. 환자의 불쾌감의 잠재원 이 되게 귀를 평평하게 하거나 손꿈치로 머리를 미는 경향이 있다. :환자의 편안함이 필수적일 때 특히 이상적 상황이 아니다. 귀는 매우 민감하고 과도하게 접히면 좋지 않다. 

 □ 단일 극상 컨택-머리를 레버로 
이 다음 기술 연속은 경부 흉부척추와 연관된 척추 기능부 전에 주로 회선, 측면 굴곡에 영향을 끼칠 것과 결합된다. 이 시술적 방식은 엄지손가락 또는 카이 로프 랙터 TM의 엄지손가락 동작으로 흔히 인용된다. 단계는 이미 습득된 기술의 또다시 계속이다. 순서는 T1 T2 부위에 집중되고 동작은 머리- 보조회선의 결과로써 컨택 한 점위 에서 일어난다.

(1) 환자는 머리통을 약간 구부리고 팔고 손은 이완된 상태에서 카이 로프 랙터 발에서 벗어나 탁자 측면에 걸치면서 복와위 형태이다. 카이 로프 랙터는 환자 팔 전방에 앞다리를 두고 탁자에 45도 각도로 발은 둔부 거리만큼 벌리고 약간 상체를 구부려 무게 자세 지탱을 위해 탁자에 맞대어 기댄다.(그림 10-22)
(2) T2의 극상 돌기를 찾은 후 그것을 극상돌기에 장력이 느껴질 때 까지 반듯이 교차하여 대 측성 면으로 가져가면서 이완된 피부는 극상돌기 동측 에서 출발하는 우측손 또는 지지하는 손의 엄지(s), 검지 손가락 으로 완전히 당겨진다. 컨택한 손(c)의 엄지 패드는 T2 극상돌기의 얇은 총 접합을 연결시키기 위해 이조직 견인 뒤로 따른다. 컨택은 가볍지만 단호하고 환자에게 편안하다. 엄지 패드는 부가적 피부 이완을 떠 맡는다. 손가락과 손 집은 안정적이고 이완된 압박 굴부에서 증축성의 승 모근 육위에 늘어 뜨려진다. 손가락은 가볍게 승모근 크게 감싼다. 카이 로프 랙터는 언제나 탁자에 밀착시킨다.
(3) 카이 로프 랙터는 탁자와 환자 양쪽에 거의 수평으로 바른 각도로 컨택한 팔을 가져오도록 몸을 낮춘다. 팔목은 완전히 펴서 반듯이 척골 쪽으로 벗어나고 팔꿈치는 거의 90도 각도로 구부려 준다. 팔 손 그리고 어깨는 이완된다.(그림 10-24)
 환자는 T2 극상돌기에 대해 온건한 압박을 느껴야 한다. 컨택한 팔은 지지대로 전방 넓적 다리에 의존한다.
(4) 반대 방향으로 오른쪽 회선 동작이 (약 45-50도 각도로) T2 넓적 다리 컨택한 점에서 동작이 느려질 때까지 머리를 회선하라. 팔은 서투른 동작이 나타나 긴 레버로 전개 시키는 것을 막기 위해 몸에 가깝게 있다. 초흉 골홈(suprasternal notch)은 카이 로프 랙터의 상체 무게 중심을 잡기 위해 척추 중앙선 위에 바로 있다. (그림 10-25) 머리를 회선할 때 환자로부터 도움을 받지 말 것 주의 이는 아무리 강조해도 지나치지 않다.
(5) 일단 머리가 회선 하여 정지하면, 환자의 편안함을 확보하고 환자가 숨을 내쉬고 들이 쉬도록 요구하라. 동시에 지지하는 손을 후두 가장 자리에 약간 측면 머리쪽 견인을 사용하라 컨택한 엄지손가락은 팔목과 전방 팔선을 따라 극상 얇은 층 접합에 점진적 횡압력을 적용하다.(그림 10-26)
 연루 된 부드러운 조직과 장력하의 관절 구조에 대한 효과를 시각화하라. 탄력 장벽과 관절 저항을 감지하기 위해서만 가짜의 반복 쓰러스트를 시도한다.
 (6) 이 일련의 정신 운동 기술을 배우는데 잠재된 에러가 있다. 
 에러는 머리를 레버로 운용하는데 위에서 이미 기술된 것들과 유사하다. 가장 중요한 것은 카이 로프 랙터의 위치와 팔목과 전방팔의 방향이다. 환자뒤에 위치하면 팔목이 휘는데 전방팔의 부드러운 조직에 역학적 압력도 가할지 모른다. 이런 상황은 카이 로프 랙터가 최적 경부, 흉부 접합에서 너무 후방 혹은 전방으로 떨어져 있을 때 훨씬 더 손상된다.(그림 10-27) 측연선(plumbline)의 위치와 컨택한 팔목의 방향을 주의한다.
  *주의*  동측 메니 퓰레이션 기술의 변차(variation)는 컨택한 점위에 카이 로프 랙터 상체 무게 위치와 흉곽성전부 추진 방향의 견지에서 특점 역학적 이점을 갖는 대측적 방식이다.(그림 10-28)컨택과 기술은 위에서 기술된 것과 유사하다. 이것은 일련의 메니 퓰레이션 기술의 진보를 나타내지 않는다.

 □ 중간 흉골 척추 메니 플레이션 기술 
 단일 극상(돌기)-앙와위 
이것은 흉골 메니 플레이션 방식 중 가장 잘 알려진 것으로 간주된다. 그것은 전 후방 흉골 조정이라 언급되거나, 극상간 픽세이션을 위한 메니 퓰레이션 절차로 일컬어 진다. 그것은 메니 퓰레이션 방식은 앙와위로 행해지고 그렇게 언급되어야 한다는 점에서 단어의 오역이다.
그러나 역사적 전통적 이유로 특성 메니 퓰레이션 방식에 대한 이름의 언급은 기술사용 하는 자들이 지시와 임상적 금기에 적어도 동의하는 한 관심사가 못된다. 흉골 척추 부위와 체 역학적 지시에 의존하는 이 기술엔 많은 변수가 있다. 그러나 정복되면 이미 기술한 은 메니 퓰레이션 방식처럼, 학생이나 경험 있는 카이 로프 랙터가 배우기에 보다 쉬운, 복잡한 기술의 상호작용에 진보를 가져오는 공통점이 있다. 이러한 일련의 기술에 환자는 편안하고 이완된 상태로 머리통은 경부 척추 안정을 위해 세이션하고 오금에 압력을 줄이고 요부면에서 압력을 줄어서 요부 척추 전만은 평평하기 위해 무릎을 구부리면서 앙와위 자세이다.
카이 로프 랙터는 환자의 오른편에 서 있을 것이 다 또다시 학생은 임상적 유연성을 증대 시키기 위해 탁자의 양측 면에서 기술을 습득 하도록  구된다. 이런 기술의 목적으로 T67동작 부분에 관한 언급이 행해질 것이다.
(1) 환자는 가슴에 교차하여 팔짱을 끼고 카이 로프 랙터는 T67척추 레벨 아래로 팔을 벌린 채 환자에 바 각도로 대면하면서 환자 어깨 수준에 머리 쪽 향한을 둥부 수준에 머리 반대쪽 향한 발을 두고서 위해 술된 것처럼 앙와위이다. 카이 로프 랙터는 또한 탁자에 맞서 기댄다. 팔은 환자의 왼쪽 팔이 오른쪽 위로 겹쳐져서 손이 몸 둘레에 닿으면서 특정하게 팔짱 끼어졌다. 이 형태는 견갑골 부위에 장력을 최대화하고 흉곽 반응을 줄인다.(그림 10-29)
 확고한 기초를 제공하고 환자와 카이 로프 랙터의 컨택한 손에 편안함을 유지하는 이 지점에서 흉골대를 이용 함으로써 시작하는 것은 권할 만한 것인지 모른다.
(2) 특정 부위 컨택을 하기 위해 환자는 카이 로프 랙터 쪽으로 동시에 가슴과 골반을 회선 함으로써 굴려진다. 탁자 끝으로 굴려질 때 환자는 안전감을 느껴야 한다. 안전을 확보키 위해 , 카이 로프 랙터 의 무릎은 탁자가 통제할 수 없게 탁자로부터 벗어나 의심하지 않는 초심자 쪽으로 굴러가는 것을 방지하는 역할을 한다.(그림 10-30) 이것이 환자를 안정시키고 카이 로프 랙터가 목표 관절체를 보고 찾아 내도록 한다.
 (3) 소지구 융기는 기술습득 수준에서 선택 컨택 지점이다. 두 가지 가장 흔한 손 컨택의 상세화를 위하여 5장의 그림 5-31과 그림 5-32를 찾아 보라. 각 자세에 엄지 손가락은 손바닥을 가로질러 검지손가락 과 일직선인 엄지손가락 과 함께 내선 된다. 벌린 손의 자세는 증명의 용이함을 위해, 일치함을 위해서 보여질 것이다. 컨택한 오른손의 검지는 T67 극상 돌기간 공간에 놓여지고 동시에 조직 이완은 그 지점에서 사용 않는 왼쪽 손의 가운뎃 손가락으로 머리 쪽으로 잡아 당겨진다. 한번 과도한 피부 이완이 제거되면 소지구 융기는 그 상방 경계에 위치한 T6의 극상돌기 의 하방으로  T7 극상돌기 위에 놓여진다.(fig10.31)카이 로프 랙터의 팔은 측와위의 환자를 잡는다.     
 (4) 환자는 천천히 뒤로 탁자와 컨택이 완전히 제 위치에 있고 환자가 불편함을 야기하지 않음을 확실시   하는 카이로프랙터의 컨택하는 손 족으로 굴려진다. 환  자가 어떤 통증의 표시를 하면 컨택한 손은 환자의 겹친 팔을 가로질러 차단한다. (그림10-7)
 카이로프랙터는 탁자에 맞대어 환자 위에, 흉곽을 압축하는 어떤 무게도 없이 기대어 있다. 환자가 언제 편안할 것을 확실히 한다. 환자 머리가 컨택장력을 보조하기 위해 구부려짐을 주의해야 한다.
 (5) 부드럽게 환자 몸에 평형으로 가슴 아래쪽으로가 아니라 환자의 팔을 당겨라.(그림10-33)
  이 행동은 상체를 부위 레벨로 구부리고 상체에 몇몇 장력을 창출하는 것을 돕는 잔은 행동이다. 이 단계에 환자의 가슴에 하중 압력은 없어야 한다. 환자는 편안히 숨 쉴 수 있어야 한다.
 (6) 다음 단계는 환자의 협력, 순응, 지배를 요한다. 환자는 매우 천천히 숨을 들이마실 것이 요구되고, 그 후에 환자는 천천히 내쉬는 호흡이 요구된다. 호흡순환 동안 흉곽에 가해지는 과도한 체중을 주면 안 된다. 흉곽의 순응이 제거되면 카이로프랙터는 동시에 아래로 그리고 머리 쪽으로 환자가 숨쉬는 것과 바로 같은 속도로 압력을 적용한다. 카이로프랙터는 흉골 순응이 제거되면, 기술의 마지막 단계는 가짜의 쓰러스트의 적용이다. 이것은 이번에 적용되지 않는다. 관절 장력을 느끼고 가짜의 예비하중만을 적용하라,
 (7) 특정부위레벨에 흉골척추최대굴곡은 이 메니플레이션 방식의 중요한 측면이다. 헤드피스의 굴곡은 바라던 부위 장력에 도달할 만큼 충분하지 않을 수도 있다. 이것을 최대로 하기 위한 다른 적절한 수정법은 다음과 같다.
  i) 환자가 본인의 머리를 관절저항 획득 이전에 중간 흉골 척추의 기술 순서상 호흡단계동안 테이블로부터 능동적으로 들어올리도록 요구한다. (그림10-35)
  ii) 환자의 목이나 머리 뒤로 환자에 의해 곽 조이고, 끼여있는 손 컨택을 이용하면 상부 허리 굴절과 적정한 관절 장력과 고립을 증대시킬 것이다. 이것 위치는 바랬던 양의 굴절을 성취하기 위한 긴 레버를 제공한다. (그림70-36) 이 기술이 경부척추에 과도한 압박을 가할지 모르듯이, 금기사항을 고려한다.
  Ⅲ) 환자를 중흉부의 바라는 레벨로 흉골척추를 낮추기 위해 들어올려 내려놓는 것은 카이로프랙터로 하여금 환자의 무게와 동작을 통제하고 척추의 매우 어려운 부위에 최대한 장력을 도달토록 허용한다. (그림 10-37)
  이 특정변수는 컨택상 낮아지므로 환자 몸무게의 상당한 통제를 요한다. 이것은 내려올 때 몸무게를 통제하고 지탱하기 위해 카이로프랙터의 앞발을 전방으로 들어줌으로써 달성될 수 있다.
 (8) 이 기술의 획득 중 가능한 몇몇 습득과정상의 에러가 있다. 
 i) 환자의 겹쳐진 팔을 잡아 당겨서 가슴까지 평형을 만들지 못하는 것, 밀기 대신 환자의 어깨와 목에 압박을 가하는 것( 그림10-38) 상부 목에 상대적 이완과 팽창을 주의하라. 카이로프랙터의 몸무게가 곧바로 아래로만 내려온다.
  ii) 환자의 흉곽을 환자가 숨을 내쉬고 지나치게 빨리 내지는 미는 것과 순서를 너무 빨리 진행시키는 것, 환자에 불필요한 통증과 순응부족을 야기한다.

 □ 하부 흉골 척추

  하부흥골척추 메니플레이션 기술은 카이로프랙터에게 보다 가공할 작업활동을 제시한다. 무엇보다도. 척추굴곡의 변하는 성질과 표면의 방향 때문이다. 역학적 기능부전 증후군은 Maigne's 증후군과 같이 척추간 기능을 회복하기 위해 이 부위로 안전하게 확실히 메니플레이션 추진력을 도입할 수 있을 필요성을 성취하게 되었다. 언제, 어디서, 왜, 메니플레이션 방식이 일련의 임상징후와 증세에 선택되어 왔느냐에 임상적 지시에 관한 토론을 전개시키는 것이 이 책의 의도는 아니다. 그러나 진단적인 표시물에 상관없이 배워 완성될 기초적인 기술이 있다. 학생은 하부 홍골 척추는 구조와 표면의 방향에서 상부요부척추의 특징을 띄기 시작한다는 것을 기억해야 한다. 이는 또한 어느 정도 부위의 기본 운동율과 회복되는 동작의 성질을 결정지을 것이다. 하부흥골척추의 기능저하를 교정하기 위해 공통적으로 사용되는 메니플레이션 방식이 있다. 지구 그리고 소지구/피스폼의 손 컨택지점은 이런 목적으로 통상적으로 선택된다. 이것들은 양면 지구 혹은 양면 소지구로서 그리고 집결 손바닥 뼈로서 언급된다. TP들은 종종 , 극상돌기의 변화하는 형태학과 뒤표면의 각진 모양 때문에 해부학적 레버점이 된다 
 극상돌기는 이 부위의 효과적인 해부학적 레버이다. 칼날(손을 세우는 형태)은 소지구 융기 날을 극상돌기의 하방 끝에 접하게 하기 위하여 사용한다. 다음은 척추부위에 기술에 대한 서론일 뿐이다. 5장과 그림5-25∼5.29를 이 두 가지 특정 손 컨택에 관해 포괄적으로 참조하라 
 
  (1) 이 메니플레이션 기술의 가장 중요한 측면은 예비하중과 가장 가짜 쓰러스트 운동 내내 어깨, 손 그리고 팔에 비 대칭적으로 유지한다는 것이다. 이는 동일한 역학적인, 유연조직에 대한 하중과 압박 그리고 관절을  가로질러 균형 잡힌 쓰러스트를 확실시한다. (그림70-39a 와 b)
 측연선(PlumbliHe)위치를 주의한다. 카이로프랙터의 몸무게가 보다 효과적방식과 쓰러스트를 위해 환자의 몸 중심에 놓여져야 함을 나타낸다. 무게는 쓰러스트 방향과 일렬로 몸을 두기 위해 됫발을 구부리는 발바닥으로 환자 위 전방으로 옮겨진다.
  (2) 팔의 각도는 척추 레벨과 평면각의 대략적으로 동으로 향하는 방향에 의해 결정된다(그림70-40) 흉골  척추에서 더 낮을수록, 수평과의 각도는 더 커진다.
이 장은 흉골의 분화된 메니플레이션 절차에 공통적 으로 사용되는 상세하게 묘사된 기술을 제시하였다. 주  제는 개별 기술과 일련의 동작들로써 각 메니플레이션을 보여주는 형태였다. 이 기술은 (이러한 기초가 완성되면) 진보적 부가적 메니플레이션에 대한 기본 폭은 그 근본을 제시한다. 전문가적인 책임이란 최상을 추구  하는데 연습과 좌절의 많은 시간을 가지는 것을 의미한다.



제 11장 
경추(Cervical spine) 메니플레이션 테크닉
 
  □ 서  론 
   경추의 기계적 역기능은 어떤 형태의 두통, 편두통, 척추에서 기인하는 편두통, 과잉굴곡, 과잉신전손상, 어깨와 팔의 통증. 귀울림, 평형상태의 장애를 포함한 자율신경계교란, 목의 편두통, 현기증, 목의 후두염의 증상에 중요한 원인론적 인자라고 보고되어져 왔다. 또한 자세의 평형을 유지하는 것과 머리와 눈의 움직임을 조정하는데에 있어서 경추의 중요성은 잘 확립되고 기록되어져 왔다. 더욱이 Bach-y-Rita(1980)는 신체 중 목의 레벨에서 안정성, 조정 그리고 고의적인 운동방식이 부족할 때 신경계의 다른 모든 기관들이 정상적으로 기능하는 것이 거의 불가능하다고 말한다. 이것은 목 척추의 기계적 기능의 회복이 전체 신체에 
대한 전체적인 신경 학상의 관계의 결과로써 모든 재활프로그램에서 한 요소로 고려되어야 한다고 제시한다. 최근 이러한 관계는 Hansel등(1993)에 의해 실험적으로 조사되었다(1993).
그들은 경추의 메니플레이션은 정상의 장력을 유지하는 목 반사와 척수절간의 척추경로를 자극하는 제안된 메커니즘을 통해 골반근육조직의 장력(정상도의 활력과 장력상태, 근육에 있어 수동적 연장 또는 신전에 대한 저항성에 관해서 말한다)에 뛰어난 효과를 가진다고 설명했다. 따라서 경추의 정상적인 기계적 기능은 몸전체의 운동과 자세의 회복에 있어서 중요한 고려사항이 된다. 최근에 메니플레이션 치료에 의하여 이러한 역할의 중요성에 대한 의미가 상부 경추의 메니플레이션과 심각한 뇌혈관 사고, 그리고 일시적인 허혈성 발작과 관련돼 있다는 증거에 의해 빛을 잃어왔다. 심지어 안전한 과정이고 사고는 아주 드물다고 보고되어 왔지만 문헌에 기록된 더 많은 신경학적인 합병증과 부수적인 사건이 나타난다. 전 세계에서 한해 수행되는 대략 1억번의 목 메니플레이션중에서 10만번이 메니플레이션의 조작에 합병증이 있다고 평가되었다. 또한 Jaskoviak(1980)가 신경 학상의 발작 사고가 최소였다고 결론 내린 것을 시작으로 미국에서 해마다 7천 5백만 이상의 목척추 메니플레이션기술이 수행되었다. 4만번중에 1번 가벼운 신경학적 합병증이 있었고 40만번의 목 메니풀레이션 중에 심한 합병증이 있었다고 측정되었다.
  반면 다른 사람들은 50만-100만번의 상부 목 메니플레이션 기술에서 한번 심한 뇌혈관 사고가 뒤따를 것이고 5만-10만 번의 상부 목 메니플레이션에서 한번 더 가볍고, 흔히 일시적인 뇌혈관 문제가 일어날 것이라고 보고했다. 그들은 경추 메니플레이션 기술로부터 뇌혈관 사고 발생 위험은 드문것으로 결론 내린다. 위험 대 이익의 비율은 그것의 계속적인 사용을 제공하는 것을 보여준다. 많은 다른 사람들 중 Kleynhans(1980)와 Kleynhans와 7e7re71(1975)는 카이로프랙터의 기술부족이 상부 경추의 메니플레이션에 따르는 사고와 해로운 작용과 연관된 카이로프랙터의 공통적인 원인이라고 인용한다.
   그들은 또한 원인이 되는 치료자로서 기술선택과 조작과정의 과다사용에 대해서 언급했다. 힘있고 일정하지 않은 메니플레이션 또한 잠재적으로 해로운 수행으로 설명되어 왔는데. 더욱 중요한 것은 관련 진단과정과 치료기술을 부적당하게 훈련받은 사람들이다. 
 따라서 그러한 사고의 가능성을 줄이고 조작을 하지 않아야 할 때를 결정하는 카이로프랙터 전문지식과 기술을 개발하는 것이 절대적인 교육적 그리고 임상적인 우선 문제가 되어야 한다. 이 상황을 악화시키는 것은 추골동맥타협에 민감한 사람을 찾아내는데 일상적으로 사용된 많은 임상 시험과정이 믿을 수 없고 진단가치가 거의 없다고 보여져 왔다. 또한 최근의 연구증거는 추골동백의 혈액흐름이 확장을 동반하는 일련의 머리와 목의 회선의 de kleyn's 7est 혹은 wauenburg test라고 알려진 가장 일반적으로 사용되는 추골동맥기능테스트동안에 방해받지 않는다고 제시한다 이 연구는 더 명확한 기계적 압박 외에 더 복잡한 신경생리학적 메커니즘이 연관되어 있다는 것을 의미한다. 따라서 그 환자들을 위기에서 배제시키는 절대 안전한 임상방법 혹은 결정적인 임상방법은 없는 것 같다. 대부분의 희생자들은 뼈나 혈관의 병변없이 생생하고 척추뇌처증상을 나타내지 않는다. 이것은 임상적 딜레마를 나타낸다. 하지만 주의깊은 과거의 병상내용과 임상테스트를 해본다면 혈관사고의 가능성은 현저하게 줄것이라고 한다 

  □ 생체 역학적 증거 

  최근의 운동학적 연구는 모든 경추의 축방향 회선의 치고 80%까지 Cl과 C2사이에서 일어난다는 증거를 제공했다. 후자의 연구에서 연구자들은 또한 후두부에서 독특한 역행성의 반대측운동을 발견했다. -목의 축회선동안에 4토 역회선의 Cl운동구역 
  이것은 머리회선동안에 제 1경추골(환추골)의 완충재(완충물)로서의 역할을 하는 것으로 해석되었다. 혹은 더 중요하게도 그것은 심한 머리운동 동안에 이 수준으로 추골동맥에 가해진 전체의 기계적인 비틀림을 감소시키는 역할을 할지도 모른다. 이것은 회선의 반대쪽에 있는 추골동맥을 보호하고 Cl-C2아래의 관절들에 과도한 축의 부담을 줄이는 자연적인 메커니즘의 일례일지도 모른다 이것은 차례차례 신경생리학적 구심성과 뒤따르는 신경근육의 반응을 조절하는것 같다. tai등(1773)은 또한 후두부에서 10도확장의 중요한 연결된 동작을 발견했다-Cl은 Cl과 C2사이에서 11도의 측굴을 동반했다 
   Cl-C2는 추골동맥이 가장 손상받기 쉬운 부분이다. 그 동맥(추골동맥)은 제 1경추 골을 횡단하는 소공(작은 구멍. 뼈로된 혹은 뼈를 지나는 통로)으로부터 나와 후방 중앙으로 제 1경추골의 측면쪽부분을 돌아 앞으로 지나 대후두공(foremen magnum)으로 들어간다. 그 추골동맥들은 머리와 목의 운동과 함께 자유롭게 움직이도록 허용하는 Cl-C2의 상당한 이완이 있을 때 사실상 보호받지 못한다. 더구나 위험한 상태에 있는 이 부분에 많은 중요한 혈관조직(내부경동맥)과 부드러운 조직들이 있다. 뿐만 아니라 그 추골동맥은 목척추를 따라 최소한 8개의 잠재적 위치에서 신장. 전단변형 혹은 압박하는 것들이 기계적으로 교란되거나 잠재적으로 손상 받을 수 있다. 반대쪽의 추골동맥 꼬임은 30도의 목 회선에서 동시에 신장과 폐색작용을 일으키는 45도까지의 사이에서 일어난다. 정상적인 45도 후에 꼬임과 기계적인 신장은 그것이 C6의 가로소공으로 들어갈 때 C67수준에 있는 동맥들과 같은 쪽의 혈관에서 일어났다.
 
  □ 제안된 손상 메커니즘 
 
   Teret(1987b)는 손상의 가장 일반적인 메커니즘은 동맥혈관벽에 혈관경련이나 손상을 입히는 동맥혈관벽에 대한 외상에 기인하는 뇌간 국소 빈혈이라고 기록했으며 반면에 척추뇌 저부전증상의 가장 일반적인 원인은 뇌간에 공급하는 동맥들의 동맥경화질환으로 확인되어 왔다. 여러가지 구조적인 인자와 추골동맥의 직경변화가 이 동맥들의기계적인 압박과 손상에 더 민감하게 만드는 것 같다. 더구나 최근의 병리학적 연구들은 기능적 장애뿐만 아니라 실제의 해부학적 장애가 존재한다는 것을 확인했다. 이 작가들은 회선이 과잉신전 그리고 트랙션과 연결되어 있을 때 하나의 추골동맥을 통해 순환을 감소시키는 것에 대한 머리와 목운동. 특히 상부 목부분의 영향에 대해 논의하였다. 혈류는 일상적인 신체운동을 수행하는 동안 추골동맥에서 하루기준으로 오르락내리락 한다. 그러나 반대측의 혈류와 보조적인 순환 덕분에 정상적인 사람에 있어서 합병증은 있을 것 같지는 않다. Danek(1979)은 25명의 나이 16-26세의 젊은 그룹에서 머리의 회선과 연결된 심한 과잉신전상태에서 척추뇌간 혈관 계에서의 혈액순환을 조사하였다. 그는 시험받은 사람들 대부분에서 장애를 발견했고 일반적으로 심한 자세를 사용하는 재활 방법은 피해야 한다고 추천했다. 이 결과들은 무의식적으로 받아들여져서는 안 된다. 심지어 한 나이 그룹의 편중이 성립되어오지 않았지만 Martienssen and Nilsson(1989)은 메니플레이션이 필요한 환자의 평균나이보다 조금 더 어린 한 나이 그룹에서 뇌혈관 사고가 예상된다고 결론 내렸다. 뇌혈관 사고는 노인들의 유일한 영역이 아니다 척추나이에 따라 척추는 자연적으로 심한 운동을 제한하는 더 뻣뻣한 척추로 되는데. 결과적으로 추골동맥에 더 적은 기계적 압력을 준다. 더 나이 어린 척추구조는 단지 더 큰 범위의 운동이 가능하고 증가된 유연성을 가진다. 그러나 이것은 민감한 혈관구조와 관절보전을 보호하기 위한 조심성과 주의가 관절 공동화 달성만을 위해 무책임하게 간과되어야 한다고 말하는 것을 의미하지는 않는다. 이런 아주 기본적인 현실에 대한 카이로프랙터와 학생의 자각은 각각 환자와 카이로프랙터의 복지(well-being) 그리고 전문가의 완벽함이라는 양측모두의 관점에서 억제되지 않아야 한다. 그 교감은 추골동맥흐름을 가장 방해할 것 같은 운동 그리고 증가된 구심성의 충격에 책임이 있는 운동과 같이 상부목척추에서 과도한 회선을 함축하는 것과 같다. 한편 측면 굴곡은 추골동맥혈액흐름에 거의 영향을 미치지 않는 것으로 보이며 상부와 하부의 목척추에 도입되는 모든 조작 방법에 대한 임상적인 이론적 설명의 부분으로 진지하게 고려되어야 한다. Grice(1988)는 Cl-C2의 회선메니플레이션동안에 카이로프랙터는 단지 30도 척추를 회선시켜야 하고 5도까지의 작은 측면굴곡 요소를 포함해야 한다. 이것은 완전한 목회선동안에 최적의 생체 역학적인 교정과 살아있는 부드러운 조직구조에 더 적은 손상을 보장할 것이다. 예비메니플레이션 과정 혹은 내성테스트와 같은 비활성 자동화 기술의 사용이 문제거리의 경우에 장려되어 왔다 
  경추가 많은 연결된 운동을 변화시키는 것과 함께 상당한 축회선이 가능하다는 것은 명백하다. 그 후 Terret7(1977b)와 Ma77ienssen and Nilsson(1979)에 의해 제시된 회선의 제거동안에 상부 경추에서의 회선의 양을 조절하는 것은 필수적인 것으로 되었다. 이러한 제안에서 현재 거의 회선 없이 사용되는 기술의 수정을 제안하는 것은 별 문제로 하고 두 저자들 모두 상부의 경부 메니플레이션에 대한 어떤 대체방법 혹은 대체기술도 제시하지 않는다. Enter Ten·mitt와 Kleynhans(1992)는 상부 목 기술이 타글 리코일. Gonstead 혹은 앙와위 측굴처치에 억제되어야 한다고 제안했다. 또한 어져스트 활성화 도구가 척추장애를 치료하는데 안전한 대 체 방법으로 제 안되었다.
  기구는 심한 운동을 도입하는 것의 잠재적 위험 없이 극도의 속도로 일정하고 미리 예정된 힘을 전달한다. 활성체 쓰러스트의 지속기간은 국부의 근육장력과 환자의 불안을 줄이기 위하여 신장 반사운동을 5회에서 10회 사이로 조정되었다 
  이러한 형태의 기구류 사용은 받아들일 수 있는 임상방법이다. 그러나 활성체는 점성과 탄성을 가진 조직의 느린 반응 특성을 수용하지도 않고 카이로프랙터가 중요한 환자 피드백을 평가하도록 허용하지도 않으며 향상된 운동과 매우 관련된 인자인 공동화가 결과로서 좀처럼 나타나지 않는다고 주장되었다 
 
  □ 쓰러스트 강도-특징 
 
   카이로프랙틱 테크닉동안에 경추에 발생되는 힘은 흥부척추와 천장관절에 작용되는 힘보다 일반적으로 더 작고 더 빠르게 수행된다. 또한 경부 메니플레이션은 흥부의 조작보다 3배 빠르게 수행되고 천장관절의 메니플레이션보다 대략 4배 빠르게 수행된다. 이 조사들을 위해 선택된 메니플레이션 방법들은 실습된 측면자세와 예비하중을 포함하는 뒤로 누운 경부 처치의 양을 재는 데 보다 힘 측정 시스템에 더 맞게 되어있는 것 같았다. 직접적인 힘측정은 더 복잡한 조작방법. 특히 관절에 예비하중을 작용시키는 효과. 환자의 반응 그리고 힘 소실이 주위의 목 척추의 순전한 크기, 그것의 분명한 전체적인 운동학적 행동, 작은 면 굴곡화, 복잡한 근육조직 그리고 해부학적 경계표시 위치의 부정확함은 이 실험의 불확실함을 심화시킬 수 있다 경추를 통해 전달된 하중은 카이로프랙터의 손에 의해 어져스트된 힘. 
 쓰러스트 동안 머리의 가속에 의해 생긴 관성. 그리고 내부 근육의 힘의 누적효과인 것 같다. 발전하는 공통적인 습성은 손쉬운 캐비테이션을 달성하기 위해 전체적인 생리학적 범위를 통해 머리를 값자기 움직이는 기술이다. 이것은 종종 후두부 제 1 경추 골 관절의 메니플레이션중에 보여진다 이러한 스타일에 의해 발생된 관성과 근육의 힘은 상당할 것이고. 경추에 불필요한 압박하중을 받게 할 것이다. 기술적으로 느리고 너무 이르게 전달된 쓰러스트 속도는 단지 이런 상황을 복잡하게 할 것이다.
   Triano(1792)는 C2측면의(외방의) 브레이크 어져스트의 속도가 0.135초 범위에 있다고 계산했다. 이것은 정상적인 반응시간에 매우 근접하며 어져스트의 생물학적 효과가 어떤 방어적인 근육의 스플린팅 이전에 일어날 수도 있다는 것을 제시한다. 그러나 큰 목 근육의 활성은 C2측면의 변성동안에 적용된 메니플레이션의 기계적 효과가 환자의 근육반응에 의해 영향받을 수 있다는 것을 가리키는 것으로 측정되었다. 최대 자발적 수축인 51%만큼의 반응이 semispinalis capitus에 기록되었다. 이것과 같은 큰 근육반응은 합병증과 치료후 반응의 위험을 증가시키는데 책임이 있을지도 모른다 메니플레이션의 강도에 반응하여 환자의 탄성(상해 없이 압력이나 힘을 허용하는 성질 혹은 그 능력의 계량표시)과 불안이 상당히 이 상태에 영향을 줄 수 있다. 외관상 중요한 이 어져스트 인자들을 줄이는 방법은 유리할 수도 있다. 이 연구에서 조사 자들은 무심코 어져스트 쓰러스트에 앞서 환자의 머리를 들어을렸던 것과 같다. 이 메니플레이션은 환자의 도움으로 인하여 둘러싸고 있는 근육조직에서 근육의 활성을 증가시키고 관절 장력의 임계순간이라는 '감각'에 영향을 미치며 쓰러스트 힘의 양을 필요한 만큼으로 증가시킬 수 있다. 올려진 헤드피스에 환자의 머리를 유지하는 것은 머리를 지탱하는 어떤 무게도 없는 지지 자세로 인하여 더 적은 예비메니플레이션 근육의 활성을 감소시킬 수 있지만 동시에 컨트롤, 스피드. 탄성 그리고 교묘한 처리를 향상시킬 수 있다.
 
 □ 뇌혈관 사고, 유발시험과 메니플레이션 
 
  목척추의 조작과 척추뇌저의 부족사이에 한 관련성이 확립된 이래 대뇌 국소빈혈의 위기에 있는 사람들을 확인하려는 방법과 수단은 다양한 정신운동기술 그리고 메니플레이션 기술과 관련하여 교육되어져 야 한다고 추천된다 
  kirk(1992)는 카이로프랙틱 요법 학생들은 발작에 대해 높은 위험에 있는 환자들의 빠른 발견에 관한 기초를 교육받아야 하고 이것은 개발되고 교과과정에 통합되어져 야 한다고 제안했다. 그는 신경혈관 테스트와 신체 테스트에 대한 연혁 습득을 포함하는 넓은 범위의 임상기술을 망라하는 예방관리에 대한 기초구조를 개발하기위한 특정과정 목표를 개설한다.
  잠재적인 위험에 있는 사람들에 대한 카이로프랙틱요법의 보호 치료측면으로 이 지식기초를 통합하는 것은 학생들에게 자신감을 제공해야 하고 경부 메니플레이션의 상대적 금기와 절대적 금기를 존중해야만 한다. 비록 위험에 있는 사람들을 찾아내는데 일반적으로 사용되는 유발시험의 민감함과 특이함이 아직 과학적으로 입증되어져 야 하지만 학생들이 유발과정 동안에 느리고 신중하게 머리를 회선시키고 확장시키는데 필요한 기술을 학습하도록 권장받는다. 머리와 경부를 지지하기 위해 헤드피스의 사용이 제시되는데 이것은 카이로프랙터가 어떤 중요한 신호나 징후에 빠르게 대응하도록 해준다. 더욱 주목할만한 신경근육증상 뿐만 아니라 그 통증과 제한된 범위의 운동은 중요하게 간주되어야 하고 관리기준이 포함되어야 한다. kirk(1992)는 혈압불균형, 이상음,혹은 경동맥 협착증(확장 회선시험)이 분명하게 수행되어야 한다고 또한 강조했는데, 왜냐하면 국소빈혈의 대뇌장애유발에 대한 공포 때문이다.
   이 형태의 전략은 임상적 시각에서 진단의도와 치료의도를 확고히 하는 메니플레이션 테크닉 학습에 필수적인 통합된 접근법을 수립한다.
 
  □ 임상적인 고려사항 
 
   후두부 제1경추 골 관절 쪽으로 주의가 기울여진 대부분의 메니플레이션 테크닉은 많은 회선을 사용하는데, 이것은 현재 매우 받아들이기 어려운 것으로 간주된다. 운동학적으로 회선은 신전의 굴곡 지배적인 똑바른 평면운동에 비해 이 관절 복합체에서 중요치 않은 운동이다 따라서 후두부-제1경추 골 관절 기능 복원은 어떤 힘도 가해지지 않은 회선을 반영한 메니풀레이션에 의해 성취될 수 있다. 이것은 생명조직을 보호할 것이다. 하지만 동시에 생체 역학적 모델의 원리와 이 부분에 있어서 메니플레이션의 조정을 유지할 것이다.
   두통의 원인론에서 목척추의 역할은 여전히 논쟁거리로 남아있지만 카이로프랙틱 메니플레이션은 편두통 환자와 성인의 양성 두통에 효과적 형태의 치료로 보여졌다 메니플레이션의 시도는 소급하는 진단을 확실하게 하는 기회를 제공한다. 높은 속도. 낮은 폭의 회선조작은 가짜 같은 모빌라이제이션에 비유되는 기계적인 경부통증을 가진 작은 그룹의 환자들에 있어서 국소적 척추이상통증한계수준을 증가시키는데 더 효과적인 것으로 보여졌다 
   Guerriero등(1991)은 만성적인 경부통증을 가진 환자에 있어서 척추운동을 회복시키는데 메니플레이션과 물리적 요법의 효과를 설명했다. 뿐만 아니라 경추의 통증을 줄이고 뛰어난 임상효과가 경부통증을 나타내는 한 그룹에서 설명 되어졌다. Mierau(1988)은 이전에 공동화 한 메니플레이션이 세 번째 중수수지관절의 모빌라이제이션보다 세 번째 중수수지관절의 운동범위를 증가시키는 매우 효과적인 방법이라고 설명했다. 이것은 결코 결정적인것이 아니다. 그럼에도 불구하고 모빌라이제이션보다 관절기능을 회복시키고 통증을 줄이는데 있어서 더 효과적인것 같다고 그 입증을 제시한다. 치료의 이용에 대한 조치는 다차원적이고 이번 본문에 대한 목적은 아니다.
 
  □ 메니플레이션 기술과 수행 
 
   따라서 의문이 발생한다. 우리는 경부 메니플레이션 동안에 회선과 다른 심한 운동범위를 어떻게 줄일 수 있으며 그것에 의해 혈관조직과 다른 상처 입기 쉬운 조직을 보호할 수 있는지, 그렇지만 기능적 변화와 신경생리학적 변화를 실현시킬 수 있는지? 이것은 아래 개략된 특정한 메니플레이션 기술을 학습하고 통합함으로써 설명될 수 있다. 이러한 기술들의 습득과 뇌혈관 위험에 있는 환자들을 조사하는 신뢰할만한 병력과 다른 시험방법을 이용하는 것은 임상적으로 필수적이다. 메니플레이션 기술을 배우는 학생들은 완전히 알아야만 하고 실물에 관한 사실에 거리낌없이 엄격해야만 한다 그 문헌은 주로 상부의 경추 회선 메니플레이션의 위험에 대해 지적한다. 그러나 혈관과 다른 민감한 조직이 전체 경추에 걸쳐서 많은 부분에서 상해와 손상의 위험이 있기 때문에 공격적이고 반복되는 메니플레이션은 강하게 억제되고 금지되어야 한다. 따라서 심한 운동 특히 회선은 진단상의 지시, 픽세이션 형태, 증상 사진에 관계없이 경추의 모든 측방의 조작에 걸쳐서 조정 되어져야 한다. 관절을 손상시키는 반복되는 시도는 직업상 책임이 없다. 제 1의 임상목표는 이용 가능한 가장 적당한 임상방법을 도입함으로써 환자의 전체적인 복지를 보호하는 것이다.
 
 □ 공통적인 경부 메니플레이션의 고려사항 
 
 다음의 기본적인 메니플레이션 기술은 경추에 일반적으로 사용되는 다양한 조작방법의 소개 중에 강조되어질 것이다 
(1) 머리와 목회선의 30도-40도의 절대 최대치가 허용된다. 이 안전한 개안으로 유지하는 Cl-C2 관절과 하부의 각 척추 간에서 추골동맥의 어떤 과다한 횡축의 변형과 신장을 감소시 킨다.
(2) 관절장력을 발전시키기위해 다중 평면 운동의 사용, 확장과 과도한 회선을 완전히 피하면서 가지각색의 굴곡정도와 결부된 주로 측굴의 도입은 정상적인 기계적 연결을 반영시킬 수 있으며 그것에 의해서 어떤 한 평면에서 지나친 관절 역량 없이 조직 장력 을 발전시킬 수 있다 굴곡 작용은 또한 어떤 임상소개에서 필요한 척추사이의 통로공 간을 증가시킬 수 있다.
(3) 팔과 손으로 전체무게를 들어올리는 것 대신에 머리무게를 지탱하기 위해서 어져스 트 테이블의 헤드피스사용. 헤드피스는 완전히 아래로 펼쳐지고 내려졌을때 거의 쓸모없다. 이 자세는 경부의 회선운동 중에 경부 관절에 의해 지속된 레버작용을 증가시킨다. 관절특이성과 다이내믹한 쓰러스트 분리는 5-6Kg 무게를 지지하는 동안 어렵게 된다.
 (4) 헤드피스는 굴곡중에서 뒤 부분에 있어서 장력을 발전시키기 위해서 수평선으로부터 상부 경추에 대해서 0-10도, 중간 경추에 대해서는 10-27도, 그리고 하부 경추에 대해서는 30-40도로 위치 되어져야 한다. 이것은 특정부분의 수평을 격리시키는 것을 도와주고 가장 중요하게도 환자의 머리무게를 지탱하는 것을 도와준다 
 (5) 카이로프랙터는 기능장애 양상에 대비하여 적당하게 위치 되어져야 한다.
카이로프랙터는 기능장애의 양상을 띤 측면에 위치되어져야 한다. 이것은 카이로프랙터 가 척추에 더 가깝게 있도록 하고. 더욱 효과적인 관절장력을 위해 작은 면의 각을 내도 록조절하고 레버를 짧게 한다 
 (6) 손이나 팔을 분리하지 않고 충격적이고 기본적인.또한 짧고. 날카롭고 아주 단시간의 쓰러스트를 이용한다.
이들 수정방법들은 카이로프랙터가 회선을 포함하는 더 전통적인 조작기술을 사용하도록 허용하지만 혈관과 신경학적인 손상을 최소화하기 위해서 운동학적인 억제의 한계 안에서 만 허용한다.
다음에 제시되는 것은 경추에 대한 기본적인 메니플레이션 기술에 집중될 것이다. 이것 카이로프랙틱 요법의 전문직 안에서 사용되는 모든 방법을 총망라하는 재검토는 결코 아니다. 그 목적은 경부의 기계적인 기능장애를 치료하는데 익숙한 많은 메니플레이션 방법들'대해서 기술의 기초구조와 형식을 형성하는 기술들에 대해 초점을 맞추는 것이다. 더 진보한 메니플레이션 방법은 기본이 완전히 숙달되었을 때에만 소개되어야 한다. 학생들이 관절의 돌기를 찾고, 조직의 느슨함을 조이거나. 환자의 머리 회선량을 판단할 수 없다면 학생들이 모든 주요한 다각적인 기술을 습득하리라는 예상은 적절치 못하다. 이 기술들은 더 강한 흥부나 골반부분과 비교해서 더 섬세한 접근을 요한다. 이 기술들은 학생의 전체기술과 정신운동의 개발에서 나중에 소개되어야 한다고 추천된다. 특히 학생이 6과(쓰러스트 기술과 다른 움직임)에서 경추에 대해 개략된 몇 가지 기본적인 운동을 수행하는데 있어서 능숙함을 보였을 때 경부 회선 정도와 관절장력의 정도를 판단하는 기술은 임상적으로 중요한 습득기술이다 이 기술들은 현재의 정신운동발전과 상응하는 적당한 속도로 발전되는 것이 오히려 더 낫다. 성급한 접근은 단지 좌절과 좋지않은 기술습득을 가져을 것이라는 가정은 알맞은 것 같다.
   이 장에 있어서 그 기술부분은 중간의 경부부분(C45운동마디)에서 최초로 초점을 맞출 것이다. 물론 학생의 신체의 양측 면을 포함하는 그 기술들을 발전시키도록 고무될 것이며 결국 경부 척추의 모든 부분을 포함하는 기술들을 완성하도록 고무될 것이다. 이것은 이 기술들을 소개하는 비교적 안전한 부분으로 고려될 것이다. 후두부 제1경추골 축 부분은 이 장 끝에서 단지 제한된 형식으로 언급될 것이다 그 기술은 경부 척추의 운동학적인 특성 그리고 생체 역학적 특성과 일치하여 제시될 것이다 본 장에서는 특정한 관절분리와 탄성 장벽장력 혹은 모의의 쓰러스트로 관절장력까지의 기술들을 제시할 것이지만 높은 속도, 낮은 폭의 다이내믹한 쓰러스트를 포함하지는 않을 것이다. 이 점 이상으로 모험하는 것은 솔직히 너무 이르다.
   학생들이 관절장력의 느낌을 인정하고. 관절조직 전체에서 상당한 신장을 반복해서 적용할 것이라는 단순한 사실은 잠재적으로 충분히 해롭다. 학생들에게 어떤 잠재적인 해로움을 끼칠 수 있는 어떤 신호 또는 징후들을 인지하면 항상 조심해야 한다. 다이내믹한 쓰러스트가 전체과정중에서 오직 한 측면으로 남는다. 다이내믹한 쓰러스트 조정 장력과 관절장력이 완전히 평가되었을 때 그리고 조절된 임상환경의 배경 안에서 소개되어야 한다. 경부 척추의 조작을 수행하는 핵심 요소 중에 하나는 필히 동시에 같은 운동형식을 내는 양손 사용능력이다. 이 운동 형식은 6장에서 망라되어 있는데 손의 회선 양을 조절하는 것을 학습하기 위해 규칙적으로 실습되어야 한다. 이 동작은 머리와 경부에서 전체적인 레버작용을 결정하는 역할을 또한 할 것이다. 이 기술들은 교육의 편안함을 위해 뒤로 누운 자세로 환자에게 제시될 것이다. 임상적 관점에서 동등하게 효과를 나타내는 여러 가지 다른 자세들이 있다. 척추 그 자체에 대한 기본적인 기술은 필히 같은것임에도 불구하고 앉는것과 같은 다른 자세에서의 메니플레이션은 환자조정기술의 부가적인 세트를 필요로 한다.
  Mid-lower cervical spine Marupulative skills ( 중간-하부 경추 메니플레이션 기술)
 Articular process(AP) -Supple (관절돌기- 앙와위)
 Spinous-Lamula( SL)- Supine (척추의 얇은 판- 앙와위)
 Transverse Process(TP)-Supine(횡축돌기 - 앙와위 )
 
  □ 앙와위 
 
  이 특별한 메니플레이션 방법은 흔히 '회선하는 경추 라고 언급되거나 엄밀히 말하면 중간-상부의 경부뒤의 회선 교정술로 바로 잡곤 했다. 그것은 가장 흔히 사용되는 메니플레이션 기술로 여겨졌다. 메니플레이션 기술들의 목적 때문에 컨택이 C4의 관절돌기에서 이루어 진다. 운동마디는 C45위에 안정화 되어있다. 따라서 운동은 이 점 아래로 일어날 것이다.
 
 (이런 환자는 수평에서 10도-20도 위쪽으로 올려진 테이블의 헤드피스에 앙와위로 편안하게 누워있다. 환자의 무릎은 슬와근을 편안하게 하기 위해 구부리고 허 
 리는 펴고 양손 맞물려서 어깨와 팔을 편안하게 하기 위해 복부 위에 올려놓는다 카이로프랙터는 처음에 무릎을 구부리고 척추는 펴고 지지하기 위해 무릎을 테이블에 대고 테이블의 머리부분에 몸을 구부리고 서 있는다.
 이 구부린 자세는 전체기술중에서 중요한 부분이다. 왜냐하면 그것은 강력한 쓰러스트를 내는 부분에 도움을 주고 카이로프랙터가 일어날 수 있는 어떤 긴급상 
 황에 대처하도록 움직이기 쉽게 해 준다. 체중은 환자의 경부 위에 집중된다 
   ▲ 그림 11-1
 
  (2) 그 때 동시에 카이로프랙터의 양손은 후두부를 찻종모양(cupping)으로 하고 지지하도록 손의 hypo71enar(새끼손가락 밑의 불룩한 부분)과 Thenar(엄지손가락 밑의 불룩한 부분)으로 경추 둘레에 위치되고 손가락은 척추측면부분을 따라 위치된다. 손과 팔은 정확한 경상(mirror images. 거울에 비추었을 때 좌우대칭의 상) 이다(그림71-2). 촉진과 각 척추간의 국소부분은 이 자세에서 수행된다. 환자의 머리를 들어올려지지는 않았지만 헤드피스에 의해 컨택되고 지지되어 있다 이것은 환자에게 안정감을 준다. 카이로프랙터의 손 또한 팔과 어깨에서 체중을 감소시키기 위해서 헤드피스에 의해 컨택되고 지지된다.
 
  ▲그림 11-2

 (3) 카이로프랙터는 왼손의 가운데손가락으로 촉진하고 위치시켜 C7티 관절의 돌기를 찾고 손목에서의 척골의 이탈에 의해 환자의 머리를 약간 오른쪽으로 돌린다. (그림11-3)
 여기에서 머리를 과도하게 돌리지 않도록 주의하고 환자의 머리는 헤드피스위에 유지되도록 주의한다. 1그림 11-3
 (4) C45운동 각 척추간의 한 정성을 유지하기 위해, 조직의 느슨함은 C7티 척추 돌기(Spinous process)의 주위에 컨택한 손가락 뒤에 반대편 손의 중지를 가져와 천천히 조직둘레를 회선방향의 위쪽으로 당기는 것에  의해 제거된다. 이것은 천천히 그러나 안정된 움직임으로 행해진다. (그림11-4) 환자에게 불편함이 없어야 한다.  
   ▲그림 11-4
 (5) 컨택한 손은 직접 뒤로 와서 조직을 느슨하게 하는 손가락의 선을 따라간다. 손을 안쪽으로 밀어 넣지말라. 첫 번째 손가락의 중앙부분은 더 조직이 느슨해 지도록 끌어당기면서 둘레에 미고러진다. 이 행동은 PIP  관절 DIP관절의 중앙부분이 대략 C4관절돌기 위에 얹혀질 때까지 손가락들이 둘레에 끌어당겨짐에 따라 손목에서 컨택한 손의 척골이탈에 의해 행해진다(그림11-5)
  손목은 쭉 펴져야 하고 민감한 부드러운 조직에 대해 안쪽으로 밀지 않도록 주의해야 한다. 그 손과 손가락들은 컨택하는 손에 약간의 유연성을 주기 위해 약간의 활 모양이 되도록 한다. 엄지손가락은 귀의 앞쪽 턱 부분에 부드럽게 놓는다. 이것은 컨택한 손을 지지하고안정화되도록 하기 위한 것이다.
  (6)일단 컨택한 손이 안정되면 나머지 다른 쪽 손 혹은 조직을 느슨하게 하는 손은 주위에 닿고 가운데 손가락의 손가락 쪽으로 후두부 가장자리 아래쪽을 지지한다. 지지하는 손은 또한 손목에서 척골이 이탈된다. 4번째와 5번째 손가락은 찻종모양으로 하고 후두부의 밑면을 지지하며 첫 번째 손가락은 경부의 근육조직을 둘러싸고 엄지손가락은 귀뒤의 바로 앞쪽얼굴 위에 부드럽게 놓아진다. (그림11-6) 컨택하는 손은 가볍지만 확고하게 해야하고 환자의 머리는 몇도 이상 회선되지 않아야 한다.
 (7)카이로프랙터는 테이블에 45도 위치하도록 장애가 있는 쪽 혹은 컨택하는 쪽으로 매우 천천히 움직인다. 카이로프랙터는 스키타는 자세(ski-crough position), 무릎은 구부리고 뭄통은 굽히고 팔은 편한하게 하고 환자의 몸에 가깝게 한다. 컨택하는 손 위쪽으로 흉골 위에 V자 모양의 골짜기 부분이 오도록 테이블 머리 반대쪽으로 기울인 채로한다.(그림11-7a)
 이 단계에서 환자의 머리는 회선 없이 중립 자세이다. 카이로프랙터는 환자와 테이블이 타이트하게 밀접한 자세이다. 이 점까지 환자의 머리는 움직임이 없어야 하고 머리의 무게는 완전희 테이블의 헤드피스에 의해 지지되야 한다.(그림11-7b)
 (8)매우 천천히 다음 다음 단계를 수행하라. 두 손은 동시에 움직인다. 컨택하는 손 (왼손)은 약간 회내하고(pronates)척골은 왼손에서 이탈하고, 지지하는 손(오른 손)은 손목에서 외전헌다.(supinates)(그림11-8a)
 움직이는 양은 양쪽에서 정확히 같다. 환자의 머리는 최대 35-40도 회선한다. 이것이 안전권이라 할 수있다. 단지 손목이 움직이고 팔이나 어깨가 움직이면 안 된다. 이것은 머리와 경부의 조정을 확실하게 한다. 머리는 헤드피스에 떨어질 만큼 들여올러선 안 된다. 회선은 척추에서 일어나는 비틀림을 없애기 위해서 척추의 장축을 따라 일어 난다. 머리는 항상 흉골의 중앙과 일직선이 되어야 한다. 양손과 양손목은 거울상(mirror image)의 형태를 띤다.(그림-11-8b) 또한 환자에게 어떤 통증을 주고 메니퓰레이션의 효율을 감소시키는 가능한 근육장력을 줄 수 있는 척추쪽으로 컨택한 손가락을 밀거나 압력을 주지 않도록 주의 해야 한다. 양손의 컨택한 손은 가볍지만 확고하다.
 (9)다음의 네단계는 관절장력을 확고하고c45마디에 예비하중을 주기 위한 매우 작은 음직임이다. 
 I)그림11-8a에 묘사한 것처럼 안전권(35-45)으로 머리와 경부를 회선시킨다.
 ii)과도한 회선을 피하기위해 컨택한 손위의 몸쪽으로 지지하는 손을 가져옴으로써 측면 굴곡이 추가된다. 움직임이 매우 작고 움직임의 정도는 카이로프랙터의 컨택한 손가락 인지되는 장력의 양과 직접 연관된다.(그림 11-9b) 컨택한 손은 움직이지 않는다. 그것의 자세는 안정하다.카이로프랙터는 이 움직임들에 대한 환자의 반응을 관찰한다. 얼굴표정이나 근육장력의 증가에 의해 관찰되어질 수 있는 어떤 곤란 한 표정들을 무시해서는 안된다. 이러한 현상이 일어난 경우 그 컨택이나 움직임이 지나치다는 것을 표시하는 것이다. 
 iii)관절장력은 오직 컨택하는 손에 의해 이루어진다. 컨택한 손가락의 중앙 가장자리 반대쪽으로 저항의 양을 관찰하면서 컨택한 손으로 척추쪽위와 안으로 당겨지고 척골은 매우 천천히 이탈된다. 그 동작은 손목에서 일어나는데, 이것은 실제로 운동 마디를 통해 그리고 운동 마디를 향해 회선한다.(그림11-9c) 지지하는 손목을 확실히 픽세이션되어 있어야 한다. 양쪽은 몸쪽으로 구부려 당겨진다. 이 동작들은 부드러운 조직 장력 발생을 느낄 수 있도록 매우 작아야 한다는 것을 명심해야 한다. 관절 장력 분야는 심지어 그것은 독자적이지만, 연결된 촉진성과 정신운동기술이다.
 iv)마지막 단계는 근육감각기관에 어떠한 영향을 가지는 경부척추에 임의의 수축정도이다.(Gitelman and Fligg 1992)카이로프랙터는 양팔을 가지고 단순히 머리쪽 방향으로 당긴다. 그 동작은 도 카이로프랙터의 몸통을 더 머리쪽으로 기울임으로써 보충되어질 수 있다.(그림11-9b) 양팔은 운동을 조정 하는 래버를 짧게하기위해 항상 몸에 가겹게 구부려 당겨진다. i-iv단계는 분리되었고 그것들의 자신있고 숙련된 정도로 수행될까지 연속적으로 실습 되어야 한다. 이 부분은 급하게 되어서는 안되고 느리게 움직이는 중요성이 강조되어야 한다. 너무 오랫동안 관절 장력이 유지되지 않도록 주의해야 하고 이 부분에서 다이내믹한 쓰러스트는 없다.
 (10)이 메니퓰레이션 기술들의 습득과 관련해서 많은 잠재적인 학습상의 애러들이 있다.
 i)장애가 있는 쪽이나 해부학상의 컨택지점으로 움직이지 못하는 것은 경부의 회선을 증가 시킬 수 있고 경부 척추에 매우 더 긴 래버작용을 내는 몸에서 카이로프랙터의 팔을 밖으로 밀어낼 수 있다. 이것은 카이로프랙터가 허리 척추에 증가된 기계적인 부하를 주고 어깨를 비트는 비효율적인 자세라고 생각하게 만든다.(그림11-10) 머리와 경부의 과도한 회선을 주의하여야 한다.
 ii)가장 일반적인 애러는 예비 하중을 주기 이전의 관절장력을 확립하려 할 때 머리와 경부를 너무 많이 회선시키는 것이다.(그림11-11) 이것은 대게 팔꿈치와 어깨이서 과도한 움직임으로 몸에 가깝게 팔을 유지하지 못해서 일어난다. 이것은 위험한 상태에 있는 민감한 조직에 있을 수 있는 기계적인 압박을 제거하기 위해 학생에 의해 조심스럽게 관찰되어야만 한다. 
iii)척골이 손목을 이탈하는 것에 의해 컨택한 손을 감는 것(rolling)대신에 컨택한 손가락의 중앙 부분의 만감한 척추조직 안쪽으로 미는 것. 이것은 흔히 손을 너무 단단하고 뻣뻣하게 유지하고 아치형자세를 사용하지 않아서 야기된다. (그림11-12)환자의 반응을 주시하여야 한다.  
 iv) 과잉의 회선과 연결된 과도한 측굴을 도입하는 것은 경부척추의 부드러운 조직에 압박을 줄 것이다. 이것은 또한 몸의 중심축으로부터 멀리 머리를 당길 수도 있다. (그림11 -13) 카이로프랙터는 장애가 있는 쪽으로 45도 이상 옮긴다. 이 과장된 움직임들은 꼭 피해야 한다 
   ▲그림 11-13
  v) 머리를 헤드피스에서 들어 올려서 손으로 머리의 무게를 지지하지 말아야한다. (그림 11-14a)
  카이로프랙터가 머리와 경부의 회선과 측굴을 조정하고 덧붙여 카이로프랙터가 손으로 12파운드의 무게를 잡고 있을 때 관절장력의 느낌을 나타내는 것은 매우 
   어렵다. 이것은 자동적으로 다이내믹한 쓰러스트와 과도한 움직임의 조정에 영향을 줄 수 있는 더 긴 레버를 낳을 것이다. 장애가 있는 쪽으로의 추측회선이동(pivotshift)의 실패는 상태를 악화시킬 것이다. (그림71-l4b)
   ▲ 그림 11-l4b
 
 vi) 컨택하는 팔의 손목을 굽히지 말아야 한다. 이것은 안정책이지 않다. 곧게 펴야 한다(그림11-15)
   ▲그림 11-15
  
  이 특별한 메니플레이션 방법은 경부척추에 있어서 회선력을 최소화하는 또 하나의 기회를 제공하지만 동시에 근막역학과 관절 운동학적인 특성과 관련한 생체 역학적 원리를 고수한다. 뽀족한 돌기에 손가락 끝 컨택은 최소한의 회선으로 소관 절면을 통해 회선력을 발생시킨다. 그 메니플레이션 기술은 흔히 경추의 손가락 밀기(cervical fi peer push)) 혹은 손가락-밀기 어져스트(Finger-push adjustmen가라고 불려지는데 상부와 중앙하부 경부척추에 있어서 회선픽세이션을 교정하는 데 최초로 적용된다. 설명의 용이성을 위해 이 특별한 일련의 메니플레이션 기술들은 C45운동마디에 집중될 것이다. 특정한 해부학적인 컨택이 C5의 SL위에 이루어지는데 운동마디들이 이 점 아래에서 안정화되고 이 점 위에서 운동이 일어나고 있기 때문이다. 위에서 설명된 것처럼 환자는 누워서 편안한 자세로 위치된다. 카이로프랙터는 마찬가지로 환자의 후두부를 찻종모양으로 하고 경부척추를 지지하면서 테이블의 머리에서 구부린 자세로 서 있는다. 헤드피스의 두 쿠션사이의 공간과 헤드피스의 기포 (foam)자체의 탄력성은 자유로운 머리와 경부의 운동을 방해하지 않고 팔과 손이 적절히 감춰지는 것을 허용한다.
 
 (1) C5의 SL 교차점은 컨택하는 손(왼손)의 가운데 촉진(손으로 만져보는)하는 손가락으로 (그림11-16) 지지하는 손(오른손)의 가운데 손가락은 주위로 와서 과잉의 피부의 느슨함을 컨택한 손아래로부터 오른쪽으로 잡아당긴다. 이 메니플레이션중에 환자의 머리는 헤드피스에 편안하게 기댄 채 중립위치에 있다. N.B(주의) 머리는 단지 손과 손가락의 위치를 설명하기 위해 들어올려졌다.
 
  ▲그림 11-16
 
 (2) 느슨한 피부가 오른족으로 끌어당겨짐에 따라 보강된 가운데손가락의 느슨한 조직의 방향을 뒤따라서 C5의 SL교차점에 확고히 컨택한다. 컨택한 손(왼 
 손)은 손목에서 손을 적당히 뻗친 채로 적당히 높은 카이로프랙틱의 아치모양 자세로 한다. 카이로프랙터의 손, 손목 그리고 팔은 환자의 경부 척추와 각이 ,15
  도로 되어야 하며 엄지손가락은 컨택한 손을 확실하게 하는 것을 돕기 위해 턱 위에 자연스럽게 놓여진다.  hypothenaF 융기(소지구-손가락의 근부와 척골 연 
  을 따라있는 손바닥의 융기- 돌기)의 측면은 후두부의 밑면과 경부척추의 근육조직위로 놓여진다. (그림 11-17) 양손은 아직 확고하고 통증 없는 컨택을 하면서 편안하게 있어야 한다. 환자의 머리는 여전히 비교적 중립 자세로 있는다.
   ▲그림 11-17
  (3) 확고한 컨택을 하면서 지지하는 손(오른손)은 가운데손가락의 손바닥 표면이 후두부 가장자리 밑을 지지하도록 후두부 주위에 위치한다. 또한 손목은 척골 
  이 이탈된다. 4번재와 다섯인재 손가락은 후두부의 밑면 위에 위치되고 집게손가락은 경부척추를 따라 위치한다. 엄지손가락은 손을 안정하게 하는 것을 돕기위해 귓불의 바로 앞쪽에 위치한다. 환자의 귓불을 짓누르는 것을 피하기위해 약간 아치 형으로 한다. (그림 11-18)
   ▲그림 11-18
 
  (4) 카이로프랙터는 SL컨택의 같은 쪽으로 45도 움직이고 동시에 지지하는 손을 사용하는 반대쪽으로 약 30도 머리를 회선시킨다. 이 회선 중에 SL에 컨택이 떨어지지 않도록 주의하고 손가락이 부드러운 조직을 지르지 않도록 주의한다. (그림11-19) 머리가 회선함에 따라 손가락 패드 컨택이 이 컨택하는 족으로 C5에서 척추의 움직임을 지각하고 저항하는 것은 중요하다. 이 메니플레이션의 모든 단계동안 양팔을 몸에 밀착한다.
   ▲그림 11-19

 (5) 과잉회선없이 예비하중까지의 관절장력은 컨택 한 손가락 쪽으로 머리와 경부를 측면으로 굽히고 동시에 머리를 컨택한 손쪽으로 당기고 전박선상에서 컨 
 택을 따라 부드럽게 미는 것에 의해 이루어진다. (그림 11-20) 이 동작은 잔은 레버 작용을 유지하면서 있을 수 있는 관절반사작용 혹은 근육반사작용을 피하기 위해 확장된 기간동안 머리와 경부가 이 위치에 있어서는 안 된다 컨택 지점을 따라 너무 심하게 쓰러스트하거나 미는 동작을 하지 않아야 한다.
 
▲ 그림 11-20
 
  (6) 트랙션 구성이 C45운동마디에서 부가적인 관절 장력을 돕기 위해 추가되어질 수 있다. 이것은 지지하는 손을 머리쪽 방향으로 후두부 가장자리 주위를 천 
 천히 끄는 것에 의해 수행된다. 손가락 끝의 컨택은 이 운동을 저항할 것이다 
  (7) 이 특별한 일련의 기술과 연관된 최소한 두개의 중요한 에러가 있다.
  i) 팔이 몸7-7으로 나와있도록 하지 말라. 이것은 컨택 지점의 기계적인 이점을 감소시키고 경부 척추에 대한 움직임을 증가시키며 다이내믹한 쓰러스트의 효 
 율을 저해한다.
 ▲ 그림 11 - 21 
  ii) 카이로프랙틱요법의 아치형 자세대신에 쭉 편 컨택한 손은 컨택한 지점을 안정화시키지 않을 것이고 메니플레이션의 유연성과 확고함을 제거할 것이다. (그림 11 - 22) 엄지손가락의 위치는 컨택한 손을 안정되게 하지 못한다. 머리를 과잉 회선하는 것과 테이블 머리에서 있는 것은 알 수 있는 부가적인 에러이다.
 ▲ 그림 11 - 22 

 이 특별한 해부학적 랜드마크는 경추 브레이크. 측면굴곡 어져스트. 앙와위 측면 브레이크. 측방경추, 측방 경추 굴곡, 그리고 측방 경추 굴곡 관절 장애에 대한 어져스트 방법이라고 불리는 일단의 메니플레이션에 흔히 사용된다. Von LusEhka의 관절을 통한 운동의 신경반응의 경로. 세개의 관절 복합체의 통합요소 그리고 퇴행성 변화의 일반적 부위를 고려할 떼 이 메니플레이션은 생체 역학적으로 건전한 것으로 여겨진다.
 더 중요하게도 그것은 추골동맥흐름에 대한 영향을 제한했던 것으로 보고되어져 왔던 경추의 측방 굴곡을 조절한다. 분명한 임상적 이점들을 가진 이 특별한 기술들과 관련된 회선은 거의 혹은 아예 없지만 여전히 각 척추간의 경추의 메카니즘을 교정하고 적당하나 운동을 회복시키는 역할을 한다. 이 다음기술에 대한 목표는 C45운동마디이다 컨택은 C4에서 일어나고 운동은 최초의 컨택 지점 아래에서 일어날 것으로 여겨진다. 이 메니플레이션 방법은 관절돌기 랜드마크 혹은 경부의 회선, 그리고 SL표시점 혹은 손가락 밀기 어져스트 (finger push adjustment)에 대해 위에서 기술한 기술들의 조합이다 카이로프랙터와 환자 모두에게 가장 잘 적용되는 다양한 임상 상황에서 사용될 수 있는 부가적인 다재다능한 메니 
플레이션을 발전시키기 위해 여기에서 되풀이 될 각각의 특별한 메니플레이션의 요소들이 있다. 각각의 메니플레이션은 완전히 분리된 독립적인 것은 아니지만 기술중복을 제공한다. 환자는 위에서 설명한 것처럼 헤드피스를 위쪽으로 10-27도 굴힐 채누운 자세로 편안히 있다. 환자의 머리는 양손의 소지구(새끼손가락 밑의 불룩한 부분) 응기에 의해 찻종(cupping)모양으로 되고 안정화되면 나머지 손가락들은 그림11-2에서 설명된 것처럼 필요한 해부학적 경계를 자유롭게 찾으면서 카이로프랙터는 구부려 손으로 만져 검사하는 자세로 테이블 머리에 서 있는다.
 구부린 자세는 카이로프랙터의 체중을 다이내믹한 쓰러스트에 집중하는 경부 척추 위에 위치시키고 경부에 작용하는 레버가 짧게 되는것을 보장하도록 돕는다 
 학생은 어떤 움직임이 일어나기 전에 카이로프랙터가 환자의 머리를 중립위치로 한 채로 환자 쪽으로 45도 움직인 점까지 AP기술에 대해 위에서 개설한 것처럼 1단계에서 7단계를 수행한다. 이 지점에서 유일한 차이점은 척추 위에 실제적인 컨택이다. 손가락 컨택은 관례에 의해 C4의 TP를 컨택하는 것으로 기대된다. 그러나 TPs 는 임상발표에서 작고 매우 민감하고 아프다. 나는 첫번째 손가락 가운데 뼈의 중간부분으로 TP(횡축의 돌기)의 됫면 그리고 AP(관절의 돌기)의 앞면을 컨택하는 것을 추천한다. 이것은 알맞게 큰 목표(target)를 제공하며 그것은 파라스파이널(paraspin ) 근육조직을 통해 어느정도 부드러운 조직의 쿠션 효과를 제공한다. 이것은 TPs을 찌르는 것을 피하고 환자의 컴플라이언스(ompli ce; 승 
낙)를 더 크게 보장한다. 컨택은 매우 가법지만 확고하며 환자가 언제라도 통증의 신호를 보내오면 이 중요하고 임상적인 피드백을 무시하지 말아야 한다.
 
  (1) 위의 7P기술 단계 1-7을 완전한 것으로 만들어라. 그러나 해부학적 컨택 지점을 약간 변화시켜 라. 지지하는 손과 컨택하는 손(사실상 경상(mirror images)으로 컨택하는 손과 손목)은 경부척추에 45도로 위치되게 쭉 편다. 이 시작 지점에서 머리와 경부는 중립 위치에 있다. (그림 11-23)
 
  ▲ 그림 11-23

 (2) 지지하는 팔과 손은 pivot point(회선점)로서 해부학적 컨택을 이용하는 조절된 방식으로 머리와 경부를 측면으로 구부린다. 회선은 없다. 측굴의 양은 카이로프랙터가 검지와 손의 몸중심에 가까운 곳 혹은 가운데 손가락뼈(phalanx)의 중앙면에 어떤 저항(조직장력감)을 느끼기 시작할 때 결정된다. (그림11-24) 머리는 헤드 피스 위에 유지되고 컨택한 팔, 손목 그리고 손은 몸의측면에 컨택해서 완전히 픽세이션한다. 카이로프랙터는 환자 위쪽에 아래로 구부린다.
   ▲ 그림 11-24
 
  (3) 카이로프랙터는 부가적인 장력을 얻기위해 경부 척추 측면 쪽으로 컨택한 팔을 움직인다. 이것은 어깨 굴근을 아주 천천히 굽힘 으로써 행해진다. 팔은 몸에 아주 가까이 컨택되게 한다. (그림77-25) 척추 쪽으로의 움직임은 척추와의 컨택을 환자에 대해 덜 단단하고 덜 불편하게 만드는 손목에 의해 완화되었다. 만약 관절장력이나 근육의 신장이 필요하다면 얕은 트랙션 구성이 더해질 수 있다. 이것은 최초로 후두부 여기저기를 지지하는 손에 의해 행해진다. 다이내믹한 쓰러스트는 없다. 너무 심하게 밀지 않도록 주의한다.
 
  ▲ 그림 11-25

 (4) 관절장력이 단지 측굴로 성취되지 않는지에 의해 발생하는 임상상황이 있을 수 있다. 만약 이것이 그 경우라면 작은 회선(10-20도)이 단계 그 이전에 반대쪽 
  으로 더해질 수 있다. 이것은 관절고립과 특이성을 얻기위해 경부의 운동마디의 연결동작을 이용한다.
 (5) 이 메니플레이션 기술의 학습중에 부딪히는 두 가지 에러가 있다.
 
  ▲ 그림 11-26
 
 i) 가장 일반적인 것은 날카로운 칼처럼 컨택한 손을 사용하는 것과 엄지와 다른 손가락으로 손의 위치를 안정화시키는것 없이 너무 빠르게 민감한 TPs( 횡축의 돌기-7ansverse processes)족으로 미는 것이다.
 
  ▲ 그림 11-27

  il) 측면으로 머리왁 경부를 너무 멀리 구부리고 확장시키는 것이다. (그림 11-28) 관절 장력은 심한 움직임이 도입되는 것 없이 가능하다.

  부가적인 기술
  엄지손가락 패드는 경부척추에서 회선동작중에 중주시절관절에 매우 유용한 대용물이다. 손바닥 표면의 뒤쪽 중앙측면은 일반적으로 컨택을 안정화하기 위해서 턱 위에 손가락을 올려놓음으로써 SL교차점을 컨택하는데 사용된다.
  컨택한 팔이 몸으로부터 떨어지지 않게 하라. 그것은 자동적으로 레버용 팔과 일반적으로 경부척추에 적용된 뒤따르는 회선을 증가시킬 것이다 
   ▲그림 11-30
 2a) 앉는 위치는 효과적인 임상적 선택일 수 있는데 특히 환자가 앙와위를 취할 수 없다면 그러나 머리에 작용하는 중력의 효과는 어느 정도 근육활성과 환자에 의한 가능한 반사저항을 일으킬 것이다. 이것은 메니플레이션 기술의 조정을 저해할지도 모른다. 해결의 열쇠는 회선의 양을 활발히 조절하는 것을 학습하는 것이고, 측굴은 동시에 환자 머리의 무게를 처리한다. 이것은 관절컨택과 같이 가운데손가락을 사용함으로써 성취될 수 있는데 엄지와 검지손가락이 머리의 무게를 공동으로 지지하도록 하고, 넷재와 다섯째 손가락이 하부의 경부척추를 지탱하도록 한다. 카이로프랙터가 환자에게 45도로 약간 구부려서 선 자세는 카이로프랙터가 시각적으로 머리와 경부의 움직임의 양을 관리할 수 있다. (그림11-31) 팔은 머리와 경부에 레버작용을 감소시키기 위해 찔러 넣어진다.
   ▲ 그림 11-31
 1d) 컨택한 팔이 몸으로부터 떨어지지 않게 하라. 그것은 자동적으로 레버용 팔과 일반적으로 경부척추에 적용된 뒤따르는 증가시킬 것이다.
2a0 앉은 위치는 효과적인 임상적 선택일 수 있는데 특히 환자가 앙와위를 취할 수 없다면 그러나 머리에 작용하는 중력의 효과는 어느 정도 근육활성과 환자에 의한 가능한 반사저항을 일으킬 것이다. 이것은 메니퓰레이션 기술의 조정을 저해할지도 모른다. 해결의 열쇠는 회선의 양을 활발히 조절하는 것을 학습하는 것이고, 측굴은 동시에 환자 머리의 무게를 처리한다. 이것은 관절택과 같이 가운데 손가락을 사용함으로써 성취될 수 있는데 엄지와 검지 손가락이 머리의 무게를 공동으로 지지하도록 하고, 넷째와 다섯째 손가락하부의 경부척추를 지탱하도록 한다. 카이로프랙터가 환자에게 45도로 약간 구부려서 선 자세는 카이로프랙터가 시각적으로 머리와 경부의 움직임 양을 관리할 수 있다.(그림11-31) 팔은 머리와 경부와 경부에 레버작용을 감소시키기 위해 찔러 넣어진다.
2d)머리를 너무 심하게 앞으로 떨어뜨리지 말라. 그것은 부드러운 조직과 관절요소에 압박을 가하게 된다. 이것은 흔히 환자의 바로 앞쪽 대신에 약간 뒤쪽이나 측면에 서있는 것의 직접적인 결과다. 이것은 경부척추를 과도하게 회선시키거나 구부리는 경향이 있다(그림11-32)

 이 부분은 많은 다양화된 경부척추기술의 토대를 형성하는 몇 가지 선택되고 일반적인 메니풀레이션 방법을 제시했다. 프리젠테이션에서는 안전과 학생 평과의 분명한 이유 때문에 중부경추에 집중했다. 이 기술들이 숙달은 상부와 하부의 경추척추 운동마디에 대한 더 진보되고 선택적인 기술을 소개하기 전에 권할만한다. 그러나 이전의 기술들이 이 기초기술들의 몇 가지 매우 단순한 수정방법으로 상후 후두부-제1경추 골-축(제2경추골)-복합체와 하부(c5-c7)의 경부척추에 적용될 수 있다는 것이 주위 되어야 한다. 이 수정방법들은 제 2권(second volume)의 기초를 형성할지도 모른다. 
 
  □ 상부 경축 메니퓰레이션 테크닉
 소위 상부경축 테크닉 과 연관된 몇 가지 기본기술을 완전히 무시하는 것은 메니퓰레이션 기술에 부상할 것일다. 이 기술들은 전 세계 많은 교육기관에서 교육된다. 얼마의 교육기관에서 이 기술들은 기술교육의 주류를 이루며 어떤 교육기관들에서는 교육되는 유리한 방법이거나 혹은 대부분의 교육기관에서 이것들은 전체의 다양화된 생체 역학적인 모델로 통합된다. 이 기술들이 그 직업에 부과했던 역사적이고 전통적인 전망은 잘 알려져 있는데 어떤 그들의 엄격하고 확고하고 종종 독단적인 발푶의 관점에서 활발하게 실망스럽게 만들지 않도록 해야 한다. 진단, 치료의 그리고 철학적 근거의 끝없는 타당성 논의로 묻혀지지 않으면 상추 특히 리코일 쓰러스트 텍크닉과 관련된 얼마의 기본기술을 언급하는 작고 끝맺는 부분을 포함하는 것이 적당할 것이다. 그럼에도 불구하고 이 기술들은 카이로프랙틱 분야에서 정형술의 생체  역학적인 모델에 작 적용되어 왔고, 진단상의 분석과 치료의 개입 모두를 지션 요법의 카이로프랙터에게 가장 큰 도전중에 하나를 차지한다. 이 과정을 수행하는 카이로프랙터의 결정은 한계에 도달되고 더 많은 부가 효과와  반응들이 다른 어떤 척추부분보다도 상부 경추의 메니퓰레이션에 원인이 있다는 것을 완전히 잘알수 있다. 
 그렇지만 타글-리코일, 상부의 경추 기술들은 절대적으로 강제적이지 않은 회선 혹은 다른 심하지 않은 움직임으로 구체화한다. 이론에 의해 이것은 있을 법한 치료후의 반응을 최소화하는 부가 적인 방법으로서 자동적으로 임상적인 부가가치를 제시해야 한다. 머리와 경부는 전체과정을  통해 줄곧 중립으로 환자는 편안한 위치에 있고 컨택한 관절에 적용되는 어떤 예비 압박이나 예비하중을 주는 힘이 없다. 그 기술은 다이내믹한 쓰러스트의 도입이 비교적 금기를 보이는 환자들에게 매우 유용한 방법을 제공한다. 타글-리코일은 중립자세. 짧은 레버 쓰러스트로 분류하는데 지정된 깊이와 빠른 속도를 가지고 특정한 방향으로 주어진다.(6장 참고) 쓰러스트는 동시에 삼두근과 흉근의 빠르고 갑자스런 수축과 빠른 이완에 특징지어 지는데 손을 통해 특정한 지점을 향한 메니퓰레이션의 힘을 적용하기 위해서 양팔로 레버 작용을 만든다. 어져스트의 힘은 이 준비의 결과로 양팔로 똑같이 전달 될 것이다. 리코일 요소는 팔꿈치의 완전한 확장이 일어나기 전에 이두근에서 신장 반응에  의해 주로 만들어진다. 컨택한 손들은 또한 리코일 과정의 일부로써 환자의 척추로부터 활발히 들어올려진다.
 이것은 보통 개인적인 스타일이 발전된 곳이다. 팔꿈지 관절은 계속해서 반복정니 충격 외상으로부터 보호되고 환자는 완전한 쓰러스트 힘을 받지 않는다. 상체와 어깨는 다이내믹한 리코일에 강력한 쓰러스트의 빠른 전달을 최대화 하기위하여 안정하다. 캐비테이션과 연결캐비 테이션과 연관된 관절의 딱하는 소리 같은 것이 이 기술 방법의 특징이 아니다. 상부 경부 척추에 대한 타글리 코일 테크닉은 힘의 일부를 흡수하기 위해서 세트 스프링 수축과 이완 메커니즘을 가진 자유롭게 움직일수 있는 헤드 피스와 도구를 이용한 메커니즘을 일반적으로 사용한다. 이 기술은 본문 전체에 걸쳐 보여진 모델과 비슷하게 특별히 설계된 테이블을 요구한다. 
 그러한 디자인은 환자에게 잠재적인 외상을 최소화 하고 픽세이션된 척추의  어떤 반대 저항을 고려한다. 움직일수 있는 헤드 피스는 환자의 크기와 요구되는 힘에 의존하는 다양한 저항 조절을 가진 대략 1/2인치 픽세이션 되고 일정한 깊이를 가진다. 이것은 대부분의 경우에 표준적이고 반복할 수 있는 응용을 연결한 그 과정 전체를 통해 어떤 조절량을 유지한다. 상부 경부의 메니퓰레이션 과정은 처음 제1경추골에 전달되고 좀 더 적게 제2 경추골에 전달된다.
 기계적인 상관관계로부터 오히려 넓은 부분에 기초한 컨텍과 연결한 그런 일반화된 쓰러스트중에 단일관절을 격리시키는 것은 어려운 것 같다. 전형적으로 손 전택은 강화된 7ypothenaF/pisiform(소지구-손가락의 근부와 척골 연을 따라있는 손바닥의 응기/손목의 콩모양 골) 혹은 두 엄지손가락의 연결중의 하나다. 엄지손가락 컨택은 횡축돌기의 크기 혹은 제1경추골의 측면 메스(mass) 와 제1경추골과 제2경추골의 해부학적 접근을 고려한다면 손 컨택의 더 실제적 이고 정확한 지점을 제공할 수 있다. 리코일 쓰러스트는 상부의 경부 장애 교정을 위해 측면자세에서 환자에게 특징적으로 수행된다. 쓰러스트 기술은 치료상의 쓰러스트를 돕기 위해 도구/드롭 메커니즘을 사용하늘 다양한 자세에서 척추와 수족의 다른 부분에 적용될 수 있다. 다음 단락은 타글-리코일 쓰러스트의 적용을 위해 상부 경부 척추의 준비와 관련된 기본적인 기술중의 일부를 설명한다. 이 특별한 메니플레이션 개입에 대해 모든 진단과 치료의 조치를 고려한다면 이 
것은 결코 소모적 이지 않다. 이 전통적인 카이로프랙틱 요법의 메니플레이션적인 접근에 도입을 제공하기 위해서 사실상 이 기술들은 매우 기본적이다. 이 리코일 테크닉에 있어서 요구되는 기교, 속도 그리고 컨트롤에 대한 특별한 관심은 인정될 것이다. 단지 하나의 친택, 제1경추골의 횡축돌기의 뒤쪽 면이 포함될 것이다. (만약 당신이 그것을 찾을 수 있다면)
 이 단락은 단지 환자의 준비기술을 설명할 것이다. 척추에 확고하고 정확한 컨택을 확립하는 것은 타글 쓰러스트의 성공적인 전달과 매니플레이션 과정의 결과를 향상시킬 것이다. 다이내믹한 타글-리코일 쓰러스트의 전달은 없을 것이다. 환자는 7장에서 설명된 것처럼 양쪽 무릎을 굽힌 오른쪽으로 가로누운 자세로 누워있다.
 
 (1) 환자는 오른족으로 누운 채 머리는 환자의 어깨넓이를 수용하도록 들어올려진 헤드피스에 의해 지지된다. 머리는 중립위치로 놓여지고 후두하부를 열리게하기 위하여 약간 굽혀진다. 카이로프랙터는 구부린 스키 타는 자세로 환자머리에 45도로 환자 앞에 선다. Cl 의TP에 하나의 손가락을 위치시킨 후, 왼손의 엄지손가락은 너무 많은 머리카락을 끌어당기지 않도록 주의하면서 카이로프랙터로부터 멀리 조직의 느슨함을 끈다. (그림 11-33)
 ▲ 그림 11-33
 (2) 오른쪽손(컨택한 손)의 소지구/피시폼 (hypothenar/pisiform)은 필요하다면 같은 방향으로 더 많은 조직을 끌면서 국소적인 조직의 느슨함을 고는 엄지손가락을 뒤따른다. (그림71-34) 컨택은 자연히 민 감하고 부드러운 부분위로 어떤 과잉의 압력 없이 가 볍게 한다. 컨택한 손은 해부학상의 컨택위로 확고하지 만 편안한 카이로프랙틱요법의 아치형을 형성한다 다 른 손가락들은 경부의 근육조직을 가볍게 쥠으로써 위 치를 정하는 것을 보조한다 
 ▲ 그림 11-34
 (3) 보조하는 손은 컨택한 손의 위치를 강화시킨다. (그림11-35) 양손은 높은 손 기술과 해부학상의 특이성을 유지하기 위해 아주 편안한 아치형태의 자세로 한다. 양팔은 똑같이 구부린다. 컨택지점위로 어떤 압력도 없어야 하며 양팔은 완전히 편안하게 되어야 한 다 
 이 작은 섹션이 상부 경부의 리 코일기술과 관련된 몇 가지 기본기술을 제시하였다 이것들은 이 특별한 기술과 관련된 진단과 치료의 근거와 관련하여 상세히 설명되고 발전될 필요가 있다. 회선시키는 힘과 특정한 방향으로 추진하고 있는 라인은 위에 제시된 정보를 약간 수정 할 것이다.
 이들 기술들을 학습하는 중에 일어날 수 있는 몇 가지 에러가 있다. 단단하고 힘있는 친택 지점. 팔꿈치의 과도한 굴곡. 어깨의 비대칭, 그리고 흥골상부의 V자홈의 조정불량은 전형적으로 부딪히게 되며 조정되어져야 한다 
 
  □ 후두부 기술(occpital skills)
 
 해부학적 컨택과 같은 후두부를 다루는 메니플레이션 기술을 제시하는 것은 이 장에서 의도한 것은 아니었다. 그러나 앞으로의 적용을 위한 기초로써 보여질 수 있는 몇 가지 가이드라인을 전달하는 것은 적당할 지도 모른다. 전통적으로 과잉의 레버작용이 관골이나 유양돌기를 경유하여 후두부에 심한 회선을 적용해왔다. 결과적으로 회선과 그것의 잠재적인 위험에 관한 지식의 현재 상태 아래에서 이 접근을 재고하는 것은 현명하리라 본다 뿐만 아니라. 후두부-제1경추골 관절사이에 회선은 거의 없으며, 사람들이 다이내믹한 쓰러스트가 Cl-C2 운동근육단위이나 다른 떨어진 관절들을 공동화시킨다는 것을 믿도록 허용한다. 카이로프랙터의 목표는 기능을 회복시키는 것이지 단지 관절을 찌르는 것은 아니다. 그 두개는 
확실히 직접적으로나 임상적으로 비례하는 것이 아니다. Grice(1780), Fligg(1985b) 그리고 Gitelman과 Fligg(1992)는 후두부-제1경추골 관절에 영향을 주는 모빌라이제이션과 메니풀레이션방법들을 설명했다. 이 방법들은 정통의 운동학적 이론과 응용된 해부학적 이론에 기초한다. 그들은 후두부에 작용하는 큰 자세를 취하는 신근의 중요성과 연결된 동작의 개념을 구체화한다. 이 근막구조(myofasclal structure)에 영향을 주는 지배적인 트랙션 구성이 있으며. 따라서 쓰러스트 중에 원하지 않는 비트는 압박(torsional stress)을 일으킬 수 있는 강제된 회선이 필요 없다 
 이것은 정신운동기술들을 학습할 때 매우 중요한 면이다. 레버는 짧지 않으면 안되는데 그것은 메니플레이션 과정의 효과를 돕는다 두 개의 중요한 해부학적 랜드마크(경계표시), 유양돌기와 후두부 가장자리(7ccipital riM)가 있다. 다음의 설명은 이 랜드마크와 연관된 기본적인 메니플레이션기술을 제공할 것이고 이미 장 앞에서 소개된 다른 정신운동기술들을 구체화할 것이다.
 (1) 카이로프랙터는 MP의 높이로 테이블에 직각인  구부린 자세로 한다. 환자의 머리는 카이로프랙터로부 터 연쪽으로 들어올려져 회선되며 오른쪽 전박  (forearm)의 굴근(flexor)표면에 의해 지지된다. 지지하  는 손의 손가락들은 턱을 찻종모양으로 하고 후두부의  굴곡을 만들어 낸다. (그림11-37) 회선은 편안하게 하고  강제적으로 하지 않는다. 헤드피스는 수평으로부터 0- 10도로 위치된다. 만약 어떤 통증의 표시가 있으면 수  행을 중단한다.
 ▲ 그림 11-37
  (2) hypothenar/pisiform(소지구/손목의 두상골)을 아 치모양으로 한 컨택한 손(오른손)은 상부의 유양돌기  의 아래쪽 측면을 따라 연결된다. (그림11-38) 양쪽 팔  은 이 지점에서 동작을 조절하기 위해서 몸에 아주 가  깝게 유지된다. 환자는 MP(유양돌기)에 어떠한 과잉의  장력이나 압력을 느껴서는 안 된다. 카이로프랙터는 매  우 낮게 구부리고 테이블에 대고 위에 기댄다. 
▲ 그림 11-38
 (3) 트랙션은 관절장력을 얻기 위해서 양쪽 컨택 지 점으로 동시에 움직임으로써 적용된다. 이 동작은 다리 를 통해 동시에 몸통을 움직임으로써 도움 받을 수 있 다. (그림 11-39) 한 번도 어떤 강제된 회선은 없다. 그 힘은 자연적 으로 축방향이다.
  (4) 다양한 연결이 진단조치에 의존하는 후두부-제?  경추 골에 적용될 수 있다는 것은 바로 이 기본적인 자세에서 부터이다. 예를 들어 지지하는 팔 위로 머리 를 측면으로 굽힘 으로써 트랙션 충격 쓰러스트가 단일 관절(single joint)-이 경우 상부에-에 직접 영향을 주도  록 적용될 수 있고 그것은 근막조직을 어떤 과잉이나 강제된 회선 없이 둘러싼다. (그림71-39) 강력한 쓰러스 트의 응용은 이 지점에서 피해야 한다.
 
 ▲ 그림 11-39
 
  □ Occipital Rim(OC)-후두부 가장자리 
 
 환자는 앙와위로 있고 카이로프랙터는 후두부의 전체 가장자리를 따라 머리쪽 트랙션 구성을 적용할 수 있다. 이것은 반사 트랙션 기술 혹은 다이내믹한 강력한 쓰러스트와 연결으로 수행될 수 있다. 이 단계에서 강력한 쓰러스트가 다른 필수적인 기술을 발전시킬 수 있도록 하기 위해 피해져야 하는 것이 추천된다. 이 기술의 목적은 그 부분이 과도한 기계적 압박을 당하게 하는 것 없이 뒤쪽의 근육조직을 신장하는 것이다. 후두부에 트렉션을 적용하는 것은 후두부 자체에 대한 기술이다.
 (1) 각 손의 가운데손가락의 손바닥 표면은 후두부의 가장자리를 움켜쥔다. 4번깨와 5번재 손가락은 후두 부를 지지하고 검지손가락은 경부 척추의 근육조직을  지지한다. 양손은 이 자세를 위해 척골이 이탈된다. 머 리 쪽으로 트랙션과 굴곡은 어깨에서 팔을 천천히 확장하는 것과 손의 손목에서 각각 척골이탈에 의해 함  께 적용된다. (그림 11-7)
  카이로프랙터는 뒤로 기댈 수 있고 그 돌기에서 더 많은 트랙션을 더 할 수 있다. 헤드피스는 약 0-17도 로 굽해진다. 후두부의 밑 부분에서 조직의 패인부분을 찾아라. 그림 11-40
 
  □ 결 론 
 
 이 장은 경부 척추의 장애를 치료하기 위해 효과적인 메니플레이션방법을 개발하는데 필요한 몇 가지 기본적인 정신운동기술을 제시했다. 중요한 조직의 어느 정도 보호를 확실하게 하는 것에 의해 어떤 과도한 회선 운동을 줄이는 많은 기술들을 숙지하는 것을 강조했다. 환자의 편안함. 안전 그리고 복지는 이 특별한 접근에서 탁월하다고 본다.
 목표는 조직화되고 상세화 된 형식으로 개인적인 운동과 기술을 제시하는 것이었다. 프리젠테이션은 전체 메니플레이션 과정의 단지 하나의 특정한 요소인 다이내믹한 쓰러스트를 피하기 위해 그리고 그것을 가짜 쓰러스트로 대체하기 위해 주의했다. 중간의 경부 부분이 여러 가지 안전이유와 환자의 편안함 때문에 선택되었다 일단 이 부분에서 기술이 숙지되면 상부와 하부 경부 부분에 대한 수정과 개작이 순서대로 이루어질 수 있다. 이 기술들은 임상 인턴과정 이전에 카이로프랙틱 교육의 상급과정(4)에서 소개 되어져야 한다. 이 단계에서 그 기술들이 완성되고 그들의 임상관계에 있어 더 좋은 이해로 발전할 것이다.
 
   부록 Ⅰ  중요 척추 표시점(랜드마크)의 확인
  
  □ 서   론 

 척추 표시점(랜드마크)을 정확히 표시하는 것은 근골격의 진단을 도울뿐만 아니라 메니플레이션 요법치료에 있어서도 중요하다. 요추의 촉진은 매우 미세하므로 해부학적인 구조를 확인시킬 수 있다.
 대부분 척추 구조와 이들의 수준을 정형화시키는것은 조심스럽게 행해지는 척추의 촉진에 의해서이다. 이것은 시간을 소모하고 모든 카이로프랙터의 도움을 받지 않는 일일 수도 있다. 그래서 견갑골과 둔부와 같이 척추의 뼈구조를 가지지 않는 뼈들은 중요한 척추 구조와 인접해 있는 표면 표시점(랜드마크)을 만드는데 유용하게 사용되어질 수 있다. 해부학적인 다양성이 일어난다고 할지라도, 요구되는 일반적인 법칙은 척수의 표시가 없는 척추구조의 관계 속에서 카이로프랙터는 척추구조에서 아주 중요한 초점을 맞출 것이다. 척수의 촉진은 그 정확도에 방해가 되지 않으면서 더 미세한 부분에 적용되어 질 것이며, 시간과 노력과. 희생을 감소시켜 줄 것이다.
 
  □ 표면의 해부학적인 표시점(랜드마크)
 견갑대로부터의 많은 표시 점들은 상체와 중간부근의 흥추에서 척추의 돌기들을 정형화하는데 도움을 준다. 만약 당신이 앙와위의 환자를 관찰하고 있다면, 환자들은 일반적으로 그들의 손을 쉬기 위하여 내려놓을 때 환자의 팔과 어깨는 올려놓는다. 따라서 당신은 환자의 팔을 환자들이 서 있거나 앉아 있을 때 하는 것처럼 측면으로 당겨 놓아야 한다. (그림1)
 위에서 보는바와 같이 어깨와 경부 부위의 접합부분을 일반적으로 척추돌기중의 71이라고 이름짓는다. 견갑골의 근원과도 같은 점을 73라고 한다.

 ▲ 그림 2
  견갑골의 아래쪽 부근에 있는 표시 점을 77과 78이라고 한다. 두 번째 늑골 위에 위치한 견갑골 상부의 표시 점은 유용하게 사용되어 질 수 있다. 일반적으로 견갑골은 2-7 또는 2-? 늑골 위에 위치하고 있다. 골반도 척수의 
 
  ▲ 그림 1
 
 다양한 각 척추간의 위치와 등급을 결정짓는 중요한 표시 점으로 사용되어진다. (그림1) PSIS 는 천장관절접합부분 뿐만 아니라. 척추의 요추천골부위까지 걸쳐져 있다. PSIS는 매우 두꺼운 피하층이며 'dimples of venus'(허리에 보조개처럼 움푹 파인 곳)위에 자리잡고 있다. PSIS뿐만 아니라 PlIS도 천장관절접합부의 세로방향으로 걸치면서 접합부 중간에 인접한 위치를 정하는데 유용하다 
 장골의 윗부분의 정확한 척수를 구분하는 데에는 다양성이 존재한다 L4로 구분되는 지점은 그러나 L4-45부위 또는 L5 척수부근일수도 있다. 척수의 아랫부분을 촉진하는 것은 표시점을 정확하게 하는데 도움을 줄 것이다.
장골부근에서부터 척추를 어림잡아 구분하는 방법은 그림2에서 볼 수 있다. 이 방법은 앙와위와 측와위 모두에서 사용되어질 수 있다. 손바닥을 열고 손가락을 충분히 펼쳐서 엄지손가락을 밖으로 돌린다 손가락을 아래쪽에서부터 윗부분쪽으로 돌린다. 엄지손가락은 중간선 쪽으로 향할 것이고, 특정한 척추 부근에 닿을 것이다. 그림2에 서는 그 특정한 부근이 L4가 된다.
 ▲ 그림 3
 그림3은 측와위 자세이다. 덧붙여 말하자면, 견갑골 아래부근과 장골 윗부분 사이는 712-71인접부근을 정형화시키는데 도움이 된다. 712와 Ll을 촉진하면 이 부근을 알아낼 수 있는데. 이는 두 척추의 형태가 뚜렷하게 다르기 때문이다.
 
  □ 몇 가지 중요한 척추 관계성 
  게다가 척추의 표시점에 표면이 없으면, 서로 다른 척추 구조의 위치 사이의 관계는 카이로프랙터들에게 유용하게 인식될 것이다. 흥추에서 교차하는 과정은 메니플레이션 요법이 행해질 때 짧은 레버역할을 하기때문에 중요한 구조이다. 따라서 이들의 해부학적인 관계를 나타내는 것은 매우 유용하다. 상체에서부터 흥추의 하체까지의 척추과정의 모양과 방향의 변화 때문에 척추의 교차하 
는 과정도 또한 변화한다. 흥추에서 세 번째로 위에 있는 부분은 교차하는 돌기에서 위의 척추돌기의 구분에 자리잡게 된다. 척수는 허리 아랫부분으로 연장되어 있기 때문에, 교차하는 돌기에 상응하는 곳은 위의 두 극상돌기사이 공간에 인접해서 자리잡게 된다.
 흥추에서 세 번째로 낮은 곳의 척수는 더 짧아지고 아래쪽으로 내려가게 될 때. 흥추의 윗부분과 유사하게. 그들의 상응되는 교차돌기는 위의 한가지 척추돌기 관계로 되돌아가게 된다. (그림1과4) 요추에서 어져스트를 위한 특정한 손의 컨택은 측면접합부 부근에서 만들어진다. 따라서 요추측 면접합부의 위치를 찾는데 유용하게 사용되어진다. 요추측면 접합부는 보통 인접한 척추의 극상돌기사이 공간과 인접한 극상돌기에서 측방으로 두 손가락까지 1과 1/2 사이 에 위치 한다. (그림5-6)
  상부요추접합부는 하부요추 각 척추간 특히 L5의 넓이가 증가하기 때문에 하부 요추보다 극상(척수)돌기과정과 가깝게 위치하고 있다.
  그림6에서 보여주듯이 L4-L5 의 오른쪽 후방 와위 위치이다. 측와위 자세는 카이로프랙틱에 의한 요추 조절에 있어서 널리 알려진 자세이다.  그림 4

 ▲ 그림 6
 척추의 구조에 대한 표시 점 지식은 메니플레이션 테크닉의 적응에서 매우 정확하고 효과적인 방법을 필요로 하는 카이로프랙터에게 많은 도움을 줄 것이다.
 
 ▲ 그림 5

 □ 정신적인 동작 
 1. 각각의 분할할 수 없는 일을 수행하는 동안 집중해야 한다.
 2. 모든 움직임과 기술들을 마음속에 떠올리고 머리 속에서 되풀이해야 한다.
 3. 언제나 균형(balance)과 조절 통제(control)를 생각해야 한다.
 4. 좌절감과 자신감의 부족은 정신운동의 기술을 배울 때 일반적으로 직면하는 학생들의 걱정, 염려이다. 이러한 느낌들은 전문적인 강사진에 의해 이해와 적당한 피드백과 조직적인 어시스턴스로 각 척추간으로 극복된다. 
 5. 유능한 메니플레이션 기술과 절차를 수행하는 것을 배우는 것은 전념과 전문적인 헌신이 필요하다는 사실을 받아드려야 한다. 이것은 몇 년간의 기간에 걸친 많은 시간의 연습과 동일시된다.
 
  □ 컨택하는 동작 
 1. 부드럽지 만 안정된 (견실한) 손의 컨택은 필수이다.
 2. 카이로프랙터의 손과 환자사이에서의 영역에서는 절대 힘이 들거나 괴로워해서는 안된다.
 3. 가능한 한 처치하는 전 시간동안 적은 에너지를 가지고 적은 힘과 시간소비로써 적용하도록 해야 한다.
 4. 환자를 확실히 편하게 하고 과도한 사용으로 인한 상처를 피하기 위해 손으로 하는 과정을 실행하는 동안 손과 팔 그리고 어깨 지역에 지나친 장력이 생기는 것을 피해야 한다.
 5. 상대방 학생과 환자의 미숙력된 기술이나 거친 처리법을 피하고 존중과 배려하는 태도를 장려해야 한다.
 6. 모든 수준이 기술단련에서 숙련에 도달하기 위해서는 손의 컨트롤과 손의 덱스테러티와 유연성을 중요시 해야 한다.
 7. 손 기술들은 전문적 직업의 수단이며 적절히 단련되고 돌보아져야 한다.
   
  □ 자세 기술 
 1. 각각 단계적으로 진행되는 동안 환자와 카이로프랙터 둘다의 움직임은 언제나 천천히, 신중하게. 질서 있게 그리고 최소한도로 컨트롤되어야 한다.
 2. 카이로프랙터의 마음가짐의 통제와 무게의 분산은 기본적으로 고려되어야 한다.
 3. 스키 타는 자세로 45"만큼 중심을 이동하는 것은 없어서는 안되고 미리 필요한 것은 정신운동기술이다.
 5. 환자의 움직임을 지나치게 과하게 하지 말 것.모든 움직임은 아주 작은 범위 내에서 있다.
 6. 환자의 준비하고 편안하게 하는 것은 통제와 효과를 위해 몹시 중요하게 고려할 점이다.
 7. 언제나 환자와 테이블에 45"또는 90"에서 일을 해야 한다.
 8. 무게의 지탱을 더하기 위해서는 카이로프랙틱요법 테이블과 환자에 기대고 가까이에서 야 한다.
 9. 어떤 과도한 위치상의 비틀기와 긴장은 피해야 한다.
 10. 환자는 관절의 예비하중과 쓰러스트처림 보이는 가짜의 쓰러스트(mock th·usa)를 적용하고 있는 동안이나 막 시작하기 전에 컨택지점이나 긴 레버를 통한 어떤 장력이나 압력을 거의 느껴서는 안 된다.
 11. 환자의 신뢰와 승낙은 사려 깊은 핸들링을 통해 확증된다.
 12. 긴 레버는 각 척추간 특이성을 조절하거나 격리하기 위한 작용을 한다.
 
   □ 쓰러스트 기술 
  1. 각 단계의 메니플레이션 절차들은 쓰러스트 기술을 포함하여 모두다 각기 특별히 중요하고 덜 중요한 부분이 없고 각 기술 하나하나가 중요하다.
  2. 다이내믹한 쓰러스트는 마지막으로 적용되는 기술이다.
  3.쓰러스트만을 생각하고 있지마라. 그것은 중요한 기술이지만 단지 연이어지는 다른 행 동들과 기술 중에 하나이다.
  4. 쓰러스트를 숙달하고 연습하는 동안 명확, 간단, 기운차게 그리고 격정적이며 전격적, 추진적으로 생각해야 한다.
  5. 조직장력감각과 처치할 지점, 관절의 예비하중을 이해하고 감지하는 것은 클리닉컬 세팅에서 다이내믹한 쓰러스트를 적용하기 위한 시도 이전에 더 필수적이라 할 수 있다.
  6 너무 서둘러서 쓰러스트의 적용단계를 건너뛰지 말아야 한다. 모든 단계에 있어서 연속적이며 그에 대한 목적이 있음을 명심해야 한다.
  
  □ 일반적인 고려사항 
 1. 실질적인 목표를 설정하여 목적을 가지고 연습해야 한다.
 2. 나쁜 버릇들이 발생된다. 하지만 처방된 순서를 재검토하여 잘못을 식별하고 바로잡는 것을 도와야 한다.
 3. 실습과정 기간동안 종합적인 기술을 넓히고 권태감을 피하기 위해 언제나 다양한 다른 기술을 실행하고 관계지어야 한다.
 4. 인내력. 유연성, 그리고 종합적인 체력을 포함한 좋은 육체적인 건강은 메니플레이션 기술을 학습하는데 있어서 강화하고 보충해 주는데 도움을 줄 것이다.
 5. 신경근육의 발달을 최대화하기 위하여 다양한 다른 육체적 활동을 해야한다.
 6. 당신의 결점을 인정하고 필요한 연습을 충당하고 복습해야 한다.
 7. 연습파트너와의 구성적인 피드백은 활발히 장려되어야 한다.
 8. 정확성과 다양함을 유지하기 위해 이미 배운 기술들을 정기적으로 복습해야 한다 
 9. 아직 논쟁의 여부가 있지만 특이성과 관절의 분리는 학습과 촉진성 정신운동을 통해 얻어질 수 있다.
 10. 환자의 요구는 언제나 가장 중요하다.

 * 266.PCX *
   1. 수관절 교정법 
  (1) 잡는법 
 손목의 염좌: 손을 집고 넘어짐으로서 활액막에 염증을 일으키고 관절강에 삼출액이 고임으로서 부수적인 손목관절의 염좌를 일으킬 수 있다.
수관절의 상해는 럭비. 스케이팅등과 같이 딱딱한 바닥에 자주 넘어지는 운동을 할 때 상해를 입기 쉬우며 반복적인 운동 테니스 배드민턴과 같은 운동으로 건 주위에 반복적인 상해를 입을 수 있다. 또한 손목관절을 과격한 부하로 운동을 한다든지 육체적으로 무리하게 일을 하는 사람한 자에게 상해가온다 
  (2) 시술자판 전술자의 자세 
① 시술자는 항상 피술자보다 높게 있어야 각도를 잡을 수 있다.
② 염좌 및 탈구의 부위를 잡아 양손 엄지 검지로 두상골 월상골 유두골 소능형골 대능형골 유구골을 잡고 교정한다 부상시 24시간 이전에는 냉찜질을 하여야 한다. 36시간이후가 되면 혈액순환 촉진을 위해 온찜질을 해주어야 한다.

  2. 주관절 교정법 
 (1) 잡는법 
 팔꿈치는 요골과 척골로 이루어져 있으며 상안골의 끝 부분과 연접되어 팔꿈치를 이룬다. 주관절은 굴곡과 신전만이 가능하며 횡축을 중심으로 움직 임 이 가능하다. 시술자는 피술자의 왼손을 교정시에 우측손은 요골 척골을 잡고 좌측손은 전완근을 시술자 몸쪽으로 당기면서 잡는다.
 
 (2) 교정법 
 주관절을 기점으로 팔을 돌려 전완을 몸쪽으로 당기고 당긴 전완을 상완부로 향해 구부린다.
 
   3. 견관절 교정법 
 (1)부상자의 위치 
 똑바로 앉도록 한다 
 (2)시술자늰 위치 
 부상자의 좌측에 무릎을 꿇는 자세를 취한다.
 (3) 잡는 법 
 좌측 손으로 부상자의 좌측 손목을 잡고, 좌측 겨드랑이 밑에 끼워 밀착시킨다.
 (4) 교정법 
 부상자의 좌측 손을 아래로 잡아 당겨 팔을 우측 앞으로 올리는동시에. 겨드랑이 밑에 끼워 있는 우측 손으로 어깨를 위로 잡아 당겨 올린다.
 업지는 우측손을, 검지는 오훼돌기를 잡고 좌측손은 손목을 잡고 코를 중심으로 주관절을 편 상테로 웠로 올려 쳐준다.
 
4. 족관절 교정법 
   (1) 잡는법 
 족관절 진단 : 제일먼저 상해부위가 골절뵉었나 여부를 살피는 것이 중요하다. 한두시간이 경과하면 부종으로 인하여 이러한 잇점을 상실되고 검사는 더욱 어려워진다.  
 갑자기  무엇인가 끊어지거나 찢어지는 듯한 감각이나 무기력감이 있을 때에는  골절이나 인대파열이 의심되므로 반드시 병원에서 진단이 괼요하다. 손상부위는 발견시에는 우선 얼음 찜질을 하고 손상부위를 높게 올려준다.  그후 24∼36시간 퐁안 붕대를 감은채 손상부위를 재검사한다.
   (2) 교정법 
· 좌측발목시 다리를 들고 서서 안정된 자세를 잡는다. 오른손으로 발목을 잡아주고 엄지손가락으로 입방골을 잡아 준다 다음 왼손으로 오른손 엄지손가락을 감싸며 발을 잡아준다. 이어서 오른손으로 발목을 가볍게 당기며 왼손으로는 안쪽으로 빠르게 눌러준다. 이 동작이 끝난 후 발목을 뒤로 밀어준다. 우측발목시 손동작을 반대로 잡아서 실시한다 
  5. 슬관절 교정법 
무릎의 상단 변위시 피술자를 바로 뉘이고 무릎을 120도 정도 위쪽으로 구부려 당겨준 후슬관절을 받쳐주었던 손을 위로 당기며 다른 한 손으로 가볍게 발목을 눌러준다.
 ·무릎의 내측 변위시 : 무릎을 외측쪽으로 최대 당겨주며 나머지는 위와 같다.
   무릎의 외측 변위시 무릎을 내측쪽으로 최대 당겨주며 나머지는 위와 같다.
 ·무릎의 전체 변위시 무릎을 정 중앙으로 최대 당겨주며 나머지는 위와 같다 
 ·무릎의 아래 변위시 : 무릎을 밑으로 최대 당겨주며 나머지는 위와 같다.

 6. 고관절 교정법 
 (1) 잡는법 
고관절 운동으로 교정할 수 있는데 피술자를 바로 위이고 무릎을 밖에서 안쪽으로 굴곡시키며 발을 차주는 운동을 하중 산으로 세번씩 반복한다. 고관절 운동시 발목을 밀면서 차도록 한다. 우측고 관절 교정시 좌측손은 경골과 비골을 잡고 우측손은 경골비골을 잡아 시술자 몸쪽으로 최대로 당긴 상태에서 당겼다가 정상
각도로 밀어준다.
 
(2) 교정법 
고관절 교정은 경골 비골을 잡고 한 손은 중족골을 잡아 최대한 견인한 다음 고관절이 신전 되게 한다음 고관절에 힘이 가게 하여 밀어준다.